Тотальная гистерэктомия

Для проведения тотальной гистерэктомии требуются следующие дополнительные шаги:

• отсепарируйте мочевой пузырь книзу, освободив 2 см верхушки влагалища;

• вскройте задний листок широкой связки;

• пережмите, перевяжите и перережьте маточно-крестцовые связки;

• пережмите, перевяжите и перережьте кардинальные связки, содержащие нисходящие ветви маточных сосудов. Это очень важный шаг операции:

• захватите связку вертикально большим зубчатым зажимом (например, зажимом Кохера);

• наложите зажим на 5 мм латеральнее шейки и перережьте связку максимально близко к шейке, оставляя для безопасности немного ткани медиальнее зажима;

• если шейка длинная, повторите эти шаги два или три раза.

Теперь верхние 2 см влагалища должны быть свободны.

• Произведите круговое отсечение влагалища как можно ближе к шейке, пережимая кровоточащие места по мере их появления.

• Наложите гемостатические швы на углы культи влагалища, включая в них культи круглой, кардинальной и крестцово-маточной связок.

• Наложите непрерывный шов на культю влагалища для остановки кровотечения.

• Ушейте брюшную полость после дренирования экстраперитонеального пространства рядом с культей влагалища (стр.50).

Послеоперационный уход

• Соблюдайте основные принципы послеоперационного ухода (стр.51).

• Если есть признаки инфекции или у женщины отмечается высокая температура, назначьте комбинацию антибиотиков до момента, пока у нее не будет нормальной температуры в течение 48 часов (стр.34):

• ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов;

• ПЛЮС гентамицин 5 мг/кг веса в/в каждые 24 часа;

• ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

• Назначьте подходящие анальгетики (стр.36).

• Если нет признаков инфекции, удалите дренаж из брюшной полости через 48 часов.

• По возможности предложите другие медицинские услуги (стр.14).

Сальпингэктомия при внематочной беременности

• Оцените показания.

• Следуйте основным принципам оперативных вмешательств (стр.46) и начните в/в инфузию (стр.21).

• Введите однократную дозу профилактических антибиотиков (стр.34):

• ампициллин 2 г в/в;

• ИЛИ цефазолин 1 г в/в.

• Вскройте брюшную полость:

• проведите вертикальный разрез по средней линии живота ниже пупка до границы лобковых волос через кожу до уровня апоневроза;

• сделайте вертикальный разрез апоневроза длиной 2-3 см;

• удерживая края апоневроза зажимами, удлините разрез вверх и вниз, используя ножницы;

• при помощи пальцев или ножниц отделите прямые мышцы живота (мышцы передней брюшной стенки);

• используя пальцы, сделайте отверстие в брюшине рядом с пупком. При помощи ножниц удлините разрез вверх и вниз для того, чтобы увидеть всю матку. Осторожно, чтобы не повредить мочевой пузырь, используя ножницы, отсепарируйте ткани и вскройте нижнюю часть брюшной полости;

• поместите пузырный ретрактор над лобковой костью и вставьте самофиксирующийся ранорасширитель в брюшную полость.

• Определите и осмотрите фаллопиеву трубу с внематочной беременностью и яичником.

• Наложите тракционный зажим (например, Бэбкокка) для лучшего доступа и пережмите брыжейку маточной трубы для остановки кровотечения.

• Удалите отсосом кровь из нижней части брюшной полости и удалите сгустки крови.

• Отграничьте пеленкой, смоченной теплым физиологическим раствором, кишечник и сальник от операционного поля.

• Отсеките брыжейку маточной трубы, используя серию зажимов (Рисунок P - А-С). Накладывайте каждый зажим близко к трубе для сохранения васкуляризации яичника.

• Прошейте и перевяжите отсеченную брыжейку маточной трубы хромированным кетгутом №2-0 (или полигликолевой нитью) до снятия зажимов.

• Наложите проксимальный шов вокруг трубы у ее истмического отдела и отрежьте трубу.

Р

A. Пережатие брыжейки

исунок P - Пережатие, отделение и пересечение брыжейки маточной трубы

B. Отделение брыжейки

C. Наложение проксимального шва вокруг трубы

• Ушейте брюшную полость:

• убедитесь в отсутствии кровотечения. Удалите сгустки тампоном;

• внимательно проверьте мочевой пузырь на наличие повреждений и ушейте обнаруженные повреждения (стр.88);

• ушейте апоневроз непрерывным швом хромированным кетгутом (или полигликолевой нитью) №0;

Примечание: Нет необходимости в перитонизации мочевого пузыря и ушивании париетальной брюшины.

• если есть признаки инфекции, затампонируйте подкожные ткани и наложите свободный шов кетгутом (или полигликолевой нитью) №0. Ушейте кожу отсроченными швами после исчезновения признаков инфекции;

• если нет признаков инфекции, зашейте кожу вертикальными матрасными швами нейлоном (или шелком) 3-0 и наложите стерильную повязку.