Поддерживающая доза

• Назначьте фенитоин 100 мг в/в медленно в течение 2 минут или перорально каждые 8 часов спустя не менее 12 часов после введения нагрузочной дозы.

Баланс жидкости

• Поддерживайте строгий баланс жидкости, регистрируя данные на карте наблюдений, контролируйте количество введенной жидкости и выделенной мочи, чтобы убедится в отсутствии перегрузки жидкостью. Регулярно оценивайте клиническое состояние женщины.

Примечание: Женщины с тяжелыми формами малярии склонны к накоплению избыточной жидкости в организме.

• Если развивается отек легких,

• придайте женщине полусидящее положение;

• дайте кислород 4 л в минуту через маску или носовой катетер;

• введите фуросемид 40 мг в/в однократно.

• Если выделение мочи низкое (меньше 30 мл в час),

• измерьте сывороточный креатинин;

• регидрируйте женщину в/в жидкостями (физиологическим раствором, лактатом Рингера).

• Если выделение мочи не увеличивается, введите фуросемид 40 мг в/в однократно и следите за выделением мочи.

• Если выделение мочи остается низким (меньше 30 мл в час на протяжении более 4 часов) и креатинин плазмы выше 2,9 мг на дл, направьте женщину в госпиталь третьего уровня для лечения почечной недостаточности.

Гипогликемия

Гипогликемия случается часто и может наступить в любой момент болезни, особенно после начала лечения хинином. Она может протекать бессимптомно.

• Определяйте уровень глюкозы в крови, используя экспресс-тест каждые 4 часа.

Примечание: Если женщина получает хинин в/в, проверяйте уровень глюкозы в крови каждый час.

• Если выявлена гипогликемия, введите 50 мл 50% декстрозы в/в, затем через 8 часов перелейте 500 мл 5% или 10% декстрозы.

Примечание: Контролируйте уровень глюкозы в крови, меняйте объем и скорость инфузии соответственно.

• Тщательно контролируйте баланс жидкости в организме (стр.59).

Анемия

Осложненная малярия часто сопровождается анемией.

• Ежедневно проверяйте уровень гемоглобина.

• Перелейте кровь при необходимости (стр.23).

• Контролируйте баланс жидкости в организме (стр. 59).

• Введите фуросемид 20 мг в/в или назначьте его перорально при переливании каждого флакона крови.

• При выписке назначьте сульфат или фумерат железа 60 мг перорально вместе с 400 мкг фолиевой кислоты один раз в день.

Неудовлетворительный прогресс родов

Проблемы

• Латентная фаза длительнее 8 часов

• Кривая раскрытия шейки матки на партограмме располагается справа от линии тревоги.

• Женщина находится в родах 12 часов и более (затяжные роды)

Общая тактика

• Произведите быструю оценку состояния женщины и плода и обеспечьте поддерживающий уход (стр.55).

• Проверьте мочу на наличие кетоновых тел и при их наличии перелейте растворы в/в.

• Проанализируйте партограмму (стр.63).

Диагностика

Таблица S- Диагностика неудовлетворительного прогресса родов

Объективные данные	Диагноз
Шейка закрыта. Отсутствуют пальпируемые сокращения матки/редкие сокращения.	Ложные роды, стр.68
После 8 часов регулярных схваток шейка остается раскрытой менее чем на 4 см.	Затянувшаяся латентная фаза, стр.68
Кривая раскрытия шейки матки на партограмме располагается справа от линии тревоги (Рисунок S- , стр.63). Вторичная остановка раскрытия шейки матки и опускания предлежащей части плода при наличии хороших сокращений матки. Вторичная остановка раскрытия шейки матки и опускания предлежащей части плода при наличии крупной головки, третьей степени конфигурации головки, плохого прилежания шейки к предлежащей части, отечности шейки, перерастяжении нижнего сегмента матки, формировании ретракционного кольца, дистрессе матери и плода (Рисунок S- , стр.65). Меньше, чем три схватки за 10 минут, продолжительность каждой менее 40 секунд (Рисунок S- , стр.67). Передний вид в случае иного, чем затылочное предлежание.	Затянувшаяся активная фаза родов, стр.69 Диспропорция головки плода и таза матери , стр. 69 Абсолютно клинически узкий таз, стр. Error: Reference source not found Неадекватная активность матки (Слабость родовой деятельности), стр. 70 Неправильное предлежание или положение плода, стр. 72
Шейка матки полностью раскрыта, и женщина имеет желание тужиться, но опускания предлежащей части не происходит.	Затянувшийся период изгнания, стр. 71

Рисунок S- , стр.63 представляет пример партограммы в случае затянувшейся активной фазы родов:

• Женщина поступила в активной фазе родов в 10.00:

• головка плода в положении 5/5;

• шейка раскрыта на 4 см;

• неадекватные схватки (две за 10 минут, каждая продолжительностью менее 20 секунд).

• В 14.00:

• головка по-прежнему остается в положении 5/5;

• шейка раскрыта на 4 см, и кривая раскрытия шейки матки находится справа от линии тревоги;

• плодный пузырь разорвался самостоятельно, и амниотическая жидкость чистая;

• неадекватные сокращения матки (одна схватка за 10 минут, каждая короче 20 секунд).

• В 18.00:

• головка по-прежнему пальпируется в положении 5/5;

• шейка раскрыта на 6 см;

• схватки остаются неадекватными (две за 10 минут, каждая короче 20 секунд).

• В 21.00:

• частота сердечных сокращений плода 80 ударов в минуту;

• амниотическая жидкость окрашена меконием;

• нет дальнейшего прогресса в родах.

• Кесарево сечение произведено в 21.20 ввиду развития дистресса плода.

• Обратите внимание, что партограмма велась неадекватно. Диагноз затянувшихся родов был очевиден в 14.00, и в это время была показана стимуляция родов окситоцином.

Рисунок S- Партограмма в случае затянувшейся активной фазы родов

Рисунок S- ,

Амниотическа жидкость: Ц, Ч, М Кесарево сечение в 21:20. Живой плод женского пола. Масса 2650 г.

стр.65 представляет пример партограммы при остановке раскрытия шейки матки и опускания предлежащей части плода в активной фазе родов. Дистресс плода и третья степень конфигурации головки вместе с остановкой раскрытия шейки и опускания головки в активной фазе родов при наличии хороших сокращений матки указывают на наличие абсолютно клинически узкого таза.

• Женщина поступила в активной фазе родов в 10:00

• головка находится в положении 3/5;

• шейка раскрыта на 4 см;

• три схватки за 10 минут, каждая продолжительностью 20-40 секунд;

• подтекает чистая амниотическая жидкость;

• первая степень конфигурации головки.

• В 14:00

• головка остается в положении 3/5;

• шейка раскрыта на 6 см и кривая раскрытия шейки матки находится справа от линии тревоги;

• незначительное улучшение схваток (три схватки за 10 минут, каждая продолжительностью по 40 секунд);

• вторая степень конфигурации головки.

• В 17:00

• головка плода остается в положении 3/5;

• шейка раскрыта на 6 см;

• третья степень конфигурации головки;

• частота сердечных сокращений плода 92 удара в минуту.

• Кесарево сечение произведено в 17:30.