2

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

УУПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ПО САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПЕРВЫЙ ПРОЕКТ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

с тест-контролем и ситуационными задачами

Тема: «ГИГИЕНА ВОДЫ И ПИТЬЕВОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ. ОЦЕНКА МЕТОДОВ ОБРАБОТКИ ВОДЫ И ОЧИСТНЫХ СООРУЖЕНИЙ ИЗ ПОДЗЕМНЫХ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ИСТОЧНИКОВ»

Для студентов медико-профилактического факультета и санитарных врачей

Д.м.н. Цунина Н.М.

САМАРА, 2010

Тема занятия: «Гигиена воды и питьевого водоснабжения. Оценка питьевой воды и источников водоснабжения»

Актуальность темы.

Физиологическая роль воды.

Вода (оксид водорода) – простейшее из природных соединений, состоящее из двух атомов водорода и одного атома кислорода. Возможно 42 сочетания этих атомов, 9 из которых – устойчивы. Поэтому можно сказать, что природная вода состоит из смеси молекул нескольких видов с разными свойствами. Кислород молекулы воды имеет две пары электронов, не участвующих в образовании ковалентных связей и способен образовывать так называемые водородные связи с соседними молекулами.

Вода - слабый электролит, диссоциирующий на ионы H+ и ОН-, которым присущи свойства катализаторов, ускоряющих течение разнообразных реакций в организме. Практически во всех процессах, протекающих в организме – физиологических, химических, физических и коллоидных (ассимиляция, диссимиляция, осмос, диффузия, резорбция), вода принимает непосредственное или опосредованное участие, она является универсальным растворителем.

Вода служит основной составной частью крови, секретов и экскретов организма. Одновременно вода участвует в выведении шлаков, токсичных веществ с потом, мочой, слюной.Выделяясь через почки, легкие, кишечник, кожу, вода отдает тепло тела в окурающую среду – т.е. выполняет терморегуляционную функцию.

Тело взрослого человека на 65% состоит из воды. Организм даже в условиях голодания, неутоляемой жаж­ды и при отсутствии физической нагрузки теряет некото­рое количество воды, которая образуется в результате непрерывно протекающих окислительных процессов.

При потере 10% воды отмечается резкое беспокойство, слабость, тремор конечностей. В эксперименте не животных установлено, что потеря 20-25% воды приводит к гибели организма. Все это объясняется тем, что процессы пищеварения, синтез живого вещества в организме и все обменные реакции происходят только в водной среде.

Без пищи человек может прожить 50 и более дней, без воды – всего лишь несколько дней. При обезвоживании организма усиливается процесс распада тканевого белка, изменяются физико-химические константы крови и водно-солевой обмен, в ЦНС развиваются процессы торможения, нарушается деятельность эндокринной и сердечно-сосудистой систем, ухудшается самочувствие, снижается работоспособность и др.

Возникновение жажды связано с водно-электролитным балансом в организме и обусловлено нарушением осмотического давления.

ВЛИЯНИЕ НА ЗДОРОВЬЕ ЛЮДЕЙ

КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ – холера, брюшной тиф, паратифы А и Б, дизентерия, энтериты и энтероколиты.	ЭНДЕМИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ:
ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ – инфекционный гепатит А - болезнь Боткина (hepatitis A), инфекционный (эпидемический) гепатит В, энтеровирусные болезни (enteroviruses), аденовирусные болезни (adenoviruses)	- природно обусловленные болезни - зоб (недостаток йода), флюороз (избыток фтора), кариес зубов – (дефицит фтора), эндемический молибденоз – (избыток молибдена), гиперселеноз (избыток селена), гемосидероз (избыток железа), метгемоглибинемия (избыток нитратов), болезнь Кашина-Бека (уровская болезнь) – (избыток стронция на фоне недостатка кальция, возможна роль афлатоксинов), болезнь Прасада (гипоцинкоз) – (дефицит цинка), болезнь Кишана (дефицит селена);
ЗООНОЗНЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ – бруцеллез, сибирская язва, туберкулез	- антропогенные болезни - болезнь Минамата (поражения, связанные с попаданием в организм метилртути), техногенные остеопатии, в т.ч. флюороз (избыток техногенного фтора), молибденовая подагра (избыток в окружающей среде техногенного молибдена), свинцовая энцефалопатия и нефропатия (избыток техногенного свинца), болезнь Итай-Итай (попадание в организм кадмия), кобальтовая миокардиопатия (избыток техногенного кобальта), Болезнь Юшо (попадание в организм полихлорбифенилов и диоксинов)
ПРОТОЗОЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ – амебиаз (Entamoeba histolytica), балантидиаз (Balantidium coli), лямблиоз (Lamblia intestinalis)
ГЛИСТНЫЕ ИНВАЗИИ:
- геогельминтозы – аскаридоз, анкилостомидоз, стронгилоидоз;
- биогельминтозы – тениаринхоз (бычий цепень), тениоз (свиной цепень), описторхоз, трематодоз, шистостомоз, дракункулез (ришта);
-трансмиссивные геогельминтозы - филяриотоз
ЛЕПТОСПИРОЗЫ – болезнь Вейля-Васильева (гектеро-геморрагический лептоспироз), водная лихорадка (безжелтушный лептоспироз)
ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ – трахома, чесотка, грибковые и др. заболевания

Гигиеническое значение воды.

Вода – ведущий показатель санитарного благополучия населения.

Большое количество ее необходимо для санитарных и хозяйственно-бытовых це­лей. Использование воды в достаточном количестве спо­собствует развитию гигиенических навыков (уход за тела, содержание в чистоте предметов обихода и т. д.). В результате чистая кожа лучше выполняет свои физиологические функции, в том числе, обладая бактерицидными свойствами, служит барьером от внедрения возбудителей многих инфекционных болезней.

Санитарное состояние лечебно-профилактических учреждений находится в большой зависимости от количества потребляемой воды. Рациональное централизованное водоснабжение является важным условием предупреждения внутрибольничных инфекций.

Вода питьевого качества необходима для создания должного санитарно-технического режима на предприятиях пищевой промышленности и общественного питания с целью предупреждения пищевых токсикоинфекций и интоксикаций. В широких масштабах вода используется для проведения оздоровительных и физкультурных мероприятий (плавательные бассейны), а также гидротерапии.

В городе, кроме того, много воды городского водопровода расходуется на мойку улиц и поливку зеленых насаждений. Вода – градообразующий, эстетический фактор.

Народнохозяйственное и лечебное значение воды. Питьевая вода – продукт производства, в получении которого участвуют инженеры, химики, биологи, врачи, рабочие. Воду добывают, транспортируют, очищают. В связи с этими операциями вода имеет цену, а количество ее, используемое для промышленных и сельскохозяйственных нужд, возрастает. Вода – ценнейшее технологическое сырье. Так, для получения 1 т. Резины или 1 т алюминия необходимо 1500 м³ пресной воды. При выплавке 1 т стали расходуется около 150 м³ воды, а на производство 1 т синтетического волокна используется 20 000 м³ воды.

Естественные водоемы широко используются для в оздоровительных целях для купания, закаливания, занятий спортом.

Вода – важный лечебный фактор: хороший эффект дают разнообразные физиотерапевтические водные процедуры, бальнеология использует целебные свойства минеральных вод и грязей.

Эпидемиологическое значение воды.

Гигиенические критерии качества питьевой воды (триада требований):

• безопасность в эпидемиологическом и радиационном отношении;

• безвредность по химическому составу;

• благоприятные органолептические свойства.

Основные гигиенические требования к источнику заключаются в том, чтобы качество воды в природном состоянии или после обработки гарантировало от опасности передачи возбудителей инфекционных заболеваний, от присутствия в воде ядовитых и радиоактивных веществ в дозах, вредных для здоровья; органолептические свойства воды должны удовлетворять вкусовым требованиям населения. Кроме того, нормируются солевой состав и некоторые другие показатели качества (физические, бактериологические).

Употребление недоброкачественной воды может быть причиной :

1. инфекционных и паразитарных заболеваний, связанных с загрязнением водоисточников хозяйственно-фекальными водами или нечистотами из выгребов;

2. заболеваний инфекционной природы, связанных с особенностями природного химического состава воды;

3. заболеваний неинфекционной природы, связанных с загрязнением воды химическими веществами в результате промышленного, сельскохозяйственного, бытового и иного загрязнения, добавляемыми в воду в виде реагентов или образующимися в качестве побочных продуктов в процессе обработки воды на водопроводных станциях.

Заболевания, передаваемые через воду.

Кишечные инфекции (холера, брюшной тиф, паратифы А и Б, амебная и бактериальная дизентерия, энтериты и энтероколиты). Для возникновения этих заболеваний благоприятны неорганизованное водопотребление, недостаточное количество воды, соответствующие природные условия для распространения и выживания в объектах окружающей среды инфекционного начала, технические нарушения на водозаборных, водоочистных сооружениях и водопроводах, несоблюдение элементарных норм личной гигиены.

Водным путем распространяются многие вирусные заболевания, это:

инфекционные гепатиты А и Е, полиомиелит, энтеровирусные и аденовирусные инфекции.

В странах с жарким климатом встречаются такие болезни, передаваемые через воду, как лептоспирозы (иктерогеморрагический лептоспироз – болезнь Васильева-Вейля, водная лихорадка (безжелтушный лептоспироз). Носителями инфекции чаще всего являются грызуны (крысы и мыши).

Водный путь распространения имеют некоторые виды бактериальных зоонозных инфекций. Туляремия (возбудитель B. Tularensis) – роль в заражении воды играют грызуны (водяные и серые крысы, полевые и домовые мыши), крупный рогатый скот, свиньи. Человек заражается через воду непроточных водоемов, загрязненную выделениями животных. Туберкулез – наиболее массивное поступление туберкулезных бактерий в водоемы связано со сбросом неочищенных сточных вод туберкулезных больниц. Водный путь заражения как бы не считают основным для данной инфекции, но заболеть можно, если через воду получить массивное обсеменение организма бактериями (палочками Коха), если к тому же, организм ослаблен.

Протозойные инвазии – это заболевания, вызванные простейшими. Встречаются в основном в жарком климате стран Азии и Африки. Выраженные формы заболеваний встречаются редко. Носительство, в зависимости от санитарного благополучия, может превышать 15%. Амебиаз или амебная дизентерия, вызываемая Entamoeba histilitica, балантидиаз, вызываемый инфузорией Balantidium coli. Лямблиоз, причиной которого служит жгутиконосец Lamblia intestinalis. Амебиаз и балантидиаз развиваются как острые заболевания, переходящие в хроническую форму, сопровождающиеся диареей, при поступлении простейших с питьевой водой и внедрении их в слизистую оболочку толстой кишки. Иногда заболевания становятся затяжными, рецидивирующими. Лямблии не вызывают нарушения слизистой оболочки кишечника, поэтому заболевание не имеет четкой клинической картины. Отмечаются боли в животе и диспепсические расстройства, но чаще лямблиоз остается бессимптомным.Носительство лямблий среди населения велико, в среднем – 15%, а в детских коллективах с неблагоприятными гигиеническими условиями превышает 30-40%.

Глистные инвазии делятся на геогельминтозы и биогельминтозы. Возбудители геогельминтозов развиваются и распространяются без участия промежуточных хозяев. Факторами передачи служат вода, почва, различные предметы, загрязненные яйцами или личинками гельминтов. Аскаридоз – заболевание может развиваться в результате употребления воды, содержащей яйца аскарид. Анкилостомоз и стронгилоидоз - природная очаговость в странах Африки и Азии, для развития этих болезней необходим жаркий климат. Очаги анкилостомидозов могут формироваться в виде наземных и в шахтах при постоянной температуре и высокой влажности. Из почвенной влаги личинки анкилостомид через неповрежденную кожу поступают в кровяное русло, легкие, затем заглатываются и паразитируют в тонкой кишке, травмируя ее и вызывая кровотечения и железодефицитную анемию. При подобном пути миграции личинки стронгилоид располагаются как в верхних отделах тонкой кишки, так и в желчных и панкреатических протоках.

Биогельминтозы – возбудители в организме основного хозяина достигают половой зрелости, а в организме промежуточных и дополнительных хозяев паразитируют их личинки. Тениаринхоз – бычий цепень, тениоз – свиной цепень, описторхоз и трематодоз. Вода практически не является источником паразитов, но их промежуточные личиночные стадии развиваются в организме моллюсков, ракообразных и рыб, употребление которых в пищу приводит к развитию гельминтозов.

Шистостомозы (возбудители – трематоды семейства шистостом) – широко распространены в странах Азии, Африки, Латинской Америки с субтропическим и тропическим климатом, где этим заболеванием страдают несколько десятков миллионов человек. Загразнение водоемов происходит при попадании фекалий и мочи больного человека, личинка проникает в организм промежуточного хозяина – моллюска. В последующем личинка проникает в организм человека через неповрежденную кожу и слизистые оболочки при работе на заливных рисовых полях, при купании и употреблении рыбы из загрязненных водоемов. Шистостома циркулирует в крови, вызывая тяжелые поражения толстой кишки, мочеполовой системы, а иногда центральной нервной системы и печени. Заболевания сопровождаются выраженной сенсибилизацией организма.

Шистостомозный дерматит (зуд купальщика) встречается повсеместно. В связи с купанием в застойных, малопроточных , загрязненных фекалиями водоемах, отмечены случаи такого дерматита в городах России, особенно у детей. Основным хозяином, в организме которого шистостомы данного вида достигают половой зрелости, являются домашние и дикие утки. Промежуточным хозяином служит пресноводный моллюск. Личинки шистостомы, освобождаясь от моллюска, внедряются в эпидермис человека при купании, вызывают сильный зуд, отечность и высыпания. Однако полного цикла развития в организме человека гельминт не проходит и погибает, поэтому длительность заболевания составляет от нескольких часов до 2 нед.

Дракункулез (ришта) – основные очаги в странах Африки и Азии, особенно в Индии. Источник заболевания – больной человек. Промежуточный хозяин – микроскопический пресноводный рачок-циклоп. Заражение происходит при использовании для питья или купания воды, содержащей циклопов. Личинки внедряются через неповрежденную кожу и слизистые оболочки человека, мигрируют по лимфатической системе в подкожную клетчатку. Взрослая особь может достигать в длину 120 см и находиться в организме человека до 14 мес. Заболевание сопровождается отечностью, зудом, нагноением кожи и высокой сенсибилизацией организма. В соответствии с циклом развития заболевание может продолжаться более года.

Филяриатозы – трансмиссивные гельминтозы, передающиеся через укусы комаров рода Culex, Aedes, Аnopheles. Распространены в странах Африки, Азии, Австралии, Южной и Центральной Америки. Число больных филяриотозами во всем мире превышает 100 млн. Источником инфекции служат больные люди. Филярии паразитируют в лимфатической системе, кровеносных сосудах и внутренних органах. Филяриатозы вызывают воспалительные явления, лихорадку, отечность, застой лимфы, что в запущенных случаях приводит к слоновости ног, лица, половых органов и к сепсису.

Трахома, чесотка, грибковые и др. заболевания – могут быть результатом купания в грязных прудах, при антисанитарной обстановке в банях.

Для того, чтобы возможность распространения инфекци­онных заболеваний через воду стала реальной, необходи­мо одновременное наличие трех условий:

1.Возбудители заболеваний должны попасть в воду источника водоснабжения. При современном развитии канализации населенных мест, наличии инфекционных больных и здоровых бактерионосителей это условие по­стоянно имеется.

2.Патогенные микроорганизмы должны сохранять жизнеспособность в водной среде в течение достаточно длительного времени. При этом учитывается способность сохранения микроба в воде, как биологического вида. Несмотря на то, что для возбудителей инфекционных заболеваний характерен паразитический образ жизни, практические наблюдения и экспериментальные данные свидетельствуют о возможности их длительного существования вне организма человека – например, в водной среде. Многие природные водные объекты не являются естественной средой обитания патогенных микроорганизмов. Патоген-ная микрофлора, попавшая в них, отмирает в течение определенного времени. Однако, имеются исключения: экспериментально показана способность некоторых патогенных микробов размножаться в природной воде. Среди многообразия факторов, от которых зависит их выжива­емость, основными являются одновременное попадание в водоем биологического субстрата естественного обитания патогенных микроорганизмов, их биологические свой­ства, например, способность к спорообразованию, высокое содержание в бактериальной клетке липидов и др. Представляет интерес и еще не полностью выяснена биологическая особенность некоторых вирусов (энтеровирусы, воз­будители инфекционного гепатита), обладающих повышенной выживаемостью в воде водоемов. Большую роль играет и количество попадающих в нее микробов. Чем выше исходное заражение, тем длительнее сроки выжива­ния. Сальмонеллы брюшного тифа и шигеллы Флекснера - Зонне сохраняются в течение 2—12 дней в зависимости от вида сезона года, который обусловливает температуру воды и количество конкурентных сапрофитных видов. Важна роль водного фактора в передаче дизентерии в холодном климатическом районе. Еще более длительны сроки выживания холерных вибрионов. Считается, что они не только сохраняют жизнеспособность до 5 мес и более, но и размножаются в водной воде и способны переносить замораживание. Третье условие — возбудители инфекционных заболева­ний должны попасть с питьевой водой в организм человека. Это условие может реализоваться при нарушении Технологии водоподготовки на станции очистки воды или правил эксплуатации водопроводной сети. Знание перечисленных выше условий очень важно для правильной тактики санитарного врача при разработке профилактических мероприятий и контроле за их осуще­ствлением.

Заболевания неинфекционной природы, связанные с употреблением воды

Обладая свойствами универсаль­ного растворителя, вода постоянно несет большое количе­ство различных элементов и соединений, состав и соотно­шение которых определяются условиями формирования воды, составом водоносных пород. Большое влияние на состав природных вод, как поверхностных, так и подзем­ных, оказывает в наше время техногенное их загрязнение. Когда мы говорим о воде как причине заболеваний неинфекционной природы, мы имеем в виду влияние на здоровье человека химических примесей, наличие и коли­чество которых обусловлено природными особенностями формирования источника водоснабжения либо техноген­ными и антропогенными факторами.

Издавна с химическим (минеральным) составом воды связывалась возможность развития среди населения мас­совых заболеваний. Во многих районах мира нехватка пресной воды в настоящее время является чрезвычайно острой проблемой.

Воды с большим содержанием солей имеют солоноватый или горьковатый привкус. Основную часть сухого остатка пресных вод составляют хлориды и сульфаты. Как известно, эти соли обладают выраженным соленым или горьким вкусом, что является основанием для ограничения их содержания в воде на уровне порога ощущения: 350 мг/л для хлоридов и 500 мг/л для сульфа­тов. Экспериментальные исследования на лабораторных животных и добровольцах показали, что вода с повышен­ной минерализацией влияет на секреторную деятельность желудка, нарушает водно-солевое равновесие, в результа­те чего наступает рассогласование многих метаболических и биохимических процессов в организме. У добровольцев потребление воды для удовлетворения экспериментально вызванной дозированной жажды зависело от степени минерализации воды.

Установлено, что систематическое потребление дистиллированной и маломинерализованной воды вызывает нарушение водно-солевого равновесия. Происходит перераспределение воды между внеклеточной и внутрик­леточной жидкостями.

Жесткость воды, обусловленная суммарным содержанием кальция и магния, обычно рассматривалась в хозяйственно-бытовом аспекте (образование накипи, повышенный расход моющих средств, плохое разваривание мяса и овощей и т. д.).

Известный русский ученый В.И.Вернадский и его ученик А.П.Виноградов разработали учение о биогеохимических провинциях – т.е. районах, характеризующихся избытком или недостатком отдельных микроэлементов в почве, воде, растениях, что позволило объяснить причины возникновения так называемых эндемических заболеваний человека и животных.

Употребление воды с несоответствующим нормативам солевым составом может быть причиной развития флюороза, водно-нитратной метгемоглобинемии, нарушений водно-солевого обмена, диспепсических расстройств и т.д.

Флюороз.Наиболее изучено влияние на организм фтора. Человек может получить с водой от 10 до 85 % необходимого количества фтора. В начале XX века была доказана роль фтора в развитии заболевания, внешним признаком кото-рого является пятнистость эмали зубов. Широкое распространение его среди людей, проживающих в геохимических провинциях, где вода содержала высокие концентрации фтора (2—8 мг/л), послужило основанием к тому, что это заболевание было названо эндемическим флюорозом (крапчатая или пятнистая эмаль).

Допустимое содержание фтора в воде нормируют по четырем климатическим поясам – от 1,5 мг/л на севере до 0,7 мг/л на юге, при этом учитывают количество потребления воды и выделения. Природное содержание фтора в воде открытиых источников, как правило, не превышает 0,2 – 0,5 мг/л, в подземных водах фтор нередко встречается в больших концентрациях – до 3-5 мг/л, а иногда и выше в результате соприкосновения с содержащими фтор породами, преимущественно фосфоритами. Глубокие напорные подземные воды чаще содержат повышенное количество фтора, чем грунтовые.

При концентрации фтора в воде более 2 мг/л, отмечаются коричневатые пятна на зубах, если этот уровень превосходит 2,5 мг/л, эмаль теряет свою гладкость и темные пятна поражают несколько зубов. При длительном, в течение 10—20 лет, потреблении воды с концентрацией фтора 10 мг/л и выше могут наблюдаться боли и ограничение подвижности в суставах, прогрессирующая форма деформации скелета, приводя­щая к инвалидизации. Патогенез эндемического флюороза изучен недостаточно, но твердо установлено, что основ­ным механизмом является нарушение выпадения в осадок кальция в период кальцификации тканей зубов и костей. Недостаток фтора в рационе способствует развитию кариеса зубов, при котором нарушается связь между органическими (белковыми) и неорганическими (известко­выми) элементами эмали и дентина зубов. Кариес зубов — заболевание полиэтиологическое, однако, при недостатке фтора более активно проявляются другие причины вслед­ствие тесной связи между обменом фтора и кальция в организме.

Рис. 1. Эндемический флюороз зубов.