- •Единые подходы к оказанию помощи при беременности и в родах оказание помощи при осложненном течении беременности и родов
- •Оглавление
- •Предисловие
- •Вступление
- •Как пользоваться настоящим руководством
- •Список диагнозов
- •Раздел 1. Клинические основы Быстрая первичная оценка
- •Обеспечение быстрой первичной оценки
- •Беседы с женщинами и их семьями
- •Права женщин
- •Техника ведения разговора
- •Эмоциональная и психологическая поддержка
- •Эмоциональные и психологические реакции
- •Основные принципы общения и поддержки
- •В момент события
- •После события
- •Материнская смертность и заболеваемость Материнская смертность
- •В момент события
- •После события
- •Плодоразрушающие операции
- •В момент события
- •После события
- •Рождение ребенка с патологией
- •В момент события
- •После события
- •Психологические проблемы
- •Послеродовая депрессия
- •Послеродовой психоз
- •Неотложные состояния
- •Предупреждение неотложных состояний
- •Действия при неотложных состояниях
- •Оказание первичной помощи
- •Основные принципы оказания помощи Предупреждение инфекций
- •Мытье рук
- •Перчатки и халаты
- •Обращение с острыми инструментами и иглами Операционная и родильный зал
- •Подкожные иглы и шприцы
- •Утилизация отходов
- •Начало внутривенной инфузии
- •Основные правила проведения процедур
- •Клиническое использование крови, компонентов крови и кровезаменителей
- •Ситуации, при которых применение препаратов крови не является необходимым
- •Опасности при переливании крови и ее компонентов
- •Переливание цельной крови или эритроцитов
- •Переливание плазмы
- •Безопасность переливания крови
- •Тестирование на наличие инфекционных агентов
- •Клинические основы переливания крови
- •Показания к переливанию крови
- •Наблюдение за женщиной после переливания крови
- •Действия в случае реакций на гемотрансфузию
- •Вывод из анафилактического шока возникшего вследствие переливания несовместимой крови
- •Документирование реакций на переливание крови
- •Кровезаменители: простые альтернативы переливанию крови
- •Внутривенная заместительная терапия
- •Кристаллоиды
- •Коллоидные жидкости
- •Безопасность переливания
- •Терапия, направленная на поддержание водного баланса
- •Другие способы введения жидкостей
- •Введение жидкостей перорально и посредством назогастрального зонда
- •Ректальный способ введения жидкости
- •Подкожное введение жидкости
- •Антибиотикотерапия
- •Профилактическое использование антибиотиков
- •Лечебное использование антибиотиков
- •Анестезия и анальгезия
- •Анальгетики, используемые в родах
- •Опасности
- •Местная анестезия
- •Премедикация прометазином и диазепамом.
- •Лигнокаин
- •Адреналин
- •Осложнения Предупреждение осложнений
- •Диагностика аллергической и токсической реакции на лигнокаин
- •Борьба с аллергией на лигнокаин
- •Борьба с интоксикацией, вызванной лигнокаином
- •Основные правила при проведении общей анестезии и анальгезии
- •Послеоперационная анальгезия
- •Правила проведения оперативных вмешательств
- •Принципы предоперационной подготовки Подготовка операционной
- •Подготовка женщины к хирургической процедуре
- •Принципы проведения операций Положение женщины
- •Хирургическая обработка рук
- •Подготовка области разреза
- •Наблюдение за женщиной
- •Дренирование
- •Шовный материал
- •Повязка
- •Принципы послеоперационного ухода Начальный уход
- •Восстановление желудочно-кишечной функции
- •Перевязки и уход за раной
- •Обезболивание
- •Уход за мочевым пузырем
- •Поддерживающий уход во время родов и родоразрешения
- •Диагностика
- •Диагностика и подтверждение родов
- •Диагностика периодов и фаз родов
- •Опускание головки Пальпация живота
- •Влагалищное исследование
- •Предлежание и положение Определение предлежащей части
- •Определение положения головки плода
- •Влагалищное исследование
- •Использование партограммы
- •Конфигурация головки:
- •Течение первого периода родов
- •Течение второго периода родов
- •Оценка состояния плода
- •Оценка состояния матери
- •Нормальное родоразрешение
- •Рождение головки
- •Завершение родов
- •Активное ведение третьего периода родов
- •Окситоцин
- •Контролируемое потягивание за пуповину
- •Массаж матки
- •Оценка разрывов
- •Первичный уход за новорожденным
- •Основы ухода за новорожденным
- •Новорожденные с проблемами
- •Новорожденные без проблем
- •Перевод новорожденных в специализированные отделения
- •Связи с обществом и учреждениями здравоохранения Создание улучшенной обстановки оказания помощи
- •Навстречу нуждам женщин
- •Совершенствование перетранспортировки пациентов в лечебные учреждения более высокого уровня
- •Обучение, поддержка и контроль
- •Раздел 2. Симптомы
- •Симптомы и признаки
- •Лечение Неотложная помощь
- •Специфическое лечение
- •Прикроватный тест на свертываемость
- •Выявление причин и тактика борьбы с шоком
- •Повторная оценка состояния
- •Дополнительное лечение
- •Вагинальное кровотечение в ранние сроки беременности Проблема
- •Основное лечение
- •Диагностика
- •Лечение
- •Угрожающий аборт
- •Аборт в ходу
- •Неполный аборт
- •Полный аборт
- •Последующее наблюдение за женщинами, перенесшими аборт
- •Внематочная беременность
- •Дифференциальная диагностика
- •Немедленные мероприятия
- •Аутогемотранфузия
- •Дальнейшее ведение женщины
- •Пузырный занос
- •Немедленные мероприятия
- •Дальнейшее ведение женщины
- •Вагинальное кровотечение в поздние сроки беременности и в родах Проблемы
- •Основное лечение
- •Диагностика
- •Лечение Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- •Коагулопатия (нарушение свертываемости крови)
- •Разрыв матки
- •Предлежание плаценты
- •Подтверждение диагноза
- •Родоразрешение
- •Вагинальное кровотечение после родоразрешения
- •Проблемы
- •Основное лечение
- •Диагностика
- •Лечение Атония матки
- •Разрывы шейки матки, влагалища и промежности
- •Задержка отделения плаценты
- •Задержка отделения фрагментов плаценты
- •Выворот матки
- •Позднее («вторичное») послеродовое кровотечение
- •Головная боль, нарушение зрения, судороги или потеря сознания, высокое артериальное давление Проблемы
- •Основное лечение
- •Диагностика гипертензивных нарушений
- •Протеинурия
- •Индуцированная беременностью гипертензия
- •Ведение женщин с индуцированной беременностью гипертензией
- •Индуцированная беременностью гипертензия
- •Легкая преэклампсия Беременность меньше 37 недель
- •Беременность после 37 полных недель
- •Тяжелая преэклампсия и эклампсия
- •Помощь во время судорог
- •Основное лечение
- •Противосудорожные препараты
- •Антигипертензивные препараты
- •Помощь после родоразрешения
- •Перетранспортировка в госпиталь третьего уровня
- •Осложнения индуцированной беременностью гипертензии
- •Хроническая гипертензия
- •Столбняк
- •Эпилепсия
- •Тяжелая/осложненная малярия
- •Противомалярийные лекарства
- •Хинина дигидрохлорид Нагрузочная доза
- •Поддерживающая доза
- •Поддерживающая доза
- •Баланс жидкости
- •Гипогликемия
- •Амниотическая жидкость: ч, к, м Кесарево сечение в 17:30. Живой плод мужского пола. Масса – 4603 г
- •Спонтанные вагинальные роды в 20:00. Живой плод мужского пола. Масса 2654 г.
- •Тактика оказания помощи Ложные роды
- •Затянувшаяся латентная фаза
- •Затянувшаяся активная фаза
- •Диспропорция головки плода и таза матери
- •Абсолютно клинически узкий таз
- •Неадекватная активность матки
- •Затянувшийся период изгнания
- •Неправильное положение и предлежание плода
- •Проблема
- •Общая тактика
- •Диагностика Определение предлежащей части
- •Затылочная кость
- •Стреловидный шов
- •Большой родничок
- •Определение позиции головки плода
- •Тактика оказания помощи Задний вид затылочного предлежания
- •Лобное предлежание
- •Лицевое предлежание
- •Передний вид лицевого предлежания
- •Задний вид лицевого предлежания
- •Сочетанное предлежание (предлежание ручки)
- •Тазовое предлежание
- •Начало родов
- •Вагинальные роды при тазовом предлежании
- •Кесарево сечение при тазовом предлежании
- •Осложнения
- •Поперечное положение плода и предлежание плечика
- •Тактика ведения Крупный плод
- •Полигидрамнион (Многоводие)
- •Многоплодная беременность Первый ребенок
- •Второй или последующий ребенок (дети)
- •Затылочное предлежание
- •Тазовое предлежание
- •Поперечное положение
- •Осложнения
- •Роды при наличии рубца на матке Проблема
- •Основная тактика
- •Специальная тактика
- •Пробные роды
- •Меконий
- •Тактика Инфекции мочевого тракта
- •Острый пиелонефрит
- •Неосложненная малярия
- •Злокачественная малярия острая неосложненная злокачественная малярия
- •Районы с хлорохин-чувствительными p. Falciparum паразитами
- •Районы с хлорохин-устойчивыми p. Falciparum паразитами
- •Районы с полилекарственно-устойчивой злокачественной малярией
- •Трехдневная (vivax) малярия районы с хлорохин-чувствительными p. Vivax паразитами
- •Районы с хлорохин-устойчивыми p. Vivax паразитами
- •Лечение печеночных форм трехдневной малярии
- •Районы со смешанной faciparum-vivax малярией
- •Высокая температура после родоразрешения Проблема
- •Основная тактика
- •Диагностика
- •Лечение Метрит
- •Тазовый абсцесс
- •Перитонит
- •Застой в молочных железах
- •При кормлении грудью
- •Если кормление грудью отсутствует
- •Инфекция молочной железы Мастит
- •Абсцесс молочной железы
- •Раневая инфекция промежности и передней брюшной стенки Раневой абсцесс, серома и гематома раны
- •Флегмона раны и некроз фасций
- •Боль в животе в ранние сроки беременности Проблема
- •Общая тактика
- •Диагностика
- •Тактика Киста яичника
- •Аппендицит
- •Боль в животе в поздние сроки беременности и после родоразрешения Проблемы
- •Основная тактика
- •Диагностика
- •Преждевременные роды
- •Токолиз
- •Предоставление возможности развития родовой деятельности
- •Лечение Тяжелая анемия
- •Тактика оказания помощи в случае сердечной недостаточности, развившейся во время кесарева сечения
- •Пневмония
- •Бронхиальная астма
- •Смерть плода
- •Тактика Преждевременный разрыв плодного пузыря
- •Подтверждение диагноза
- •Тактика
- •Амнионит
- •Неотложные состояния и проблемы новорожденного Проблемы
- •Неотложные мероприятия
- •Отсутствие дыхания или одышка Основная тактика
- •Реанимация
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей
- •Искусственная вентиляция легких новорожденного
- •Уход после успешной реанимации
- •Цианоз или затрудненное дыхание
- •Тактика Очень маленький вес ребенка при рождении или сильно недоношенный ребенок
- •Летаргия
- •Гипотермия
- •Судороги
- •Умеренно недоношенный ребенок или ребенок с низким весом при рождении
- •Преждевременный и/или длительный разрыв плодного пузыря и отсутствие симптомов инфицирования у новорожденного
- •Врожденный сифилис
- •Раздел 3. Процедуры Парацервикальная анестезия
- •Пудендальная анестезия
- •Промежностный доступ
- •Влагалищный доступ
- •Местная анестезия при кесаревом сечении
- •Спинальная (субарахноидальная) анестезия
- •Кетамин
- •Инфузия кетамина Премедикация
- •Вводный наркоз и основной наркоз
- •Помощь после манипуляции
- •Наружный поворот плода
- •B. Ручной поворот в направлении сгибания плода с использованием обеих рук, одна рука отталкивает ягодицы, а другая направляет головку
- •D. Поворот в направлении спинки плода р c.Завершение наружного поворота одовозбуждение и родостимуляция
- •Искусственный разрыв плодного пузыря
- •Родовозбуждение Оценка шейки матки
- •Окситоцин
- •Простагландины
- •Мизопростол
- •Катетер Фолея
- •Родостимуляция окситоцином
- •Вакуум-экстракция
- •Неудачи
- •Вакуум-экстракция и симфизиотомия
- •Осложнения
- •Осложнения у плода
- •Осложнения у матери
- •Акушерские щипцы
- •Неудачи
- •Осложнения Осложнения у плода
- •Осложнения у матери
- •Роды при тазовом предлежании
- •Полное или неполное ягодичное предлежание
- •Рождение ягодиц и ножек
- •Рождение ручек Ручки ощущаются на груди
- •Ручки вытянуты за головку или обвиты вокруг шеи
- •Тело ребенка не поворачивается
- •Р Заднее плечико ождение головки
- •Затруднение (невозможность) выведения головки
- •Ножное предлежание
- •Извлечение плода за тазовый конец
- •Послеродовой уход
- •Кесарево сечение
- •Вскрытие брюшной полости
- •Вскрытие полости матки
- •Рождение ребенка и плаценты
- •Ушивание разреза матки
- •У шивание брюшной полости
- •Проблемы во время операции Неконтролируемое кровотечение
- •Послеоперационный уход
- •Корпоральное кесарево сечение. Высокий вертикальный «Классический» разрез
- •Перевязка маточных труб при кесаревом сечении
- •Симфизиотомия
- •Послеоперационный уход
- •Краниотомия и краниоцентез
- •Краниотомия (перфорация головки)
- •Головное предлежание
- •Тазовое предлежание с затрудненным (невозможным) выведением головки
- •Краниоцентез (пункция головки)
- •Пулевой зажим
- •Передняя губа шейки матки
- •Послеоперационный уход
- •Ручная вакуумная аспирация (рва)
- •Послеоперационный уход
- •Кульдоцентез и кольпотомия Кульдоцентез (пункция брюшной полости через задний свод)
- •Кольпотомия
- •Эпизиотомия
- •Ушивание эпизиотомии
- •О c. Кожа сложнения
- •Ручное удаление плаценты
- •Проблемы
- •Послеоперационный уход
- •Восстановление разрывов шейки матки
- •Восстановление разрывов влагалища и промежности
- •Ушивание разрывов первой и второй степени
- •Ушивание разрывов промежности третьей и четвертой степени
- •Послеоперационный уход
- •Лечение запущенных случаев
- •Осложнения
- •Коррекция выворота матки
- •Ручная коррекция
- •Гидростатическая коррекция
- •Ручная коррекция под общей анестезией
- •Комбинированная абдоминально-вагинальная коррекция
- •Послеоперационный уход
- •Восстановление целостности матки после ее разрыва
- •Восстановление поврежденного мочевого пузыря
- •Послеоперационный уход
- •Перевязка маточной и маточно-яичниковой артерии
- •Послеоперационный уход
- •Послеродовая гистерэктомия
- •Субтотальная (супрацервикальная) гистерэктомия
- •Тотальная гистерэктомия
- •Послеоперационный уход
- •Сальпингэктомия при внематочной беременности
- •Сальпингостомия
- •Послеоперационный уход
- •Раздел 4.Приложения
Повторная оценка состояния
-
Оцените ответную реакцию женщины через 30 минут после переливания жидкости для определения улучшения ее состояния. Признаками улучшения являются:
-
стабилизация пульса (частота 90 ударов в минуту или менее);
-
повышение артериального давления (систолическое 100 мм рт. ст. или выше);
-
улучшение психического состояния (уменьшение спутанности сознания или тревоги);
-
увеличение объема выделения мочи (30 мл в час или более).
-
Если состояние женщины улучшилось,
-
сократите скорость в/в инфузии жидкостей до 1 л в 6 часов;
-
продолжите мероприятия по определению причины шока (стр.5).
-
Если состояние женщины не улучшается и не стабилизируется, она нуждается в дополнительном лечении (см. ниже).
Дополнительное лечение
-
Продолжите в/в переливание растворов, обеспечивая переливание 1 литр за 6 часов, и поддерживайте подачу кислорода 6-8 литров в минуту.
-
Четко оценивайте состояние женщины.
-
Проведите лабораторные исследования, включая определение гематокрита, группы крови и резус фактора и перекрестную пробу на совместимость крови. При наличии возможности определите электролиты в плазме крови, креатинин плазмы и pH крови.
Вагинальное кровотечение в ранние сроки беременности Проблема
-
Вагинальное кровотечение, происходящее в течение первых 22 недель беременности.
Основное лечение
-
Произведите быструю оценку общего состояния женщины, включая жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание, температура).
-
Если заподозрен шок, немедленно начинайте лечение (стр.2). Даже при отсутствии признаков шока, имейте его в виду при дальнейшей оценке состояния женщины, так как оно может быстро ухудшиться. Если шок развивается, важно начать лечение незамедлительно.
-
Если женщина в шоке, предположите прервавшуюся внематочную беременность (Таблица S- , стр.15).
-
Начните в/в инфузию и переливайте жидкости в/в (стр.21).
Диагностика
-
Предположите наличие внематочной беременности у всех женщин с анемией, воспалительными заболеваниями таза, угрожающим абортом или с жалобами на нетипичные боли в животе.
Примечание: Если предполагается внематочная беременность, проводите бимануальное исследование осторожно, в виду того, что ранняя внематочная беременность легко может прерваться.
-
Предположите аборт, как вероятный диагноз, у всех женщин репродуктивного возраста, у которых отмечен эпизод отсутствия месячных (задержка менструального кровотечения более чем на месяц со дня последней менструации) и у которых имеется в наличие один или несколько из следующих симптомов: кровотечение, спастические сокращения матки, частичная экспульсия фрагментов плодного яйца, раскрытая шейка матки - или у которых размер матки меньше ожидаемого.
-
Если аборт признан возможным диагнозом, определите и лечите любые осложнения немедленно (Таблица S- , стр.10).
Таблица S- Диагностика вагинального кровотечения в ранние сроки беременности
|
Присутствующие симптомы, другие симптомы и признаки, типично присутствующие |
Иногда присутствующие симптомы и признаки |
Вероятный диагноз |
|
|
Угрожающий аборт, стр.12 |
|
|
Внематочная беременность (Таблица S- , стр.15) |
|
|
Полный аборт, стр.13 |
|
|
Аборт в ходу, стр.12 |
|
|
Неполный аборт, стр.13 |
|
|
Пузырный занос, стр.Error: Reference source not found |
Таблица S- Диагностика и лечение осложнений аборта
|
Симптомы и признаки |
Осложнения |
Лечение |
|
Инфекция/сепсис |
Начните применять антибиотикиа как можно быстрее, до начала ручной вакуумной аспирации (стр.60). |
|
|
Произведите лапаротомию для устранения повреждений и одновременно произведите ручную вакуумную аспирацию (стр. 60) При необходимости, просите о помощи. |
Рамка S- Типы абортов
|
Самопроизвольный аборт определяют как раннее прерывание беременности до момента наступления жизнеспособности плода (22 неделя беременности). Стадии самопроизвольного аборта могут включать в себя
Искусственный аборт можно определить как процесс, с помощью которого беременность прерывается до момента наступления жизнеспособности плода. Криминальный аборт определяют как процедуру, произведенную лицами, не имеющими необходимой квалификации, или в обстановке, не соответствующей минимальным медицинским стандартам, или по обеим причинам вместе. Септический аборт определяют как аборт, осложненный инфекцией. Сепсис может явиться результатом распространения инфекции из нижних отделов генитального тракта как после спонтанного, так и вследствие криминального аборта. Сепсис вероятнее всего разовьется при задержке фрагментов зародыша в полости матки и при запаздывании с их удалением. Сепсис – частое осложнение криминального аборта при выполнении его нестерильными инструментами. |