Задача № 5 Деловая игра.

“Расследование и учёт несчастных случаев на производстве”

УТВЕРЖДАЮ Форма Н-1

__________________________ Один экземпляр направляется

(подпись, ФИО работодателя) пострадавшему или его дове-

«___»_____________________ ренному лицу

(дата)

Печать предприятия

АКТ №_____

О несчастном случае на производстве

Коды

1. Д

   ата и время несчастного случая (число, месяц, год и время

проишествия несчастного случая)______________________

Количество полных часов от начала работы _____________

2. О

   рганизация, где произошёл несчастный случай (наимено-

вание и адрес, отрасль)_______________________________

Наименование цеха, участка___________________________

3. Комиссия, проводившая расследование ( Ф.И.О., должности

и место работы членов комиссии)______________________

4. Организация, направившая работника (наименование и

адрес)______________________________________________

5. Сведения о пострадавшем: Ф.И.О.______________________

Пол: мужской, женский___________ возраст_____________

Профессия (должность)_______________________________

С

таж работы, при выполнении которой произошёл

несчастный случай (число полных лет и месяцев)_________

6. Проведение инструктажей и обучения по охране труда:

Вводный инструктаж (число, месяц, год)________________

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный,

целевой) по профессии или виду работы, при выполнении

которого произошёл несчастный случай (число, месяц, год)

___________________________________________________

Обучение по профессии или виду работы, при выполнении

которого произошёл несчастный случай (число, месяц, год)

___________________________________________________

Дата проверки знаний по профессии или виду работы,

при выполнении которого произошёл несчастный случай

(число, месяц, год)___________________________________

7. Описание обстоятельств несчастного случая_____________

___________________________________________________

___________________________________________________

_

__________________________________________________

Вид проишествия____________________________________

П

ричины несчастного случая__________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме

(

наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие

изготовитель)_______________________________________

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или

н

аркотического опьянения (да, нет, указать степень

опьянения)_________________________________________

Медицинское заключение о диагнозе повреждения

здоровья___________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных норматив-

ных требований по охране труда (Ф.И.О., лиц с указанием

нарушенных ими требований)_________________________

___________________________________________________

О

рганизация, работниками которой являются данные

лица (наименование и адрес)__________________________

___________________________________________________

9. Очевидцы несчастного случая (Ф.И.О., их постоянное

местожительство, домашний телефон)__________________

___________________________________________________

10.Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного

случая_____________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

Председатель комиссии

11