
- •Лекция № ____ от ____ 2008 г. Гемостаз
- •1. Понятия «гемостаз», «система регуляции агрегатного состояния крови»
- •Понятие «система регуляции агрегатного состояния крови (раск)»
- •Гемостатический потенциал
- •2. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
- •Клинические проявления дефицита факторов сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
- •3. Методы исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
- •Ломкость (резистентность) капилляров Проба Румпель-Лееде-Кончаловского
- •Время кровотечения
- •Метод Дьюка
- •Метод Айви
- •Подсчет числа тромбоцитов
- •Подсчет в камере Горяева
- •Метод подсчета тромбоцитов в окрашенных мазках крови
- •Автоматический метод подсчета тромбоцитов
- •Ретракция сгустка крови
- •Определение ретенции (адгезивности) тромбоцитов
- •Исследование агрегации тромбоцитов
- •4. Коагуляционный гемостаз: теория а.А.Шмидта–п.Моравица
- •Теория Шмидта–Моравица
- •5. Плазменные факторы свертывания крови
- •Общая характеристика плазменных факторов крови.
- •Образование тромбина (фаза II)
- •Образование фибринового тромба (фаза III)
- •Посткоагуляционная фаза
- •Феномен паракоагуляции
- •8. Методы исследования гемокоагуляции
- •Время свертывания крови Метод Моравица
- •Определение времени свертывания крови (унифицированный двупробирочный метод Ли —Уайта).
- •Определение времени рекальцификации плазмы (унифицированный метод).
- •Определение толерантности плазмы к гепарину (унифицированный метод Горстмена).
- •Определение протромбинового времени (унифицированный метод Квика).
- •Тромбоэластограмма.
- •Определение времени свертывания цельной нестабилизированной крови
- •Тромбоэластография
- •9. Противосвертывающая система крови
- •Первичные антикоагулянты
- •Вторичные антикоагулянты
- •10. Фибринолиз
- •Плазминовый вариант фибринолиза:
- •Неплазминовый вариант фибринолиза
- •11. Нейрогуморальная регуляция агрегатного состояния крови
Тромбоэластография
Широкое распространение в клинической практике получил метод тромбоэластографии, который позволяет регистрировать свертывание крови и изменения упругости сгустка крови во времени (ретракцию и лизис).
Основной частью любого типа тромбоэластографа (гемокоагулографа) является кювета, в которую вносят исследуемую кровь (рис. 1.99). В кювету погружают стержень с диском или пластиной на конце, которая не касается ее стенок. Стержень связан с регистрирующим устройством тромбоэластографа. Специальное устройство придает кювете колебательно-вращательные движения, которые могут передаваться на стержень (и регистрирующее устройство), только когда в кювете, заполненной кровью, начнется образование нитей фибрина. По мере образования и уплотнения сгустка амплитуда колебаний стержня увеличивается и достигает максимума (рис. 1.100, а).
Рис. 1.99. Устройство тромбоэластографа (схема). Объяснение в тексте
Предложено множество количественных показателей тромбоэластограммы, три из которых заслуживают внимания:
1. Время реакции (R) — время от начала исследования до начала свертывания крови (первых отклонений тромбоэластограммы от прямой линии).
2. Время коагуляции (К) — время от начала движений стержня прибора до момента, когда амплитуда тромбоэластограммы составит 20 мм.
3. Максимальная амплитуда (МА) тромбоэластограммы.
Считается, что время R характеризует в основном первую фазу коагуляции, а время К — интенсивность образования фибрина. Нормальные величины приведенных трех показателей тромбоэластограммы обычно устанавливают эмпирически для каждого прибора. В среднем у здоровых людей время реакции (R) составляет 4-10 мин, время коагуляции (К) — 5-7 мин, а максимальная амплитуда (МА) — 45-65 мин.
Для гиперкоагуляции крови характерно укорочение R, К и увеличение МА (рис. 1.100, б), а для гипокоагуляции — удлинение R и К и уменьшение МА (рис. 1.100, в). |
Рис. 1.100. Тромбоэластограмма в норме (а), при гиперкоагуляции (б) и гипокоагуляции (в). Схема
9. Противосвертывающая система крови
Антикоагулянты (блокируют разные фазы свертывания крови).
Первичные антикоагулянты
Первичные антикоагулянты имеются в крови до начала свертывания:
• антитромбин III
• гепарин
• 1-антитрипсин
• протеин С
• тромбомодулин
• антитромбопластины
• антитромбин III (в основном образуется в эндотелии и в печени) — плазменный кофактор гепарина. При отсутствии гепарина его активность уменьшается в 700 раз. В активной форме составляет 90 % всей антитромбиновой и 70 % антикоагулянтной активности крови. Ингибирует тромбин (фактор Па), а также факторы Ха, IXa, XIa (специфическим ингибитором тромбина является пептид гирудин, образуемый пиявками);
• гепарин (сульфатированные полисахариды, образуются тучными клетками особенно печени и легких) образует комплекс с антитромбином III, превращая его в активный антикоагулянт. В малых концентрациях ингибирует образование протромбиназы (фазу I), в высоких концентрациях тормозит все три фазы коагуляции, активирует фибринолиз. Комплекс «гепарин + антитромбин III» может фиксироваться на мембране эндотелиальных клеток, обеспечивая тромборезистентность сосудистой стенки;
• 1-антитрипсин ингибирует тромбин (Па), факторы ХПа, IXa, XIa;
• протеин С (сериновая протеаза, образуется в печени с участием витамина К) инактивирует факторы Va, VIII, ускоряет фибринолиз. Сам активируется тромбином, протеином S, тромбомодулином;
• тромбомодулин (образуется в эндотелии) блокирует рецепторы для тромбина на эндотелиоцитах, активирует протеин С;
• антитромбопластины ингибируют факторы III и VIIa.