38. Диастема. Трема. Разновидности. Этиология, клиника, диагностика и лечение в зависимости от периода формирования прикуса.

Тремы и диастемы между зубами. Эти аномалии можно отнести и к группе отдельных зубов, и одновременно к нарушениям зубного ряда. Наличие промежутков между зубами (кроме центральных резцов) называется тремами причинами трем служат несоответствие между величиной зубов и размером челюсти, отсутствие или неправильное положение отдельных зубов (протрузия, повороты). Ели тремы между зубами имеются при правильном соотношении зубных рядов, лечение обычно не проводят или прибегают к протезированию; если тремы наблюдаются при прогнатии, прогении, открытом прикусе, лечение основной аномалии вызывает их устранение.

Диастемой называют промежуток (величиной от 1 до 6 мм) между центральными резцами, наблюдающийся чаще на в/ч. Диастема нарушает внешний вид, а иногда и речь больного. Часто диастема сопровождается сильно развитой уздечкой верхней губы, прикрепляющейся к гребню альвеолярного отростка, где она соединяется с резцовым сосочком. Корни верхних центральных резцов бывают покрыты достаточной толщины костью или четко очерчерчиваются (как бы отделены друг от друга), при этом между ними образуется бороздка, в которую вплетается уздечка верхней губы. На р-грамме области центральных резцов обычно выявляется широкий плотный небный шов. Иногда в переднем участке небный шов расщеплен и туда проникают волокна соединительной ткани уздечки верхней губы. Это истинная диастема. Она чаще всего наблюдается в интактном зубном ряду, имеет генетическую обусловленность.

Лечение истинной диастемы и закрепление результатов его связано со значительными трудностями, так как пространство между центральными резцами заполнено не только костной, но и соединительной тканью сильно развитой уз­дечки верхней губы. При перемещении зубов соединитель­ная ткань сдавливается, но не перестраивается, и после сня­тия аппаратуры зубы возвращаются на прежнее место. Сближение зубов приводит также к сдавливанию слизистой оболочки десны, которая после лечения расправляется и вызывает рецидив аномалии. Чтобы обеспечить успех ле­чения, необходимо предварительно переместить уздечку верхней губы путем пластической операции, иссечь соеди­нительную ткань небного шва, нарушить плотность кост­ной ткани между резцами (провести кортикотомию). После сближения зубов иногда полезно иссечь избыток слизистой оболочки и увеличенный резцовый сосочек.

Под ложной диастемой понимают промежуток между центральными резцами, образовавшийся вследствие частичной адентии (чаще всего боковых резцов), аномалии формы и величины зубов, ретенции зубов и их расположения между корнями центральных резцов.

Ф.Я. Хорошилкина (1972) предложила классификацию диастем

Первый вид диастемы — латеральное отклонение коро­ток центральных резцов при правильном расположении верхушек их корней. Причина — сверхкомплектные зубы. Второй вид диастемы — корпусное латеральное смещение резцов, то есть коронок и корней. Причина — адентия одного или двух боковых резцов, уплотнение костной ткани по срединному шву, низкое прикрепление уздечки верхней губы, наличие сверхкомплектных зубов. Третий вид диасте­мы — мезиальный наклон коронок центральных резцов и латеральное отклонение их корней. Встречается при нали­чии нескольких сверхкомплектных зубов между централь­ными резцами или одного сверхкомплектного зуба, распо­ложенного поперечно, а также при наличии одонтомы или множественной адентии.

Начинать лечение диастемы целесообразно после рент­генологического обследования области расположения цен­тральных резцов и альвеолярного отростка, затем уточняют место нахождения корней центральных и расположение корней боковых резцов, толщину межлуночковой перего­родки, определяют причину возникновения диастемы и др. Диастемы лечат ортодонтическим и комбинированным (хи­рургически-ортодонтическим, ортодонтически-протетиче-ским) методами. Для устранения диастем применяют съем­ные (пластинки с пружинами, вестибулярными дугами, ры­чагами) или несъемные (аппарат Энгля, коронки с рычага­ми, крючками, пружинами, резиновая тяга) ортодонтичес-кие аппараты. Для лечения диастемы третьего вида рекомендуется при­менять ортодонтическую дугу и кольца на центральные рез­цы с вертикальными штангами и разносторонней тягой. У места прилегания дуги к штанге на последней делают глу­бокую прорезь с тем, чтобы дуга плотнее прилегала к зубам и менее травмировала слизистую оболочку верхней губы.

Для лечения этой формы диастемы можно применить и аппарат Бега. Этим аппаратом можно не толь­ко сблизить центральные резцы, но и устранить их непра­вильный наклон, так как в нем удачно сочетаются возмож­ность свободного наклона зубов во всех направлениях и пе­ремещение их корпусно. Аппарат представляет собой зам­ковое приспособление, в котором тонкая ортодонтическая дуга диаметром 0,41 мм укрепляется в непосредственном контакте с зубами и свободно наклоняет их коронки. Для изменения расположения корней применяют вспомо­гательную тонкую дугу диаметром 0,36 мм.

Образовавшиеся после сближения центральных резцов промежутки заполняют съемными или несъемными проте­зами. При истинной диастеме после хирургического вмеша­тельства и перемещения центральных и боковых резцов к срединной линии последние нередко покрывают пласт­массовыми или фарфоровыми коронками. Это позволяет избежать рецидива, улучшить внешний вид и речь больного. На нижней челюсти диастему чаще всего закрывают не­съемным протезом.

Вследствие большого разнообразия аномалий отдельных зубов и их сочетаний рекомендуемые ортодонтические ап­параты должны быть подобраны, а при необходимости и модифицированы соответственно клинической картине и возрасту больного. При устранении аномалии отдельных зубов нередко ортодонтические мероприятия сочетают с хи­рургическими и протетическими. У больных более старше­го возраста, которые не желают подвергаться длительному лечению, а имеющиеся у них нарушения травмируют их психику или нарушают речь, аномалии отдельных зубов ус­траняют только протезированием.

Целесообразно выявлять и устранять аномалии отдель­ных зубов в детском возрасте, чтобы способствовать более правильному прорезыванию других зубов и тем самым фор­мированию зубных дуг.