Додаток 2

Ж У Р Н А Л

Реєстрації нещасних випадків (виробничих травм, гострих отруєнь та захворювань)

___________________________________________________________________________

(найменування об'єднання, підприємства, установи, організації)

№ п\п	Дата по-дії	Прізвище, ім¢я, по-батькові по-терпілого, рік народження, стаж роботи за-гальний і за про-фесією (посада)	Про-фесія (поса-да)	Місце події (цех, діль-ниця, об¢єкт)	Короткі основні причини нещас-ного випадку	Дата скла-дання і № акта за фор-мою Н-1	Діагноз та нас-лідки не-щасного випадку	Приміт-ка
1	2	3	4	5	6	7	8	9

___________________________________________________________________________

* № пп Номер повинен відповідати номеру акта за формою Н-1.

Додаток 3

до Положення про порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві

Зразок

Форма Н-5

АКТ

Розслідування нещасного випадку (аварії, що стався (сталася)

«_______» ____________________200 ___ о ___ год. ___ хв.

на ____________________________________________________________________________________

(найменування підприємства та органу, до сфери

______________________________________________________________________________________

управління якого належитть підприєимство)

_____________________________ _____________________________

(дата складання акта) (дата складання акта)

Комісія, призначена наказом

від «___» _________ 200 __ р. № ___ ________________________________________________

(найменування органу, яким призначена комісія)

у складі: ________________________ _____________________ - голова комісії

(прізвище, ім’я, по-батькові) (посада, місце роботи)

членів комісії:

_______________________________________ _________________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові) (посада, місце роботи)

_______________________________________ __________________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові) (посада, місце роботи)

за участю:

_______________________________________ _________________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові) (посада, місце роботи)

_______________________________________ __________________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові) (посада, місце роботи)

провела за період з «___»___________ по «___» ________________________ 200 __ р.

розслідування нещасного випадку (аварії), який (яка) стався (сталася)

________________________________________________________________________

(зазначається місце події і кількість потерпілих, у тому числі із смертельним наслідком)