9.5. Медичне страхування

/^Досвід у галузі медичного страхування свідчить про високу ефективність різних моделей і систем медичного страхування та страхування здоров'я. Визначаються три основні види фінансу­вання охорони здоров'я: державне (обов'язкове), добровільне та змішане.

У відокремленому вигляді ці види не використовуються ні в одній країні світу, хоч в деяких з них займають домінуюче поло­ження.

У розвинутих країнах Західної Європи, Америки, Австралії, Японії організаційно-економічний механізм медичного страху­вання сформований і діє десятки років, переконливо доводячи практичність подібної форми організації медичної допомоги на­селенню. В багатьох країнах медичне страхування є обов'язко­вим, особливо це характерно для країн з високим рівнем цент­ралізації економіки (Німеччини, Франції, Австрії, Бельгії, \ Швеції, Нідерландів, Японії).

Система медичного страхування в Німеччині грунтується на тому, що уряд не бере на себе відповідальність за фінансування системи охорони здоров'я (за винятком деяких напрямів), а лише створює умови для того, щоб необхідні фонди були сформовані працівниками та роботодавцями, а також здійснює нагляд над функціонуванням усієї системи медичного страхування.

В Німеччині діє децентралізована система ОМС, яким за­ймається біля 1200 страхових кас (страхових фондів). Страхові каси — це автономні організації, яким надано право встановлен­ня ставки страхового внеску вище його базового рівня, розши­рення сфери медичних послуг вище базової програми, вибору форми взаєморозрахунків з лікувально-профілактичними за­кладами. Основним страховиком в сфері ОМС в Німеччині є За­гальна регіональна лікарняна каса. Крім неї існують ерзац-каси, що раніше спеціалізувалися лише на конкретних групах осіб, проте зараз займаються ОМС, лікарняні каси підприємств та каси допомоги спілок ремісників і професійних товариств. Всі

428

Розділ IX. Іноземний досвід соціального страхування

види кас входять у систему керованого державою медичного страхування.

Відповідно до законодавства Німеччини більша частина на­селення підлягає ОМС, окрім таких категорій громадян, як: при­ватні підприємці, службовці і робітники, чий доход перевищує встановлений розмір, державні службовці і кандидати в служ­бовці, лікарі з приватною практикою. Приватним медичним страхуванням охоплено лише 10% населення країни, оскільки воно є дуже дорогим.

ОМС повністю або частково забезпечує медичний страховий захист і є безстроковим, тобто цей захист здійснюється впродовж усього життя застрахованої особи. Із застрахованими не укла­дається договір ОМС, вони автоматично стають членами обра­ної ними лікарняної каси при настанні страхової відповідаль­ності згідно із законом. Лікарняні каси в системі ОМС надають своїм членам необхідні медичні послуги, внаслідок чого уклада­ють договори з лікарями і стаціонарами. Страхові внески лікар­няні каси стягують із застрахованих осіб у відповідних відсотках від заробітної плати.

Держава надає медичному страхуванню обов'язковий харак­тер та визначає його головні умови — базові ставки страхових внесків, схему фінансування та організації медичної допомоги, приймає участь у формуванні цін на медичні послуги, надає не­державним органам — страховим компаніям та асоціаціям лікарів значні функції з управління системою.

У Франції існує ефективна система медичного страхування, якою охоплено 80% населення країни. Ведучу роль відіграє ОМС. Працівники та підприємства в обов'язковому порядку сплачу­ють регулярно внески в страхову касу.

Створена єдина ієрархія страхових кас, діє вертикальна си-/ стема медичного страхування. Могутня страхова організація (На-^ ціональна каса страхування найманих робітників), яка знахо­диться під контролем Міністерства соціального забезпечення та праці й охоплює 78% населення, має 129 місцевих відділень, кож­не з яких відповідає за страхування в окремому регіоні і не кон-

429

курує між собою. Місцеві відділення мають певну автономію, але підлягають адміністративному контролю з центру.

Фірми і організації щомісячно відраховують в фонд ОМС біля 36% грошових коштів, з яких 6,5% утримується із заробітної пла­ти працюючих.

Цей вид соціального захисту населення є обов'язковим для всіх категорій працівників і службовців. Здійснюється обов'яз­кове страхування студентів і школярів. Окремі категорії грома­дян самі купують страховий медичний поліс. На практиці вико­ристовуються колективні і індивідуальні страхові договори, що укладаються для покриття трьох основних ризиків: смерті, тим­часової непрацездатності, інвалідності/чи хвороби. Більшість страхових компаній віддає перевагу комплексному страхуванню.

Варто відзначити, що у Франції нараховується близько 150 тисяч лікарів. Вони приватно укладають угоди з департаментсь­кими касами. Пацієнт, попередньо записавшись до лікаря, пла­тить йому за візит і за всі види медичних послуг: аналізи, кон­сультації, ліки. Потім лікар заповнює спеціальний лист, за яким пацієнт отримує в касі страхування по хворобі повну або част­кову компенсацію. Безкоштовні медичні послуги надаються інвалідам та важкохворим, які не мають коштів на лікування.

Окрім страхових кас, у Франції існують численні товариства взаємодопомоги, які здійснюють додаткові до обов'язкового види страхування, наприклад, оплату медикаментозної і стома­тологічної допомоги. Названі товариства беруть участь у сплаті рахунків своїх членів первинним страховим касам, деякі з них пропонують своїм членам допомогу щодо догляду за людьми похилого віку. Діяльність товариств взаємодопомоги коорди­нується національною федерацією.

Франція також має добре розгалужену сітку приватних стра­хових компаній. За медичним страхуванням ця країна займає третє місце в світі після Німеччини і Голландії.

В Нідерландах існує універсальна система ОМС. Єдина для всіх категорій населення ставка страхового внеску розраховусті. ся як відсоток від прибутку і не відображає індивідуальні ризи-

430

Розділ IX. Іноземний досвід соціального страхування

ки. Грошові кошти акумулюються в страховому фонді і потім повертаються страховику, якого вибрав клієнт або страхуваль­ник. Страховий платіж визначається на основі зважених норма­тивів на одного застрахованого.

Діяльність територіальних страхових організацій регулюєть­ся Центральною радою страхових фондів, яка спостерігає за ти м, щоб страхові компанії не відмовляли населенню в наданні стра­хових медичних послуг, контролює витрати, надає інформацію, необхідну для визначення нормативу централізованого фінан­сування страхових організацій, розрахунку страхових внесків та тарифів. Більша частина населення включена в систему керова­ного страхування з наданням права самостійно обирати страхо­ву компанію. При системі ОМС відповідальність уряду за стан охорони здоров'я зберігається, але багато функцій управління та планування переходять до страхових компаній.

У Великобританії використовується система бюджетного фінансування охорони здоров'я, що обумовлює його державний характер із великим ступенем централізації управління.

Основою англійської національної системи охорони здоро­в'я є надходження від податків, які складають 90% бюджету охо­рони здоров'я. Лише 7,5% бюджету формується за рахунок внесків роботодавців.

Всі працюючі підлягають ОМС, крім непрацюючих жінок у шлюбі, які можуть приєднатися до страхування згідно із добро­вільними програмами. За рахунок страхових платежів надається фінансова допомога з тимчасової непрацездатності та в зв'язку із хворобою.

Уряд Великобританії пропонує стимулювати намагання На­ціональної системи охорони здоров'я до підвищення ефектив­ності надання медичної допомоги за рахунок збільшення кон­куренції між її видами. У країні введено поділ відповідальності за придбання медичної допомоги та її надання.

У Швеції ОМС було введено у 1955 р. Воно об'єднало всіх громадян у віці від 16 років. Медичне та стоматологічне стра­хування стало невід'ємною частиною національної системи

431

соціального страхування. Управління цією системою вико­нується 26 регіональними бюро соціального страхування, яки­ми керує Національна рада соціального страхування. Затрати на соціальне благо досягаються за рахунок 26% бюджету цент­рального уряду, 26% затрат несуть муніципальні та окружні ради, а 48% - роботодавці. На охорону здоров'я та медичну до­помогу 18% коштів відраховує уряд, 51% - місцеві органи вла­ди і 31% - роботодавці.

Однією з особливостей шведської системи страхування є пе­редача юридичних прав застрахованих до страховиків з питань медичного страхування.

Росія здійснює ОМС з 1991 р. У системі охорони здоров'я з'я­вилися нові суб'єкти — страхові медичні організації. Підприєм­ства і органи державного управління, що виступають страхуваль­никами, повинні укладати договори зі страховими організація­ми, котрі обирають медичні заклади і оплачують лікувально-профілактичну допомогу.

У 1993 р. були прийняті положення про Федеральний і тери­торіальні фонди ОМС, яким надавали право самим здійснюва­ти функції страховиків і безпосередньо взаємодіяти з медични­ми закладами. Метою їх створення було те, що кошти фондів мали використовуватися для фінансування медичної допомоги, наданої населенню в рамках ОМС. За органами управління охо­рони здоров'я залишилися функції фінансування розвитку ма­теріально-технічної бази, підготовки кадрів, діяльності спеціа­лізованих медичних закладів (тубдиспансерів, психлікарень), заходів щодо профілактики епідемій та інші функції.

Законом передбачено два джерела формування коштів ОМС — страхові внески працюючого населення і бюджетні кошти.

З січня 2001 р. страхові внески на ОМС включені в склад єди­ного соціального податку, збір якого здійснює Міністерство Ро­сійської Федерації з податків і зборів. У фонди ОМС тепер ці кошти надходять від територіальних органів федерального каз­начейства. Існує проблема з виділенням коштів з бюджету на ОМС непрацюючого населення, оскільки його чисельність скла-

432

Розділ IX. Іноземний досвід соціального страхування

дає 60%, а потреби цієї частини населення в медичній ДОПОМОЗІ значно вищі, ніж у працюючих.

Наслідком недостатньої фінансової надійності систем и ОМС і неповна компенсація витрат медичних закладів з надання МЄДИЧ нихпослугзастрахованим,щоприводитьдозменшеіііія досі уіШОСТІ медичної допомоги для найменш захищених верств і іаселення.

ДМС здійснюється у більшості економічно розвинутих країн світу. Найбільш поширений цей вид у Сполучених Штатах Амері І ки. ДМС отримало розвитокуцій країні в 30-ті роки, коли булис га і рені дві найбільші страхові організації, що забезпечують оі ілпту ме дичних послуг для тих, хто проживає в певному райої іі. Ці органі зації є добровільні і некомерційні. Отриманий прибуток коїш використовують для основної діяльності - медичного страху і іа і ня.

У Сполучених Штатах Америки медичним страхуванням за ймається більше півтори тисячі страхових компаній, а приват ним страхуванням охоплено 80% населення.

У Німеччині поряд з домінуючою системою ОМС набуло роз витку ДМС. Підприємці, що працюють у сфері ДМС, об'єднані в Союз добровільного медичного страхування в Кельні, в який входять 46 компаній. Найбільшим з них є Німецьке акціонерне товариство медичного страхування. ДМС передбачає більші об­сяги медичної допомоги. Застрахована особа може самостійно обрати такі види медичних послуг: амбулаторна, стаціонарна і стоматологічна допомога, страхування на випадок хвороби з ви­платою щоденної грошової компенсації, страхування на випа­док лікування в стаціонарі, витрати на курортне лікування, ме­дичне страхування за кордоном та інші види.

Застраховані укладають договір ДМС з медичною страховою компанією. Він є безстроковим і забезпечує страховий захист протягом усього життя. Для укладання договору клієнт може вільно обирати страхову компанію. Тому часто з цією меток > вони звертаються за допомогою до незалежних страхових брокерів,

На розмір страхових внесків, в основному, впливають: зас траховані послуги, вік застрахованого, стан здоров'я, стать і стра хові тарифи. На противагу ОМС, при ДМС члени сім'ї застра хованого не є спільно застрахованими. Незалежно від рівня до

433

ходів, вони повинні укладати власні договори. Отже, ДМС в Німеччині доповнює гарантії, надані в рамках ОМС, і пропонує ширший спектр медичних послуг.

Приватне медичне страхування у Великобританії охоплює переважно ту сферу медичного обслуговування, що не забезпе­чується Національною службою охорони здоров'я. Ним охоп­лено більше 13% населення. Головний принцип діяльності анг­лійських приватних страхових компаній — доповнення держав­ної системи охорони здоров'я. Це означає, що об'єктом страхування є ті ризики, які не бере на себе Національна служба охорони здоров'я. Враховуючи високий рівень її розвитку, сфе­ра діяльності приватного медичного страхування обмежена, вона охоплює лише платну частину медичної допомоги як у комер­ційних медичних закладах, так і в лікарнях Національної служ­би охорони здоров'я. Страхові програми ДМС розгалужуються тільки на ту частину діяльності державних медичних закладів, яка виходить за рамки державних суспільних зобов'язань. У Франції обидва види страхування розвиваються паралельно. Сектор приватного медичного страхування охоплює 6,4 млн. близько 9% населення) застрахованих. Медичні послуги нада­ються більш як сотнею медичних установ. Десять найбільших страхових компаній разом охоплюють понад 71 % страхового ринку.

Фінансування ДМС базується на створенні грошових запасів (резервів) для кожного клієнта. Із внесків молодших та здорові­ших застрахованих формуються відрахування у резервний фонд на період, коли видатки будуть перевищувати надходження. При цьому застосовується методика визначення премій. Величин;і премій орієнтується не на фінансовий стан клієнта, а на стан здоров'я. При ДМС кожен бажаючий застрахуватися повинен пройти додаткове медичне обстеження. Якщо результати свідчать про значний ризик погіршення стану здоров'я, т< і стра хова компанія може відмовити в укладанні договору.

ДМС в Росії здійснюється на основі програм медич і юго < гра хування, якими гарантуються висококваліфіковане амб> іатор

434

\ г_Розділ IX. Іноземний досвід соціального страхування_

До-поліклінічне обслуговування, санаторно-курортне, стаціо-/нарне, стоматологічне лікування, надання фізіотерапевтичних і оздоровчих процедур та інші види послуг. Вони є дуже подібні до програм з ОМС і потребують чіткого розмежування медич­них послуг.

Добровільна форма медичного страхування здійснюється за рахунок прибутку підприємств, установ, організацій або влас­них коштів громадян. При цьому розміри страхових внесків вста-^новлюються за згодою сторін.

_су Досвід іноземних держав переконливо доводить необхідність медичного страхування, адже реальної і ефективної альтернати­ви системі фінансування медичної допомоги, окрім страхової, на цей час немає. Україна повинна використовувати позитивні моменти світового досвіду медичного страхування при рефор­муванні своєї системи охорони здоров'я.