Шаблон истории болезни
.docx
МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ» Обнинский институт атомной энергетики – филиал федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования
«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ» (ИАТЭ НИЯУ МИФИ)
Медицинский Факультет
Кафедра хирургических болезней
Дисциплина
«Травматология и ортопедия»
А К А Д Е М И Ч Е С К А Я
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Больного {ваш текст}
Клинический диагноз: {ваш текст}
Дата начала курации: {ваш текст}
Дата окончания курации: {ваш текст}
Куратор: студент группы ЛД???-С??? {ваш текст}
Преподаватель: доцент кафедры
хирургических болезней Корнилецкий И.Д.
Обнинск 2018 г.
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
1. Фамилия, имя, отчество: {ваш текст} 2. Дата и время поступления в стационар: {ваш текст} 3. Дата выписки: {ваш текст} 4. Возраст: {ваш текст} 5. Пол: {ваш текст} 6. Профессия и место работы: {ваш текст} 7. Постоянное место жительства: {ваш текст} 8. Кем направлен и как доставлен: {ваш текст}
9. Диагноз при поступлении: {ваш текст} 10. Клинический диагноз: {ваш текст} 11. Заключительный диагноз: {ваш текст} 12. Дата проведения и вид операции: {ваш текст} 13. Исход болезни: {ваш текст}
II. ЖАЛОБЫ
А. Жалобы при поступлении:
{ваш текст}
Б. Жалобы, на момент курации:
{ваш текст}
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNEZIS MORBI)
{ваш текст}
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Развитие больного: {ваш текст}
Трудовой анамнез: {ваш текст}
Бытовой анамнез:{ваш текст}
Половой и семейный анамнез: {ваш текст}
Наследственность: {ваш текст}
Перенесенные заболевания: {ваш текст}
Иммунологический и трансфузиологический анамнез: {ваш текст}
Привычные интоксикации: {ваш текст}
V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS)
1. ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Оценка общего состояния больного: {ваш текст}
Сознание: {ваш текст}
Конституция: {ваш текст}
Кожные покровы и видимые слизистые: {ваш текст}
Состояние ногтей: {ваш текст}
Волосяные покровы: {ваш текст}
Состояние питания: {ваш текст}
Состояние лимфатических узлов: {ваш текст}
2. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание: {ваш текст}
Осмотр грудной клетки: {ваш текст}
Пальпация: {ваш текст}
Перкуссия: {ваш текст}
Аускультация: определение {ваш текст}
Функциональные пробы {ваш текст}
3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр: {ваш текст}
Пальпация: {ваш текст}
Перкуссия: {ваш текст}
Аускультация:{ваш текст}
Определение состояния кровеносных сосудов: {ваш текст}
4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта: {ваш текст}
Осмотр живота: {ваш текст}
Пальпация: {ваш текст}
Перкуссия: {ваш текст}
Аускультация: {ваш текст}
5. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Осмотр поясничной области: {ваш текст}
Пальпация: {ваш текст}
Поколачивание: {ваш текст}
Мочеиспускание: {ваш текст}
VI. ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ СТАТУС - описание опорно-двигательной системы (STATUS ORTOPEDICUS)
1. ОСМОТР
{ваш текст}
2. ПАЛЬПАЦИЯ
{ваш текст}
3. АУСКУЛЬТАЦИЯ
{ваш текст}
4. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
{ваш текст}
5. ИЗМЕРЕНИЯ
{ваш текст}
6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИЛЫ
{ваш текст}
VII. МЕСТНЫЙ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС (STATUS LOCALIS TRAVMATOLOGICUS)
В палате:
{ваш текст}
В перевязочной:
{ваш текст}
VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
{ваш текст}
Обоснование:
{ваш текст}
IX. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
{ваш текст}
Инструментальные исследования:
{ваш текст}
Консультации специалистов:
{ваш текст}
X. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИХ ОЦЕНКА
Лабораторные исследования:
{ваш текст}
Инструментальные исследования:
{ваш текст}
Консультации специалистов:
{ваш текст}
XI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
{ваш текст}
Обоснование:
{ваш текст}
XII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный ряд:
{ваш текст}
Сравнительная ситуация #1:
{ваш текст}
Сравнительная ситуация #2:
{ваш текст}
Сравнительная ситуация #3:
{ваш текст}
XIII. ЛЕЧЕНИЕ
Дата: |
число |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Режим |
палатный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
постельн. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата: число |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медикаментозная терапия: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата: число |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хирургические мероприятия: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Операция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перевязка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата: число |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инструментальн. диагностика: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|