- •Единые подходы к оказанию помощи при беременности и в родах оказание помощи при осложненном течении беременности и родов
- •Оглавление
- •Предисловие
- •Вступление
- •Как пользоваться настоящим руководством
- •Список диагнозов
- •Раздел 1. Клинические основы Быстрая первичная оценка
- •Обеспечение быстрой первичной оценки
- •Беседы с женщинами и их семьями
- •Права женщин
- •Техника ведения разговора
- •Эмоциональная и психологическая поддержка
- •Эмоциональные и психологические реакции
- •Основные принципы общения и поддержки
- •В момент события
- •После события
- •Материнская смертность и заболеваемость Материнская смертность
- •В момент события
- •После события
- •Плодоразрушающие операции
- •В момент события
- •После события
- •Рождение ребенка с патологией
- •В момент события
- •После события
- •Психологические проблемы
- •Послеродовая депрессия
- •Послеродовой психоз
- •Неотложные состояния
- •Предупреждение неотложных состояний
- •Действия при неотложных состояниях
- •Оказание первичной помощи
- •Основные принципы оказания помощи Предупреждение инфекций
- •Мытье рук
- •Перчатки и халаты
- •Обращение с острыми инструментами и иглами Операционная и родильный зал
- •Подкожные иглы и шприцы
- •Утилизация отходов
- •Начало внутривенной инфузии
- •Основные правила проведения процедур
- •Клиническое использование крови, компонентов крови и кровезаменителей
- •Ситуации, при которых применение препаратов крови не является необходимым
- •Опасности при переливании крови и ее компонентов
- •Переливание цельной крови или эритроцитов
- •Переливание плазмы
- •Безопасность переливания крови
- •Тестирование на наличие инфекционных агентов
- •Клинические основы переливания крови
- •Показания к переливанию крови
- •Наблюдение за женщиной после переливания крови
- •Действия в случае реакций на гемотрансфузию
- •Вывод из анафилактического шока возникшего вследствие переливания несовместимой крови
- •Документирование реакций на переливание крови
- •Кровезаменители: простые альтернативы переливанию крови
- •Внутривенная заместительная терапия
- •Кристаллоиды
- •Коллоидные жидкости
- •Безопасность переливания
- •Терапия, направленная на поддержание водного баланса
- •Другие способы введения жидкостей
- •Введение жидкостей перорально и посредством назогастрального зонда
- •Ректальный способ введения жидкости
- •Подкожное введение жидкости
- •Антибиотикотерапия
- •Профилактическое использование антибиотиков
- •Лечебное использование антибиотиков
- •Анестезия и анальгезия
- •Анальгетики, используемые в родах
- •Опасности
- •Местная анестезия
- •Премедикация прометазином и диазепамом.
- •Лигнокаин
- •Адреналин
- •Осложнения Предупреждение осложнений
- •Диагностика аллергической и токсической реакции на лигнокаин
- •Борьба с аллергией на лигнокаин
- •Борьба с интоксикацией, вызванной лигнокаином
- •Основные правила при проведении общей анестезии и анальгезии
- •Послеоперационная анальгезия
- •Правила проведения оперативных вмешательств
- •Принципы предоперационной подготовки Подготовка операционной
- •Подготовка женщины к хирургической процедуре
- •Принципы проведения операций Положение женщины
- •Хирургическая обработка рук
- •Подготовка области разреза
- •Наблюдение за женщиной
- •Дренирование
- •Шовный материал
- •Повязка
- •Принципы послеоперационного ухода Начальный уход
- •Восстановление желудочно-кишечной функции
- •Перевязки и уход за раной
- •Обезболивание
- •Уход за мочевым пузырем
- •Поддерживающий уход во время родов и родоразрешения
- •Диагностика
- •Диагностика и подтверждение родов
- •Диагностика периодов и фаз родов
- •Опускание головки Пальпация живота
- •Влагалищное исследование
- •Предлежание и положение Определение предлежащей части
- •Определение положения головки плода
- •Влагалищное исследование
- •Использование партограммы
- •Конфигурация головки:
- •Течение первого периода родов
- •Течение второго периода родов
- •Оценка состояния плода
- •Оценка состояния матери
- •Нормальное родоразрешение
- •Рождение головки
- •Завершение родов
- •Активное ведение третьего периода родов
- •Окситоцин
- •Контролируемое потягивание за пуповину
- •Массаж матки
- •Оценка разрывов
- •Первичный уход за новорожденным
- •Основы ухода за новорожденным
- •Новорожденные с проблемами
- •Новорожденные без проблем
- •Перевод новорожденных в специализированные отделения
- •Связи с обществом и учреждениями здравоохранения Создание улучшенной обстановки оказания помощи
- •Навстречу нуждам женщин
- •Совершенствование перетранспортировки пациентов в лечебные учреждения более высокого уровня
- •Обучение, поддержка и контроль
- •Раздел 2. Симптомы
- •Симптомы и признаки
- •Лечение Неотложная помощь
- •Специфическое лечение
- •Прикроватный тест на свертываемость
- •Выявление причин и тактика борьбы с шоком
- •Повторная оценка состояния
- •Дополнительное лечение
- •Вагинальное кровотечение в ранние сроки беременности Проблема
- •Основное лечение
- •Диагностика
- •Лечение
- •Угрожающий аборт
- •Аборт в ходу
- •Неполный аборт
- •Полный аборт
- •Последующее наблюдение за женщинами, перенесшими аборт
- •Внематочная беременность
- •Дифференциальная диагностика
- •Немедленные мероприятия
- •Аутогемотранфузия
- •Дальнейшее ведение женщины
- •Пузырный занос
- •Немедленные мероприятия
- •Дальнейшее ведение женщины
- •Вагинальное кровотечение в поздние сроки беременности и в родах Проблемы
- •Основное лечение
- •Диагностика
- •Лечение Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- •Коагулопатия (нарушение свертываемости крови)
- •Разрыв матки
- •Предлежание плаценты
- •Подтверждение диагноза
- •Родоразрешение
- •Вагинальное кровотечение после родоразрешения
- •Проблемы
- •Основное лечение
- •Диагностика
- •Лечение Атония матки
- •Разрывы шейки матки, влагалища и промежности
- •Задержка отделения плаценты
- •Задержка отделения фрагментов плаценты
- •Выворот матки
- •Позднее («вторичное») послеродовое кровотечение
- •Головная боль, нарушение зрения, судороги или потеря сознания, высокое артериальное давление Проблемы
- •Основное лечение
- •Диагностика гипертензивных нарушений
- •Протеинурия
- •Индуцированная беременностью гипертензия
- •Ведение женщин с индуцированной беременностью гипертензией
- •Индуцированная беременностью гипертензия
- •Легкая преэклампсия Беременность меньше 37 недель
- •Беременность после 37 полных недель
- •Тяжелая преэклампсия и эклампсия
- •Помощь во время судорог
- •Основное лечение
- •Противосудорожные препараты
- •Антигипертензивные препараты
- •Помощь после родоразрешения
- •Перетранспортировка в госпиталь третьего уровня
- •Осложнения индуцированной беременностью гипертензии
- •Хроническая гипертензия
- •Столбняк
- •Эпилепсия
- •Тяжелая/осложненная малярия
- •Противомалярийные лекарства
- •Хинина дигидрохлорид Нагрузочная доза
- •Поддерживающая доза
- •Поддерживающая доза
- •Баланс жидкости
- •Гипогликемия
- •Амниотическая жидкость: ч, к, м Кесарево сечение в 17:30. Живой плод мужского пола. Масса – 4603 г
- •Спонтанные вагинальные роды в 20:00. Живой плод мужского пола. Масса 2654 г.
- •Тактика оказания помощи Ложные роды
- •Затянувшаяся латентная фаза
- •Затянувшаяся активная фаза
- •Диспропорция головки плода и таза матери
- •Абсолютно клинически узкий таз
- •Неадекватная активность матки
- •Затянувшийся период изгнания
- •Неправильное положение и предлежание плода
- •Проблема
- •Общая тактика
- •Диагностика Определение предлежащей части
- •Затылочная кость
- •Стреловидный шов
- •Большой родничок
- •Определение позиции головки плода
- •Тактика оказания помощи Задний вид затылочного предлежания
- •Лобное предлежание
- •Лицевое предлежание
- •Передний вид лицевого предлежания
- •Задний вид лицевого предлежания
- •Сочетанное предлежание (предлежание ручки)
- •Тазовое предлежание
- •Начало родов
- •Вагинальные роды при тазовом предлежании
- •Кесарево сечение при тазовом предлежании
- •Осложнения
- •Поперечное положение плода и предлежание плечика
- •Тактика ведения Крупный плод
- •Полигидрамнион (Многоводие)
- •Многоплодная беременность Первый ребенок
- •Второй или последующий ребенок (дети)
- •Затылочное предлежание
- •Тазовое предлежание
- •Поперечное положение
- •Осложнения
- •Роды при наличии рубца на матке Проблема
- •Основная тактика
- •Специальная тактика
- •Пробные роды
- •Меконий
- •Тактика Инфекции мочевого тракта
- •Острый пиелонефрит
- •Неосложненная малярия
- •Злокачественная малярия острая неосложненная злокачественная малярия
- •Районы с хлорохин-чувствительными p. Falciparum паразитами
- •Районы с хлорохин-устойчивыми p. Falciparum паразитами
- •Районы с полилекарственно-устойчивой злокачественной малярией
- •Трехдневная (vivax) малярия районы с хлорохин-чувствительными p. Vivax паразитами
- •Районы с хлорохин-устойчивыми p. Vivax паразитами
- •Лечение печеночных форм трехдневной малярии
- •Районы со смешанной faciparum-vivax малярией
- •Высокая температура после родоразрешения Проблема
- •Основная тактика
- •Диагностика
- •Лечение Метрит
- •Тазовый абсцесс
- •Перитонит
- •Застой в молочных железах
- •При кормлении грудью
- •Если кормление грудью отсутствует
- •Инфекция молочной железы Мастит
- •Абсцесс молочной железы
- •Раневая инфекция промежности и передней брюшной стенки Раневой абсцесс, серома и гематома раны
- •Флегмона раны и некроз фасций
- •Боль в животе в ранние сроки беременности Проблема
- •Общая тактика
- •Диагностика
- •Тактика Киста яичника
- •Аппендицит
- •Боль в животе в поздние сроки беременности и после родоразрешения Проблемы
- •Основная тактика
- •Диагностика
- •Преждевременные роды
- •Токолиз
- •Предоставление возможности развития родовой деятельности
- •Лечение Тяжелая анемия
- •Тактика оказания помощи в случае сердечной недостаточности, развившейся во время кесарева сечения
- •Пневмония
- •Бронхиальная астма
- •Смерть плода
- •Тактика Преждевременный разрыв плодного пузыря
- •Подтверждение диагноза
- •Тактика
- •Амнионит
- •Неотложные состояния и проблемы новорожденного Проблемы
- •Неотложные мероприятия
- •Отсутствие дыхания или одышка Основная тактика
- •Реанимация
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей
- •Искусственная вентиляция легких новорожденного
- •Уход после успешной реанимации
- •Цианоз или затрудненное дыхание
- •Тактика Очень маленький вес ребенка при рождении или сильно недоношенный ребенок
- •Летаргия
- •Гипотермия
- •Судороги
- •Умеренно недоношенный ребенок или ребенок с низким весом при рождении
- •Преждевременный и/или длительный разрыв плодного пузыря и отсутствие симптомов инфицирования у новорожденного
- •Врожденный сифилис
- •Раздел 3. Процедуры Парацервикальная анестезия
- •Пудендальная анестезия
- •Промежностный доступ
- •Влагалищный доступ
- •Местная анестезия при кесаревом сечении
- •Спинальная (субарахноидальная) анестезия
- •Кетамин
- •Инфузия кетамина Премедикация
- •Вводный наркоз и основной наркоз
- •Помощь после манипуляции
- •Наружный поворот плода
- •B. Ручной поворот в направлении сгибания плода с использованием обеих рук, одна рука отталкивает ягодицы, а другая направляет головку
- •D. Поворот в направлении спинки плода р c.Завершение наружного поворота одовозбуждение и родостимуляция
- •Искусственный разрыв плодного пузыря
- •Родовозбуждение Оценка шейки матки
- •Окситоцин
- •Простагландины
- •Мизопростол
- •Катетер Фолея
- •Родостимуляция окситоцином
- •Вакуум-экстракция
- •Неудачи
- •Вакуум-экстракция и симфизиотомия
- •Осложнения
- •Осложнения у плода
- •Осложнения у матери
- •Акушерские щипцы
- •Неудачи
- •Осложнения Осложнения у плода
- •Осложнения у матери
- •Роды при тазовом предлежании
- •Полное или неполное ягодичное предлежание
- •Рождение ягодиц и ножек
- •Рождение ручек Ручки ощущаются на груди
- •Ручки вытянуты за головку или обвиты вокруг шеи
- •Тело ребенка не поворачивается
- •Р Заднее плечико ождение головки
- •Затруднение (невозможность) выведения головки
- •Ножное предлежание
- •Извлечение плода за тазовый конец
- •Послеродовой уход
- •Кесарево сечение
- •Вскрытие брюшной полости
- •Вскрытие полости матки
- •Рождение ребенка и плаценты
- •Ушивание разреза матки
- •У шивание брюшной полости
- •Проблемы во время операции Неконтролируемое кровотечение
- •Послеоперационный уход
- •Корпоральное кесарево сечение. Высокий вертикальный «Классический» разрез
- •Перевязка маточных труб при кесаревом сечении
- •Симфизиотомия
- •Послеоперационный уход
- •Краниотомия и краниоцентез
- •Краниотомия (перфорация головки)
- •Головное предлежание
- •Тазовое предлежание с затрудненным (невозможным) выведением головки
- •Краниоцентез (пункция головки)
- •Пулевой зажим
- •Передняя губа шейки матки
- •Послеоперационный уход
- •Ручная вакуумная аспирация (рва)
- •Послеоперационный уход
- •Кульдоцентез и кольпотомия Кульдоцентез (пункция брюшной полости через задний свод)
- •Кольпотомия
- •Эпизиотомия
- •Ушивание эпизиотомии
- •О c. Кожа сложнения
- •Ручное удаление плаценты
- •Проблемы
- •Послеоперационный уход
- •Восстановление разрывов шейки матки
- •Восстановление разрывов влагалища и промежности
- •Ушивание разрывов первой и второй степени
- •Ушивание разрывов промежности третьей и четвертой степени
- •Послеоперационный уход
- •Лечение запущенных случаев
- •Осложнения
- •Коррекция выворота матки
- •Ручная коррекция
- •Гидростатическая коррекция
- •Ручная коррекция под общей анестезией
- •Комбинированная абдоминально-вагинальная коррекция
- •Послеоперационный уход
- •Восстановление целостности матки после ее разрыва
- •Восстановление поврежденного мочевого пузыря
- •Послеоперационный уход
- •Перевязка маточной и маточно-яичниковой артерии
- •Послеоперационный уход
- •Послеродовая гистерэктомия
- •Субтотальная (супрацервикальная) гистерэктомия
- •Тотальная гистерэктомия
- •Послеоперационный уход
- •Сальпингэктомия при внематочной беременности
- •Сальпингостомия
- •Послеоперационный уход
- •Раздел 4.Приложения
Основные правила при проведении общей анестезии и анальгезии
-
Залогом успешного проведения обезболивания и обеспечения комфорта для женщины являются
-
проявление поддерживающего внимания к женщине со стороны персонала до, во время и после процедуры (помощь снижает чувство тревоги и уменьшает ощущение боли);
-
уверенность и спокойствие анестезиолога, обученного осторожной работе с инструментами, при проведении процедур у женщины, находящейся в сознании;
-
выбор подходящего типа и глубины медикаментозного обезболивания.
-
Советы проводящим процедуры у женщин, находящихся в сознании:
-
объясняйте каждый шаг процедуры перед его выполнением;
-
используйте адекватную премедикацию в случае вероятной продолжительности процедуры более 30 минут;
-
дайте женщине анальгетики или седативные препараты в соответствующее время до процедуры (за 30 минут до вмешательства в случае в/м и за 60 минут в случае перорального назначения препаратов), чтобы максимальное обезболивание проявилось во время процедуры;
-
используйте разведенные растворы в адекватном количестве;
-
проверяйте уровень анестезии в операционном поле, прищемляя поверхность хирургическим зажимом. Если женщина реагирует на щипок, подождите 2 минуты и повторите тест;
-
ждите несколько секунд после выполнения каждого шага или просите женщину готовиться к каждому следующему шагу;
-
перемещайтесь медленно, без резких или быстрых движений;
-
обращайтесь с тканями осторожно и избегайте чрезмерных натяжений, дерганий и сдавливаний;
-
уверенно пользуйтесь инструментами;
-
избегайте произносить фразы типа «это не больно», когда фактически это больно; или «я почти закончил», когда это не так;
-
разговаривайте с женщиной во время процедуры.
-
Потребность в дополнительной анальгезии и седации (пероральной, в/м или в/в) зависит от
-
эмоционального статуса женщины;
-
проводимой процедуры (Таблица C- , стр.44);
-
предполагаемой продолжительности процедуры;
-
квалификации лица, оказывающего помощь, и помощи персонала.
Таблица C- Выбор способа анестезии и анальгезии
|
Процедура |
Выбор анестезии/анальгезии |
|
Роды в тазовом предлежании |
|
|
Кесарево сечение |
|
|
Разрывы шейки матки (обширные) |
|
|
Кольпотомия/кульдоцентез |
|
|
Краниотомия/краниоцентез |
|
|
Раскрытие шеечного канала и выскабливание полости матки |
|
|
Эпизиотомия |
|
|
Наложение щипцов |
|
|
Роды и родоразрешение |
|
|
Лапаротомия |
|
|
Ручное удаление плаценты |
|
|
Ручная вакуумная аспирация |
|
|
Разрывы промежности (первой и второй степени) |
|
|
Разрывы промежности (третьей и четвертой степени) |
|
|
Симфизиотомия |
|
|
Коррекция выворота матки |
|
|
Вакуум-экстракция плода |
|