Вещей отставшего пассажира

«___»________________200__г.

Поезд № ___________Сообщение ______________________________________________________

Пункт и дорога формирования ________________________________________________________

Мы, нижеподписавшиеся _____________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества, должности)

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

составили настоящий акт в том, что в вагоне №____________поезда №______________________

остались вещи отставшего от поезда пассажира по ст. ____________________________________

(предположительно)

Билет отставшего пассажира №_____________серии №_____________был оформлен от станции отправления ________________________________________________________________________

до станции назначения _______________________________________________________________

Перечень и подробное описание вещей _________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Вещи сданы на станции_______________________________по квитанции № _________________

Копия акта вручена пассажиру ________________________________________________________

Подписи: Начальник поезда ________________________________

Проводник вагона ________________________________

Пассажиры-свидетели и их адреса __________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________