Беременность после 37 полных недель

Если есть данные об ухудшении состояния плода, оцените шейку матки и ускорьте родоразрешение (стр.18):

• Если шейка матки зрелая (мягкая, тонкая, частично раскрыта), вскройте плодный пузырь амниотическим крючком или зажимом Кохера и индуцируйте роды окситоцином или простагландинами (стр.17).

• Если шейка матки незрелая (твердая, толстая, закрытая), подготовьте ее, используя простагландины или катетер Фолея (стр.24), или проведите кесарево сечение (стр. 40).

Тяжелая преэклампсия и эклампсия

Тяжелая преэклампсия и эклампсия ведутся одинаково, за исключением того, что роды должны произойти в пределах 12 часов от начала судорог в случае эклампсии. Все случаи тяжелой преэклампсии нуждаются в активном ведении. Симптомы и признаки «угрожающей эклампсии» (нарушения зрения, гиперрефлексия) являются недостоверными, и выжидательная тактика не рекомендуется.

Помощь во время судорог

• Назначьте противосудорожные препараты (стр.47)

• Подготовьте оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и дайте кислород со скоростью 4-6 л в минуту.

• Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно.

• Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.

• После судорог очистите отсосом ротовую полость и гортань при необходимости.

Основное лечение

• Если диастолическое артериальное давление остается выше 110 мм рт.ст., назначьте антигипертензивные препараты (стр.50). Понизьте диастолическое артериальное давление ниже 100 мм рт.ст., но не ниже 90 мм рт.ст.

• Начните в/в инфузию и перелейте жидкости в/в (стр.21).

• Строго контролируйте баланс жидкости, нанося данные на карту наблюдения. Контролируйте количество введенной жидкости и выделенной мочи, чтобы убедиться в отсутствии перегрузки жидкостью.

• Катетеризируйте мочевой пузырь для контроля количества отделяемой мочи и протеинурии.

• Если мочи выделяется меньше 30 мл в час,

• прекратите введение сульфата магния и перелейте растворы в/в (физиологический раствор или раствор Рингера) до 1 л за 8 часов;

• следите за возможным развитием отека легких.

• Никогда не оставляйте женщину одну. Судороги, сопровождающиеся аспирацией рвотных масс, могут привести к смерти женщины и плода.

• Каждый час оценивайте жизненно важные функции, рефлексы и сердцебиение плода.

• Каждый час прослушивайте нижние доли легких для обнаружения хрипов, свидетельствующих о развитии отека легких. Если хрипы выслушиваются, прекратите введение жидкостей и введите фуросемид 40 мг в/в однократно.

• Оцените свертываемость крови, используя прикроватный тест на свертываемость (стр.4). Если спустя 7 минут сгусток не образовался или образовался мягкий, легко разрушающийся сгусток, нужно думать о коагулопатии (стр. 22).

Противосудорожные препараты

Ключевым моментом противосудорожной терапии является адекватное использование противосудорожных лекарств. Судороги у госпитализированных женщин достаточно часто происходят вследствие недостаточного лечения. Сульфат магния является лекарством выбора для предупреждения и лечения судорог при тяжелой преэклампсии и эклампсии. Инструкции по использованию представлены в Рамка S- , стр.48.

При отсутствии сульфата магния может быть использован диазепам, хотя существует большой риск развития неонатального угнетения дыхания, т.к. диазепам свободно проходит через плаценту. Однократное введение диазепама для снятия судорог редко вызывает угнетение дыхания у новорожденного. Длительное и продолжительное внутривенное применение диазепама повышает риск развития угнетения дыхания у новорожденных, которые уже подверглись патологическому воздействию маточно-плацентарной ишемии и преждевременных родов. Остаточные явления последствий применения диазепама могут сохраняться несколько дней. Способы применения диазепама представлены в Рамка S- , стр.49.

Рамка S- Схема применения сульфата магния при тяжелой преэклампсии и эклампсии

Нагрузочная доза 20% раствор сульфата магния, 4 г в/в в течение 5 минут. Затем сразу 10 г 50% раствора сульфата магния, по 5 г в каждую ягодицу внутримышечно с 1 мл 2% лигнокаина в одном шприце. Убедитесь, что внутримышечная инъекция сульфата магния производится с использованием асептической техники. Предупредите женщину, что она будет ощущать чувство тепла во время введения сульфата магния. Если судороги повторились через 15 минут, введите 2 г сульфата магния (50% раствора) в/в в течение 5 минут. Поддерживающая доза 5 г сульфата магния (50% раствор) + 1 мл 2% лигнокаина в/м каждые 4 часа в разные ягодицы. Продолжите лечение сульфатом магния в течение 24 часов после родов или последней судороги, в зависимости от того, что произойдет последним. Перед повторным введением убедитесь что: Частота дыханий не меньше 16 в минуту. Присутствуют коленные рефлексы. Мочеотделение не меньше 30 мл в час на протяжении последних 4-х часов. ОТМЕНИТЕ ИЛИ ОТЛОЖИТЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВА, ЕСЛИ Частота дыханий падает ниже 16 в минуту. Коленные рефлексы отсутствуют. Мочеотделение ниже 30 мл в час на протяжении последних 4 часов. Имейте наготове антидот В случае остановки (замедления) дыхания проведите ИВЛ (маской и мешком, наркозным аппаратом, произведите интубацию); введите глюконат кальция 1 г (10 мл 10% раствора) в/в медленно до восстановления дыхания для снятия побочных эффектов сульфата магния.

Рамка S- Схема использования диазепама при тяжелой преэклампсии и эклампсии

Примечание: Используйте диазепам только в случае отсутствия сульфата магния. Внутривенное применение Нагрузочная доза 10 мг диазепама в/в медленно в течение 2 минут. Если судороги возобновились, повторите нагрузочную дозу. Поддерживающая доза 40 мг диазепама в 500 мл раствора (физиологический раствор или лактат Рингера) в/в капельно для поддержания женщины в состоянии седации, но оставляя ее в сознании. Угнетение дыхания матери может произойти, если доза превысит 30 мг за один час: Проведите ИВЛ (маской и мешком, наркозным аппаратом, проведите интубацию). Не используйте более 100 мг диазепама в течение 24 часов. Ректальное введение Примените диазепам ректально, когда в/в введение невозможно. Начальной дозой является 20 мг в 10 мл шприце. Отсоедините иглу, смажьте кончик цилиндра и введите шприц в прямую кишку на половину его длины. Впрысните содержимое и оставьте шприц, сожмите ягодицы вместе и держите их в таком положении в течение 10 минут, чтобы лекарство не вылилось наружу. В другом варианте лекарство может быть введено в прямую кишку через катетер. Если судороги не удалось остановить в течение 10 минут, используйте дополнительно 10 мг в час или более, в зависимости от массы женщины и ее ответной реакции на вводимый препарат.