4. Ферментопатии эритроцитов.

Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах. В основе данной группы гемолитических анемий лежит генетически обусловленный дефицит ряда ферментов в эритроцитах. Наибольшее клиническое значение имеет дефицит ферментов гликолиза (пируваткиназа, гексокиназа и др.), ферментов пептозо-фосфатного цикла (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа), ферментов в системе глютатиона (глютатионсинтетаза, глютатионредуктаза), ферментов в системе метаболизма нуклеотидов (АТФаза, аденилаткиназа). В результате дефицита ферментов нарушается выработка АТФ в эритроцитах, изменяется их ионный состав, снижается способность противостоять воздействию окислителей (например, медикаментов), укорачивается продолжительность жизни эритроцитов. Дефицит ферментов гликолиза наряду с бессимптомным течением может проявляться гемолитической анемией в виде постоянного снижения гемоглобина или гемолитических кризов (часто на фоне перенесенной инфекции или беременности). В большинстве случаев наблюдается увеличение селезенки, а у некоторых больных — и печени. Анемия нормохромная, обычно нетяжелая, но возможно снижение гемоглобина до 50— 60 г/л. Встречаются микросфероциты, макроциты, ми-шеневидные эритроциты. Количество ретикулоцитов повышено (при кризах значительно). Содержание лейкоцитов и тромбоцитов в пределах нормы. У некоторых больных содержание гемоглобина не изменено, а отмечается лишь небольшая иктеричность склер, повышение уровня непрямого билирубина. Осмотическая резистентность эритроцитов может быть различной. Дефицит ферментов гликолиза наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ) является наиболее распространенной наследственной формой ферментной аномалии эритроцитов, которая может клинически манифестироваться остро возникающими внутрисосудистыми гемолитическими кризами, связанными с приемом медикаментов. Наследование данного ферментного дефицита сцеплено с Х-хромосо-мой, в связи с чем болеют только мужчины. Дефицит Г6ФДГ широко распространен в странах Средиземноморского побережья (Италия, Греция), в Африке, Латинской Америке, Азербайджане, среди некоторых народностей Дагестана, армян и мусульман, проживающих в Иране и Ираке. К медикаментам, провоцирующим гемолитический криз, относятся противомалярийные препараты (хинин, примахин и др.), производные нитрофурана, изо-никотиновой кислоты (изониазид, фтивазид), ПАСК, сульфаниламиды. Некоторые препараты вызывают гемолиз лишь в больших дозах и не оказывают влияния при приеме малых доз (ацетилсалициловая кислота, амидопирин, левомицетин, противодиабетические сульфаниламидные средства). На 2—3-й день приема лекарств возникает желтушность склер, моча меняет цвет (темнеет). При продолжающемся приеме препарата повышается температура, появляются головная боль, одышка, сердцебиение, снижение АД, рвота. Селезенка часто увеличена. Содержание гемоглобина снижается, иногда значительно (до 20—30 г/л), повышается количество ретикулоцитов. На высоте гемолиза наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево. В эритроцитах, инкубированных с ацетилфенилгидразином, или при специальной окраске выявляются крупные включения (тельца Гейнца). Такие эритроциты могут обнаруживаться и при других ферментодефицитных гемолитических анемиях. В крови определяется повышение содержания непрямого билирубина и свободного гемоглобина. В моче обнаруживается белок (гемоглобину-рия) при нормальном осадке. Может определяться положительная бензидиновая проба с мочой, а при специальной окраске мочи обнаруживаются кристаллы ге-мосидерина. На фоне массивного распада эритроцитов может развиваться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с нарушениями микроциркуляции в органах и тканях, возникновением острой почечной недостаточности. В некоторых случаях гемолитический криз может начаться после употребления в пищу конских бобов (фавизм), черники, голубики, на фоне вирусных и других инфекций. Значительно реже при дефиците Г6ФДГ имеет место постоянный гемолиз, усиливающийся после приема лекарственных препаратов или при инфекции. Дефицит пируваткиназы проявляется клиническими признаками внутриклеточного гемолиза. В одних случаях гемолитические кризы наблюдаются с рождения, в других клинико-лабораторные признаки гемолиза возникают позже (после 20 лет). У многих пациентов увеличена селезенка, реже — печень. Анемия нормохромная, умеренная. В период кризов снижение гемоглобина и эритроцитов более значительное. В крови обнаруживается ретикулоцитоз, иногда — мишеневид-ные эритроциты, клетки с фестончатыми краями, базофильная пунктация эритроцитов. Содержание свободного гемоглобина в плазме нормальное, гемосиде-рин в моче не обнаруживается. Осмотическая резистентность эритроцитов не изменена.

Диагноз ферментодефицитных гемолитических анемий следует заподозрить при наличии гемолиза (постоянного или в виде гемолитических кризов), связи гемолиза с приемом лекарств, признаках внутрисосуди-стого гемолиза, отсутствии в мазках крови большого количества микросфероцитов, овалоцитов. Диагноз подтверждается обнаружением дефицита соответствующего фермента. Существуют как экспресс-методы (выявление дефицита Г6ФДГ, пируваткиназы), так и более трудоемкие и дорогостоящие количественные методы.

Дифференциальный диагноз обычно проводится с хроническим гепатитом, доброкачественной гиперби-лирубинемией, аутоиммунными гемолитическими анемиями.

Лечение требуется лишь при выраженных клинических проявлениях анемии и других нарушениях (тромботические осложнения, почечная недостаточность). При тяжелых гемолитических кризах с резким падением уровня гемоглобина показаны трансфузии эритроцитов. При внутрисосудистом гемолизе у больных с дефицитом Г6ФДГ назначают инфузии изотонического раствора или 4—5% раствора гидрокарбоната натрия (500—800 мл), лазикс внутривенно, плазмаферез с трансфузиями свежезамороженной плазмы, гепарин под кожу живота. При развитии и нарастании признаков острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. В некоторых случаях при ферментодефицитных гемолитических анемиях может быть эффективна спленэктомия. Могут быть полезны анти-оксиданты, в частности препараты витамина Е, а также рибофлавин и флавинат (препараты витамина В2). Профилактика гемолитических кризов при дефиците Г6ФДГ сводится к тщательному сбору анамнеза больных и осторожности при назначении лекарственных препаратов, особенно гетерозиготным носителям данного дефекта.