Тема 2. Основные понятия психоаналитической терапии. Перенос и контрперенос

Перенос

Основное отличие психоанализа от появившихся впоследствии иных психотерапевтиче­ских направлений - в его глубинном изучении процесса взаимодейст­вия психоаналитика и пациента. Собственно, и суть психоаналитиче­ской психотерапии есть проработка этих отношений с целью транс­формации личности. Остальное - и свободные ассоциаuии, и катарси­ческие переживания, и толкование сновидений - процессы вспомога­тельные, скорее даже техники, позволяющие глубже проникнуть в суть этих отношений. Известно, что в отношении психоаналитика у пациента возникает перенос - некое переживание, относящееся ско­рее к значимым фигурам прошлого. У аналитика же в отношении па­циента также возникает своеобразное переживание, именуемое в пси­хоанализе контрпереносом. Феномен переноса действует практически во всех межличностных отношениях.

Сегодня перенос определяется как «транспозиция, перемещение на другое лицо - главным образом на психоаналитика - чувств, жела­ний, модальностей отношений, которые некогда были сформированы и испытывались субъектам к инвестируемым в процессе его истории и людям, в первую очередь - к родителям» [2; 169].

Уже в «Исследовании истерии» (1895), первой работе З.Фрейда, написанной совместно с Й. Брейером, был выделен и описан феномен переноса. Отметим сразу, что, как и большинство психоаналитиче­ских понятий, это понятие претерпело серьезные изменения в ходе развития психоаналитического направления. Изначально З. Фрейд считал, что явление переноса мешает психоаналитическому процессу, являясь сопротивлением, и задача аналитика - помочь пациенту изба­виться от него в максимально короткие сроки. Позже, в работе «Фрагмент анализа истерии» (1905) Фрейд указал на «множествен­ность» переносов и ряд моментов, которые требуется учитывать ана­литику в работе с пациентом: в психоаналитическом пространстве пе­ренос не создается, а открывается, то есть он есть всегда, нельзя иг­норировать его существование, его нужно сделать важной частью анализа. В работе «О психоанализе» (1910) было указано, что перенос наступает во всех человеческих отношениях, а уточнения о том, что нереализованная потребность в любви получает свое выражение во встречах с новыми людьми в виде ожиданий от них этой любви, поя­вились в работе 1912 года «О динамике переноса». В этой же работе Фрейд выделил виды переноса по типу материнского, отцовского, сиблингового, там же были дифференцированы негативный и пози­тивный переносы. Наконец, в «Очерке о психоанализе» - работе, вы­шедшей после смерти З. Фрейда, было отмечено, что в переносе па­циент воспроизводит перед аналитиком важную часть своей жизни, наделяя его властью, аналогичной власти родителя, то есть власти Сверх-Я над Я. У нового Сверх-Я в лице аналитика теперь есть задача исправить ошибки родительского Сверх-Я, то есть родительского от­ношения и воспитания. При этом задача воспитания и обучения не является задачей аналитика. Укажем также, что именно в связи с осо­бенностями переноса, точнее, с его отсутствием, З. Фрейд определил нарциссическую личность как личность, не пригодную для психоана­лиза. Точнее, психоанализ, по мнению З. Фрейда, оказался неприго­ден для нарциссически ориентированных людей.

Последователи З. Фрейда предпринимали неоднократные попыт­ки расширить, а иногда - сузить понятие «перенос». Анна Фрейд в «Эго и механизмах защиты» (1936) дифференцировала два вида переноса по критерию сложности, в результате чего выделила «перенос импульсов либидо», когда влечения, связанные с прошлым опытом, прорываются и направляются на новый объект - психоаналитика, и «пе­ренос защиты», при котором пациент использует повтор прежних способов защиты от влечений. Разрабатывая это понятие, А. Фрейд выделяет также понятие экстернализации, подразумевая экстернали­зацию частей (аспектов) личности. Например, при экстернализации части Супер-Эго, пациент, ощущающий в какой-то момент или в ка­кой-то ситуации чувство вины, вместо переживаний угрызений совес­ти проецирует их на аналитика и ожидает упреков либо наказаний с его стороны.

Сужение понятия «перенос» касалось различения переноса, воз­никшего в аналитическом процессе, и переноса, наблюдаемого вне психоанализа. Так, Уэльдер в 1956 году предложил рассматривать пе­ренос только в рамках психоаналитической терапии, а Левенштейн в 1969 году сделал вывод о том, что и перенос как сопротивление, и пе­ренос как средство выявления и лечения возникает исключительно в ситуации аналитической терапии.

Дж. Сандлер с соавт., анализируя историю развития понятия «пе­ренос», пришел к выводу о том, что аргументы Левенштейна и Уэль­дера малоубедительны: «Не вызывает сомнения, что те явления, с ко­торыми мы сталкиваемся в психоанализе, могут иметь место и вне его [4; 43].

80-е годы двадцатого столетия были годами, когда первоначаль­ное представление о переносе как о воспроизведении прошлых отно­шений были подвержены сомнениям. Купер в 1987 году указал на то, что в современном представлении перенос рассматривается как « ... новый жизненный опыт, а не как проигрывание старого. Цель ин­терпретации переноса, согласно такой трактовке, заключается в том, чтобы внести в сознание все аспекты конкретного жизненного опыта, включая отблески, отбрасываемые на этот новый опыт прошлым» [цит. по 4; 44].

В работах современных эго-психологов перенос рассматривается как проекция (или экстернализация) внутренних объект-отношений. О. Кернберг формулирует это положение следующим образом: «Я представляю себе интернализованные объект-отношения не как отражающие действительные объект-отношения из прошлого. Они, ско­рее, отражают комбинацию реалистичных и основанных на фантази­ях, - часто сильно искаженных, - интернализаций таких прошлых объект-отношений и защиту против них под воздействием активации и проекции дериватов инстинктивного влечения. Другими словами, существует динамическое напряжение между здесь-и-теперь, которое отражает интрапсихическую структуру, и там-и-тогда бессознатель­ных генетических детерминант, проистекающих из «реального» про­шлого, из самой развивающейся истории пациента» [4; 50].

Наряду с рассмотрением переноса, аналитики стали выделять и другое понятие, связанное с установлением реальных, не переносных отношений между аналитиком и пациентом - «рабочий (лечебный, терапевтический) альянс». Под рабочим альянсом принято понимать союз пациента и аналитика, необходимый для успешного осуществ­ления процесса психоанализа, в основе которого лежат «последова­тельные стабильные отношения, которые позволили бы пациенту сформировать позитивное отношение к аналитическому процессу в тот момент, когда трансферентный невроз вынесет на поверхность сознания вызывающие дискомфорт желания и фантазии» [4; 24].

Эго-психологи разделили понятия перенос и рабочий альянс, раз­работав понятие «автономные функции Эго» - функции и качества 3го, которые независимы от влечений.

Дж. Сандлер указывает на то, что «создание лечебного альянса не является исключительно функцией пациента, поскольку в развитии важную роль должно играть личное искусство любого психоаналити­ка. «Чем лучше психоаналитик сумеет, используя эмоциональную сторону общения, по казать больному свою терпимость по отношению к тем бессознательным стремлениям, против которых стремится вы­ставить защиту психика пациента, чем больше ему удастся продемон­стрировать свое уважение к защитным реакциям пациента, тем проч­нее между ними образуется лечебный альянс» [4; 32].

В психоанализе существует также явление негативного переноса – чувства к аналитику, основанные на ненависти и проявляющиеся в разных формах (гнев, враждебность, антипатия, нелюбовь и т.д.). По мнению Р.Гринсона, появление негативного переноса является признаком значительного прогресса в терапии, отсутствие же – признак некачественного анализа. Негативный перенос может также возникнуть как сопротивление возникновению позитивного, эротического переноса.

Подведем итоги.

1. Перенос - основное понятие психоанализа, выделенное З.Фрейдом и понимаемое как перенесение пациентом на психоанали­тика всех составляющих сферы влечений, относившихся раним зна­чимым объектам.

2. Последователи З. Фрейда предпринимали многочисленные попытки уточнить, расширить, либо сузить это понятие. В настоящее время, наряду с переносом, в отношениях аналитика и пациента выделяют так называемый рабочий альянс. Это реальные, здесь-и-теперь отношения, направленные на разрешение проблем пациента, в созда­нии которых участвует как пациент, так и психоаналитик.

3. Перенос возникает и вне аналитической ситуации, особенно там, где есть отношения со значимыми фигурами.

Контрперенос

Контрпереносом является ответная реакция психоаналитика на перенос пациента. В основе контрепереноса лежат две тенденции – тенденция побуждать других людей вести себя так, как от них ожидают, и тенденция ориентироваться на ожидания других людей и стремление выполнять их желания. Контрперенос - следствие бессознательной идентификации психоаналитика с предлагаемым переносом со стороны анализируемого им пациента.

Первое понимание контрепереноса З.Фрейдом предполагало, что контрперенос – явление, мешающее процессу психоаналитического лечения. Задача аналитика при возникновении контрпереноса – избавиться от него. Сначала Фрейд предполагал, что средство для избавления от контрпереноса – самоанализ, но позднее, из-за обнаружившегося сопротивления в самопонимании, предложил в качестве такого способа личный анализ.

Позднее аналитики пришли к идее о том, что контрперенос может быть использован в качестве диагностического средства, дающего ключ к пониманию пациента. П.Хайманн предположила, что контрперенос, будучи эмоциональной реакцией аналитика на пациента, может стать ключом к его бессознательному.: «Бессознательное аналитика понимает бессознательное пациента» [цит. по 3; 44] .

Г.Ракер дифференцировал реакции контрпереноса, взяв за основу две формы идентификации. Конкордантная (соответствующая) идентификация позволяет аналитику идентифицироваться с какой-либо частью психического аппарата пациента (Я аналитика с Я пациента, Сверх-Я аналитика со Сверх-Я пациента, Оно аналитика с Оно пациента). Таким образом, при возникновении конкордантного переноса аналитик испытывает те же чувства, что и пациент. Комплементарная идентификация – идентификация аналитика со значимыми фигурами окружения (переноса) пациента. При комплементарном переносе аналитик испытывает чувства отца или матери пациента, получая возможность таким образом понять многое из того окружения, в котором рос, развивался и живет сейчас его пациент. Дж. Сандлер включает в понимание комплементарного переноса понятие ролей, когда аналитик имеет возможность почувствовать, а позднее проанализировать те роли, которые ему бессознательно приписывает пациент, и которые он (пациент) разыгрывает в социуме.

Д.В.Винникот различил объективный и субъективный контрперенос. Субъективный контрперенос связан с неразрешенными ранними конфликтами и идентификациями аналитика, эти реакции по времени выходят за пределы аналитической сессии, могут продлеваться не несколько часов и даже дней, провоцируют механизм отыгрывания вовне, часто является причиной стагнации в психотерапевтическом процессе. Объективный контрперенос вызван переносом пациента и заканчивается в момент окончания сессии.

Резюме в отношении исследований контрпереноса предложено Дж.Сандлером с соавт, которые отмечают следующее.

1. В ходе терапии у аналитика возникают реакции в виде контрпереноса, и эти реакuии существуют на протя­жении всего лечения.

2. Контрперенос может привести к осложнениям в ходе пси­хоаналитического проuесса или к неправильному его проведению. Это может про­изойти, если (и когда) психоаналитик не осознает какие-то аспекты своих контрпереносных реакций на пациента или не способен справиться с ними, в слу­чае, когда он их осознает.

3. Постоянное внимательное изучение аналитиком все­го разнообразия своих чувств и отношений к пациенту может способствовать бо­лее глубокому проникновению в процессы психической жизни пациента.

4. Понятие контрпереноса можно легко вынести за рамки психоаналитического лечения, а необходимость осознания контрпереноса можно рассматривать как по­лезный элемент в любых взаимоотношениях терапевт-пациент.

«Эмоциональная ответная реакция аналитика на пациента внутри ана­литической ситуации представляет собой один из наиболее важных инст­рументов его работы. Контрперенос аналитика является инструментом ис­следования бессознательного пациента ... Наше основное положение заключается в том, что бес­сознательное аналитика понимает бессознательное пациента. Это взаимо­понимание на глубинном уровне достигает поверхности в форме чувств, которые отмечает аналитик в реакции на своего пациента, в своем «контр­переносе»... Сопоставляя чувства, возникающие в нем самом благодаря ассоциациям и поведению его пациента, аналитик владеет наи­более ценными средствами для проверки того, понял ли он или не смог понять пациента…

Сообщить о своих чувствах, нарушив правила, оказалось для меня чем-то естественным. Я была как-то сама удивлена и позднее думала об этом. Описание собственного Я в другом человеке является хорошо изве­стной стратегией наших пациентов, компромиссом между желанием быть откровенным и сопротивлением этому. Мы обычно говорим это нашим пациентам. Я могла бы это сделать, не упоминая о своих чувствах. Поэто­му впоследствии я пыталась найти формулировки, опуская упоминание о своих чувствах, но мне не нравилась ни одна из этих интерпретаций; все они казались немного суженными. Ничего лучшего моя самосупервизия предложить не смогла. … я против того, чтобы аналитик сообщал о своих чувствах пациенту и позволял тем самым всматриваться в свою личную жизнь, потому что это обременяет пациента и отвлекает его от собственных проблем. Не найдя лучшей интерпретации, чем та, что я дала своей пациентке, я поняла, что высказывание о том, что я содрогаюсь, когда вижу, что у пятнадцати­летней девочки душа семидесятилетней старухи, на самом деле ничего не говорит о моей личной жизни, точно так же как и мое утверждение, что па­циентка идентифицируется с девочкой-подростком» П.Хейманн

Эротический, эротизированный перенос и этические проблемы, связанные с нарушением границ психотерапии

Эротический перенос является формой так называемого позитивного переноса, возникающего «когда пациент испытывает по отношению к аналитику какое-либо из следующих чувств: любовь, нежность, доверие, влюбленность, симпатию, интерес, увлечение, восхищение, безрассудную страсть, сильное душевное волнение, сильное желание или почтение. Несексуальные, неромантические мягкие формы любви способствуют формированию рабочего альянса… чувства, близкие симпатии, доверию, уважению в особенности» [1; 262]. По мнению Фрейда, задача психоанализа заключается в исследовании инфантильных (ранних) корней переноса.

Значение реальной личности аналитика на пациента

Влияние пола аналитика и пола пациента как наиболее важной характеристики реальной личности на терапевтический процесс

Исходя из идеи влияния пола аналитика, можно рассматривать четыре вида диадных отношений «аналитик-пациент»: аналитик-мужчина – пациент-женщина, аналитик-мужчина – пациент-мужчина, аналитик-женщина – пациент-женщина, аналитик-женщина – пациент-мужчина. Эти отношения отличаются по виду переноса и контрпереноса.

Аналитик-мужчина – пациент-женщина. Для пациенток невротического склада (см. раздел «Уровни развития организации личности») при анализе у мужчины-аналитика возникает, как правило, позитивный эротический перенос. Для пациенток с нарциссической организацией характерно желание соблазнить терапевта и пережить над ним триумф.

Аналитик-женщина – пациент-мужчина. Прямой запрет на проявления любви в переносе толкают мужчину на поиск замещающего объекта, а также идеи мужской несостоятельности и неполноценности. По мнению Е.Лестера, «именно страх перед могущественной доэдипальной матерью угрожает стабильности мужской идентичности и запрещает выражение сильных эротических фантазий по отношению к эдипальной матери…возможно, борьба с доэдипальной фаллической матерью отыгрывается у пациентов-мужчин в доминировании-подчинении и садомазохистских конфликтах, которые затеняют более нежные эротические генитальные импульсы, направленные на генитальную мать» [2; 30].

В целом, независимо от пола аналитика, у женщин-пациенток перенос отличается большей интенсивностью, что можно объяснить большей готовностью устанавливать межличностные отношения, эмпатической ориентированностью, а, в случае менее целостной структуры личности, потребности в слиянии с другим. «Отчаянная попытка пациенток присвоить и контролировать объект; их жажда слияния, заботы о слабом и оказания помощи очевидны из сновидений, сознательных фантазий и ролей, которые они играют в аналитической ситуации» [2; 30].

Эротизированный перенос

Если эротический перенос рассматривается в психоанализе как нормальное явление, в процессе анализа преодолеваемое, то под эротизированным переносом принято понимать настойчивые требования физического контакта пациентом жаждущим половых отношений, которые выдаются за зрелую любовь [2; 35].

Эротизированный перенос рассматривают как:

- особую форму проявления сопротивления, характеризующуюся требованием любви и сексуального удовлетворения со стороны психоаналитика, которое пациент не считает странным или неадекватным;

- характерную для зависимого пациента форму переноса, являющуюся показателем серьезной психопатологии;

- признак нарушения у пациента чувства реальности при пограничном расстройстве или амбулаторной шизофрении, при котором эротический перенос является формой сопротивления лечению;

- ненависть и агрессивные влечения, замаскированные под любовь и желание, являющиеся результатом неотреагированных в детстве гнева и враждебности, проявившихся снова в переносе на аналитика, при которых чрезмерные проявления любви являются попыткой спасти аналитика от чрезмерной агрессии;

- явление, которое наблюдается, как правило, у женщин-пациенток по отношению к мужчине-терапевту (в связи с уже упоминавшемся ранее страхом поглощения, затормаживающим проявления эротизированного переноса у пациентов-мужчин);

- защитную функцию против возникновения депрессивного аффекта; стремление превратить болезненные чувства в восторг.

А.И.Куликов справедливо отмечает, что возникновение эротизированного переноса является серьезным испытанием терапевтических отношений, аналитика и пациента: «В напряженной психотерапевтической ситуации, удовольствие любви и любовь к удовольствию может быть долгожданным спасением от аналитического воздержания и повседневного столкновения с разочарованием и враждебностью. Аналитик, в своих собственных реакциях переноса на пациента может наслаждаться преувеличенным восхвалением, лестью и детской привязанностью пациента. Взаимное восхищение, привлекательность и воздействие контрпереноса терапевта могут завести терапию в тупик» [2; 40].

Проблема возникающих сексуальных отношений между аналитиком и пациентом в психоанализе рассматривается под призмой нарушения границ (как сексуальных, так и несексуальных). Аналитические границы определяются как ожившая установка, «на которой держатся ограничения и аналитические взаимоотношения, создаются правила взаимодействия, основывается природа реальности и фантазий, возникающих в процессе терапии» [цит.по 2; 49-50]. Аналитические границы формируются с помощью а) контракта, обуславливающего терапевтический сеттинг; б) человеческих качеств, влияющих на взаимодействие.

Нарушение сексуальных границ в отношениях с пациентом связаны с феноменом «скользкого склона», когда нарушения границ начинаются как незначительные и неопасные, приводя постепенно к таким нарушениям, которые наносят ущерб пациенту.

Рассматривая феномен нарушения границ, современные аналитики предложили также понятие «контртрансферентное отреагирование», при котором аналитик вызывает у пациента определенные отклики, на которые влияют внутренние конфликты аналитика.

В исследовании Г.Габарда и Е.Лестера, на основании изучения сексуальных отношений терапевтов с пациентами, была предложена психодинамическая типология аналитиков, нарушивших сексуальные границы. Исследователи выделили четыре группы расстройств: психотические расстройства, агрессивная психопатия, «жаждущие любви», мазохистическое подчинение.

Первая группа – аналитики с психотическим расстройством – крайне редкая, сексуальные отношения возникают в маниакальной фазе биполярного аффективного расстройства, когда у аналитика возникает чувство всемогущества по поводу возможности лечения другого. Обычно в истории таких аналитиков есть и другие эпизоды, где серьезной опасности подвергались коллеги либо члены семьи аналитика.

Вторая группа, относящая к агрессивной психопатии и серьезным нарциссическим расстройствам с выраженными психопатическими чертами, характеризуется ослабленное Супер-Эго в сочетании с выраженной нарциссически-антисоциальной психопатологией. Агрессивное сексуальное поведение свойственно этим людям на протяжении жизни. Другой вариант агрессии со стороны аналитика связан с выраженным патологическим нарциссизмом, при котором пациенты рассматриваются как объекты, служащие собственному возвеличиванию. «Некоторые аналитики, неуверенные в своей мужественности, имеют сильную потребность в пациентках для подтверждения мужской состоятельности. Сексуальные действия с пациентом могут быть одним из способов, которым аналитик пытается убедить себя в своей состоятельности и способности привлекать женщин» [2; 53].

Аналитики, входящие в группу «жаждущих любви» (lovesickness), отличаются нарциссической уязвимостью при большей целостности Супер-Эго. Типичный описанный сценарий – аналитик среднего возраста, испытывающий «сумасшедшую» любовь к пациентке на фоне сильного стресса в жизни аналитика (связанного с разводом, болезнью или смертью близких, утратой иллюзий в отношении значимых сфер жизни), социальной изоляции, обусловленной индивидуальной практикой, неудовлетворения эмоциональных и сексуальных потребностей. Другой сценарий касается женщины-аналитика и молодого мужчины с расстройством личности, отличающегося импульсивностью, ориентацией на действие и озлобленностью, которого аналитик предполагает «исправить» в качестве любящей матери.

Для аналитиков с мазохистическим стилем характерно наличие проблем, связанных с агрессией. Это может быть аналитик-мужчина, запуганный и управляемый требовательным пациентом, который, в свою очередь, является жертвой инцеста с диссоциативными нарушениями как результатом посттравматического стресса.

Указанные исследователи выделили также общие характеристики и аналитиков, и терапевтов, как:

- наличие той или иной нарциссической проблемы;

- глубоко садомазохистское ядро личности (либо в виде садизма в отношении пациента, либо в виде самодеструктивных проявлений);

- некоторая тенденция к предпочтению действия размышлению;

- нарушение Супер-Эго;

- восприятие в пациенте некоего дефицита, требующего восполнения в виде действия [по 2; 55].

В психоаналитической традиции выработаны различные рекомендации для анализа отношений любви в переносе:

- принятие аналитиком возникновения у себя гомо- или гетеросексуальных чувств по отношению к пациенту на основе внутренней свободы, развитие фантазий в отношении пациента в сюжет с целью а) избегания отыгрывания вовне; б) оценки особенностей переноса; в)

- систематическое исследование защит пациента, которые противостоят выражению переноса;

- способность аналитика исследовать не только перенос, но и собственные контрпереносные реакции;

- выработка и последующая ориентация на этические и правовые нормы в деятельности терапевта; разработка реабилитационных программ для специалистов, нарушивших нормы;

- включение в программу подготовки психотерапевтов тем, связанных как с профессиональной этикой, так и тем, рассматривающих особенности переноса и контрпереноса.

Вопросы для самопроверки

1. Приведите примеры возникновения переноса и контрпереноса в непсихоаналитических ситуациях

2. Кратко охарактеризуйте историю развития взглядов на контрперенос.

3. Каким образом связаны этические нормы в работе психоаналитика и концепции переноса и контрпереноса? Касаются ли этические проблемы взаимодействия психотерапевта и консультанта с пациентом/клиентом в других методах психотерапии и консультирования?

Список литературы:

1. Гринсон Р. Техника и практика психоанализа. – Воронеж: НПО «МОДЭК», 1994.

2. Жибо А. Введение к разделу «Трансфер и контртрансфер» / Французская психоаналитическая школа / Под ред. А.Жибо, А.В.Рассохина. – СПб.: Питер, 2005.

3. Куликов А.И. Сопротивление, перенос, проработка (лекции). – СПб: ВЕИП, 2003.

4. Сандлер Дж., др. Пациент и психоаналитик. Основы психоаналитического процесса. – М.: «Смысл», 1997.

5. Томэ Х., Кэхеле Х. Современный психоанализ. Т.1,2 / Пер.с англ. / Общ.ред. А.Ю.Казанской. – М.: Издательская группа «Прогресс» - «Литера», Издательство Агентства «Яхтсмен», 1996. С. 93-153.

6. Эротический и эротизированный перенос / Под общ.ред. М.В.Ромашкевича. – М.: Институт общегуманитарных исследований, 2002.

7. Фрейд З. Замечания о «любви в перенесении» / О психоанализе, пять лекций. Методика и техника психоанализа. СПб.: Алтейя, 1999. С. 173-188.