Фото 64. Лапароскопия в гинекологии. Лапароскопия в гинекологии

Идея осмотра органов брюшной полости с помощью введения в нее осветительных приборов принадлежит отечественному акушеру-гинеко-логу О.Д. Отту (1901). Он назвал метод вентроскопией и применил во время влагалищных операций.

Лапароскопия - эндоскопическое исследование брюшной полости в диагностических и лечебных целях (фото 64). Врач осуществляет осмотр и вмеша-тельство специальными инструментами при абдоминальном доступе через проколы маленького диаметра, наблюдая за своими действиями на экране монитора, на который через лапароскоп видеокамерой передается увеличенное в несколько раз изображение. Показания: опухоли матки и яичников, наружный эндометриоз, бесплодие неясного генеза, пороки развития внутренних половых органов, подозрение на внематочную беременность, апоплексию яичников, разрыв пиосальпингса, перекрут ножки опухоли яичника или миоматозного субсерозного узла, нахождение внутриматочного контрацептива в брюшной полости, острая хирургическая патология. Противопоказания: абсолютные - острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, гиповолемический шок; относительные - разлитой перитонит, ожирение 3-4 степени, поздние сроки беременности, склонность к кровотечениям, ранее перенесенные операции в зоне объекта вмешательства, непереносимость общего обезболивания.

Обезболивание: оптимальным методом является эндотрахеальный наркоз (полное обезболивание, релаксация мышц передней брюшной стенки, предотвращение аспирации содержимым желудка, возможность продолжительной анестезии). При диагностической лапароскопии чаще используют общий внутривенный наркоз (кеталар, калипсол, сомб­ревин), иногда местное обезболивание новокаином или лидокаином. Перед операцией необходима беседа врача с пациенткой с целью снятия стресса, дачи полной информации о характере вмешательства, воз-можности перехода к чревосечению, понимание необходимости опера-ции, получения письменного согласия на операцию и на любые допол-нительные манипуляции в послеоперационном периоде. Предопе-рационная подготовка: накануне операции - ограничение рациона жид-кой пищей, исключение за 3 - 4 дня до вмешательства продуктов, спо-собствующих образованию газов в кишечнике, очистительная клизма дважды - вечером перед операцией и утром в день вмешательства, гигиенический душ накануне и утром, опорожнение мочевого пузыря перед операцией, гигиеническая обработка наружных половых органов и промежности.

Обследование: общее обследование - определение группы крови и Rh -принадлежности, клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, анализы крови на ВИЧ, RW, гепатиты, определение состояния свертывающей системы крови; гинекологическое обследова-ние - бимануальное обследование, мазки на флору из влагалища, по показаниям - кольпоскопия и кольпоцитология, трансвагинальное УЗИ, компьютерная томография, консультация терапевта, общего хирурга, уролога, анестезиолога. Лапароскопия не показана в случаях, когда не вызывает сомнений необходимость чревосечения (лапаротомии). Выпол-няется а стационарных условиях. Пациентку укладывают в горизон-тальном положении на спине с разведенными ногами, частично согнуты-ми в тазобедренных и коленных суставах. Мочевой пузырь должен быть опорожнен.

Техника операции включает ряд этапов:

1. Наложение пневмоперитонеума - введение СО (закись азота, воздух) и маточного манипулятора.

2. Введение троакара для оптики - панорамный осмотр органов брюшной полости. После этого пациентку переводят в положение Тренделенбурга с углом 10-30^о.

3. Введение троакаров - манипуляторов.

4. Осмотр органов малого таза

5. Эндоскопические операции

6. Ушивание тканей передней брюшной стенки.

Лапароскопическим методом производят операции: хирургическая стерилизация, операции при доброкачественных опухолях яичников, биопсия яичника, резекция яичника, каутеризация яичника, овариэк-томия, аднексэктомия, операции при бесплодии (адгезиолизис – рассе-чение спаек), при внематочной беременности – сальпингэктомия, органо-сохраняющие операции, резекция трубы.

Ведение послеоперационного периода: непрерывный мониторинг функций дыхания и кровообращения, контроль диуреза, парентеральное введение жидкостей, профилактика тромбоза и купирование болевого синдрома. Дыхательные упражнения и ранняя отмена постельного режи-ма (через несколько часов после операции).

Осложнения: аллергические реакции (крапивница, отек Квинке) пневматоракс, повреждение кровеносных сосудов - передней брюшной стенки, забрюшинных, повреждение органов ЖКТ, мочевого пузыря, мочеточников, послеоперационные грыжи, инфекционные осложнения. 50 % осложнений наблюдается на начальном этапе операции.

Оборудование и инструменты: эндохирургический комплекс, инстру-менты доступа и инструменты для манипуляций – многоразовые

(металлические) и одноразовые (пластиковые) - троакары, расширители ран, игла Вереша, зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения швов, узлов.

Обработка и стерилизация.

Для многоразовых инструментов после каждой операции необходима специальная обработка, состоящая из нескольких этапов: механическая очистка: сразу после окончания операции инструменты разбирают, в проточной воде очищают ершами и щетками.

Дезинфекция: инструменты помещают на 15 минут в дезинфицирующий раствор. Рекомендуются: "Сайдекс", " Виркон ", " Лизетол ". Не рекомендуются средства, способствующие коррозии металла: перекись водорода, хлорсодержащие средства, "Пливасепт". Затем инструменты тщательно промывают в проточной воде до полного исчезновения запаха дезинфицирующего средства.

Предстерилизационная очистка проводится в моющем растворе, содержащем 3% раствор перекиси водорода, моющее средство, олеат натрия и воду.

Продолжительность очистки 15 минут при t 50⁰ С. Этот этап завершают ополаскиванием инструментов в проточной, а затем в дистиллированной воде. Для подготовки к стерилизации или хранению инструменты тщательно высушивают либо марлевыми тампонами, либо в сухожаровом шкафу в разобранном виде без прокладок при t не выше 85^о.

Стерилизация: инструменты без диэлектрического покрытия стерилизуют традиционно в сухожаровом шкафу при t 170⁰ -180⁰С в течение 1часа. Инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие, оптику и прокладки, стерилизуют в растворе " Сайдекс " в течение 10 минут, затем ополаскивают стерильной дистиллированной водой, высушивают марлевыми тампонами, укладывают и собирают на стерильном операционном столе непосредственно перед операцией. Преимущества лапароскопии по сравнению с лапаротомией:

1. Менее выраженная операционная травма

2. Меньшая кровопотеря

3. Большие возможности органосохраняющих операций

4. Сокращение срока пребывания больных в стационаре

5. Быстрая реабилитация после вмешательства

Недостатки: большая продолжительность операций, высокая стоимость оборудования, необходимость специальной подготовки врача-эндоско-писта и операционной сестры, возможные специфические осложнения. Осложнения при эндоскопии: ранение крупных сосудов, ранение полых органов (мочевой пузырь, кишечник).

В 1995 г. создан Международный центр современных медицинских технологий в рамках сотрудничества между РГМУ и университетом №1 г. Клермон-Ферран (Франция). Открыты курсы обучения для врачей и операционных сестер.

Рис. 129. Гистеросальпингография.

Рентгенологические методы исследования в гинекологии.

Гистеросальпингография (рис. 129) - это контрастное изображение по-лости матки и маточных труб с помощью рентгенографии.

Показания к проведению гистеросальпингографии: пороки развития матки, подслизистая миома матки, аденомиоз, полипы эндометрия, рак эндометрия, внутриматочные синехии, рубец на матке, бесплодие - для определения проходимости маточных труб. Время проведения исследования: 5-7 день менструального цикла. Применяют водорастворимое контрастное вещество (тразограф, уротраст, кардиотраст) йодсодержащие неионные рентгеноконтрастные вещества.

Подготовка к исследованию: накануне вечером и утром – очиститель-ная клизма, туалет наружных половых органов, перед началом проце-дуры - опорожнить мочевой пузырь, за 2 часа до процедуры - ввести спазмолитики и седативные препараты (для исключения спазма прок-симального отдела маточных труб). Необходимым условием проведения исследования является 1-2 степень чистоты влагалища. При 3-4 степени чистоты влагалища - санация влагалища. Исследование проводят в обо-рудованном рентгеновском кабинете, лучше под мониторным конт-ролем. Пациентка находится на рентгеновском столе с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.

Инструментарий и материалы: ложкообразные зеркала, пулевые щип-цы, канюля или специальный наконечник, шприц 10мл, водораствори-мое контрастное вещество, шприц Брауна, 70% спирт, корнцанг, ватные тампоны.

Методика: после обработки наружных половых органов и влагалища спиртом, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, в цервикальный канал помещают канюлю и через нее постепенно вводят 10-20 мл контрастного вещества. Сначала вводят небольшое его количество (5мл), для заполнения полости матки и производят рентгеновский снимок, затем вводят еще 5-7 мл для контрастирования маточных труб, и вновь делают рентгенограмму. При отсутствии или неполноценном изображении труб на снимке вводят дополнительную порцию контрастного вещества. Отсроченную рентгенограмму (через 20 мин при использовании водорастворимого контрастного вещества и через сутки при применении масляного контрастного вещества) выполняют пациенткам с бесплодием для оценки распределения контраста в малом тазу.

Маммография - рентгенография молочных желез без применения контрастных веществ. У женщин репродуктивного возраста маммография выполняется в первую фазу менструального цикла, у женщин в постменопаузе – в любой день цикла. Маммография является лучшим (информа­тивность - 95-97%) и недорогим методом визуализации молочных желез. Она позволяет исключить анатомические изменения в них, наличие опухоли, а также оценить состояние железистой и фиброзной ткани.

Показания: подозрение на опухоль молочной железы по данным физикального обследования и клиники; скрининговое обследование женщин 1 раз в 2 года в возрасте после 35 лет и 1 раз в год - после 50 лет; рак молочной железы. Противопоказаний нет. При беременности необ-ходимо использовать свинцовый фартук.

Методика: рентгеновский снимок при скрининге выполняется в косой проекции, при подозрении на опухоль - в косой и боковой проекциях с направлением пучка излучения под углом 45 для первой и второй проекций. Важное значение имеет компрессия железы во время укладки. При подозрении на рак молочной железы для оценки степени распрост-ранения процесса выполняют рентгенографию мягких тканей подмы-шечных областей.