Non sccolae, sed vitae discimus

Ответы на экзаменационные вопросы по неврологии и нейрохирургии.

1. Основы анатомии спинного мозга.

СМ (medulla spinalis) расположен внутри позвоночного канала от верхнего края C1 до верхнего края L2 (у плода до 3-х месяцев до L5, до новорожденных – до L3). Верхняя граница – перекрест пирамид, нижняя – конус. Длина СМ взрослого 41-45 см, ширина 1,0-1,5 см, вес до 30 г.

Пять частей СМ:

1. шейная (segmenta cervicalia) – 8 сегментов

2. грудная (segmenta thoracica) – 12 сегментов

3. поясничная (segmenta lumbalia) – 5 сегментов

4. кресцовая (segmenta sacralia) – 1-5 сегментов

5. копчиковая (segmenta coccygea) – 1-3 сегмента

В каждый сегмент входят два чувствительных задних и выходят два двигательных передних корешка.

Два утолщения СМ:

1. шейное (intumescentia cervicalis) – состоит из C5-T1 сегментов

2. пояснично-кресцовое (intumescentia lumbosacralis) – состоит из L2-S2 сегментов

На уровне L2-L3 СМ суживается, образуя мозговой конус (conus medullaris), от которого отходят терминальные нити (filamentum terminale), являющиеся остатком редуцированной части спинного мозга.

Т.к. длина СМ меньше длины позвоночника, сегменты СМ располагаются выше соответствующих им позвонков: в шейной части сегменты СМ располагаются на 1 выше соответствующего им позвонка, в среднем грудном – на 2, в нижнем грудном – на 3.

Ниже L2 в полости позвоночного канала находятся только корешки поясничного и крестцового отделов СМ, образующие конский хвост (cauda equinа).

Для проекции сегментов СМ на позвоночник необходимо знание следующих ориентиров позвонков:

С7 – наиболее высоко расположенный под кожей видимый остистый отросток выступающего позвонка.

Т3 – на уровне линии, соединяющей линии лопаток.

Т7 – на уровне линии, соединяющей нижние углы лопаток.

L4 – на уровне линии, соединяющей подвздошные гребни.

Внутри СМ проходит центральный канал, вверху переходящий в полость 4 желудочка. Вокруг канала располагается серое вещество в форме бабочки (substantia grisea), в котором различают 3 пары рогов: передние, боковые, задние. Передние рога СМ – двигательные, содержат периферические двигательные мотонейроны (3-х типов: -большие – участвуют в осуществлении движений, - малые – в регуляции мышечного тонуса, -мотонейроны – передают импульсацию, обеспечивающую тоническое напряжение мышц), отростки которых образуют передние корешки СМ. Задние рога СМ – чувствительные, содержат чувствительные нейроны. Верхушки задних рогов окаймляет студенистое вещество из нейроглии и нервных клеток, связывающее между собой сегменты различных частей СМ. В задних рогах оканчиваются центральные отростки - аксоны (задние корешки) псевдоуниполярных периферических нейронов чувствительности, тела которых залегают в спинно-мозговых узлах.

Кнаружи от серого вещества располагается белое вещество (substantia alba), представляющее собой проводящие пути спинного мозга, в котором различают передние, боковые и задние канатики.

Канатик	Восходящие (афферентные) пути	Нисходящие (эфферентные) пути
Передний	1. Передний спинно-таламический путь	1. Передний корково-спинномозговой (пирамидный) путь 2. Покрышечно-спинномозговой путь 3. Преддверно-спинномозговой путь 4. Оливо-спинномозговой путь
Боковой	1. Латеральный спинно-таламический путь 2. Передний спинно-мозжечковый путь (Говерса) 3. Задний спинно-мозжечковый путь (Флексига)	1. Латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь 2. Красноядерно-спинномозговой
Задний	1. Тонкий пучок 2. Клиновидный пучок

СМ окружен тремя мозговыми оболочками: твердой, паутинной и мягкой.

Твердая оболочка (dura mater spinalis) – плотный достаточно просторный чехол, окружающий СМ со всех сторон и простирающийся книзу до S2. Снаружи от нее находится эпидуральное пространство, заполненное рыхлой жировой клетчаткой, пронизанное большим числом лимфатических сосудов и содержащее венозные сосуды, образующие сплетения. Внутренняя поверхность твердой мозговой оболочки выстлана эндотелием и отделена от прилегающей к ней паутинной оболочки капиллярным субдуральным пространством. Паутинная оболочка СМ (arachnoidea spinalis) – нежная, лишена сосудов и нервов, отделена от мягкой оболочкой подпаутинным пространством, в котором циркулирует спинно-мозговая жидкость (ликвор). Мягкая оболочка плотно прилегает к СМ и сращена с ним. Оболочки СМ окутывают передние и задние корешки до спинно-мозговых узлов, достигнув которых, они срастаются между собой.

СМ кровоснабжается из двух бассейнов:

а) верхний С1-Т2

б) нижний – ниже Т2

Верхний бассейн: из позвоночной артерии (экстра- и интракраниальная часть); экстракраниальная часть – С3-Т2, радикуломедуллярные артерии (4-6), которые в СМ дихотомически делятся на восходящие и нисходящие ветви, и интракраниальная часть – С1-С2

Нижний бассейн: 2 типа кровоснабжения СМ – магистральный и рассыпной. При магистральном кровоснабжении – из одной артерии-привода: большая передняя радикуломедуллярная артерия Адамкевича, исходит из брюшной аорты. Подтипы артерии Адамкевича:

1. а. Адамкевича входит в СМ Т5-Т6, делится на восходящую и нисходящую, кровоснабжает весь нижний бассейн

2. а. Адамкевича входит в СМ Т11-Т12, кроме нее есть дополнительная верхняя радикуломедуллярная артерия

3. а. Адамкевича входит в СМ в Т3-Т4, есть нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия и сопровождающая L5-S1 корешок артерия Депрож-Геттерона

По поперечнику СМ кровоснабжается передними и задними спинно-мозговыми артериями. Периферия СМ кровоснабжается из бокового артериального ствола.

Венозная кровь из СМ оттекает по венам, сопровождающим одноименные артерии и тесно связана с венозными сплетениями позвоночного канала.