Послеоперационный уход

• Соблюдайте основные принципы послеоперационного ухода (стр.51).

• Если есть признаки инфекции или у женщины отмечается высокая температура, назначьте комбинацию антибиотиков до момента, пока у нее не будет нормальной температуры в течение 48 часов (стр.34):

• ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов;

• ПЛЮС гентамицин 5 мг/кг веса в/в каждые 24 часа;

• ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

• Назначьте подходящие анальгетики (стр.36).

• Если нет признаков инфекции, удалите дренаж из брюшной полости через 48 часов.

• При возможности предложите другие медицинские услуги (стр.14)

Послеродовая гистерэктомия

Гистерэктомия в послеродовом периоде может быть субтотальной (надвлагалищной), если шейка и нижний сегмент матки не вовлечены в процесс. Тотальная гистерэктомия может стать необходимой в случае разрывов нижнего сегмента матки, которые распространяются на шейку, или кровотечения при предлежании плаценты.

• Оцените показания.

• Следуйте основным принципам оперативных вмешательств (стр.46) и начните в/в инфузию (стр.21).

• Введите однократную дозу профилактических антибиотиков (стр.34):

• ампициллин 2 г в/в;

• ИЛИ цефазолин 1 г в/в.

• Если есть неконтролируемое кровотечение после влагалищных родов, имейте в виду, что скорость выполнения вмешательства очень важна. Для вхождения в брюшную полость

• проведите вертикальный разрез по средней линии живота ниже пупка до границы лобковых волос через кожу до уровня апоневроза;

• сделайте вертикальный разрез апоневроза на 2-3 см;

• удерживая края апоневроза зажимами, удлините разрез вверх и вниз, используя ножницы;

• при помощи пальцев или ножниц отделите прямые мышцы живота (мышцы передней брюшной стенки);

• при помощи пальцев сделайте отверстие в брюшине рядом с пупком. При помощи ножниц удлините разрез вверх и вниз для того, чтобы увидеть всю матку. Осторожно, чтобы не повредить мочевой пузырь, используя ножницы, отсепарируйте ткани и вскройте нижнюю часть брюшной полости;

• поместите пузырный ретрактор над лобковой костью и вставьте самофиксирующийся ранорасширитель в брюшную полость.

• Если родоразрешение произведено посредством кесарева сечения, пережмите кровоточащие сосуды на протяжении всего разреза матки:

• при наличии массивного кровотечения попросите ассистента надавить пальцами на аорту в нижней части живота. Это уменьшит внутрибрюшинное кровотечение;

• при необходимости расширьте кожный разрез.

Субтотальная (супрацервикальная) гистерэктомия

• Извлеките матку из брюшной полости и осторожно потяните для создания натяжения.

• Дважды пережмите и перережьте круглые связки ножницами (Рисунок P - ). Пережмите и перережьте ножки круглой связки, но лигируйте их только после перевязки маточной артерии, что позволит выиграть время.

Рисунок P - Пересечение круглых связок

• От края разреза круглой связки вскройте передний листок широкой связки. Разрежьте:

• до точки, где висцеральный листок брюшины, покрывающий мочевой пузырь, переходит на нижнюю поверхность матки по средней линии;

• ИЛИ до разрезанной при кесаревом сечении брюшины.

• Используйте два пальца для отодвигания заднего листка широкой связки вперед, точно под трубой и яичником, рядом с краем матки. Проделайте отверстие, размером с палец, в широкой связке, используя ножницы. Дважды пережмите и перережьте трубу, собственную связку яичника и мезосальпинкс через отверстие в широкой связке (Рисунок P - ).

Мочеточник близко расположен к маточным сосудам. Мочеточник должен быть идентифицирован и обнажен для того, чтобы избежать его повреждения в ходе хирургических манипуляций или попадания в шов.

Рисунок P - Пересечение труб и связок яичников

• Разрежьте задний листок широкой связки книзу по направлению к маточно-крестцовой связке, используя ножницы.

• Захватите край вскрытой пузырно-маточной складки щипцами или маленьким зажимом. Пальцами или ножницами отслоите мочевой пузырь книзу от нижнего сегмента матки. Прилагайте давление в направлении книзу и внутрь, к внутренней части шейки и нижнему сегменту матки.

• Определите положение маточной артерии и вены с каждой стороны матки. Нащупайте место перехода матки в шейку.

• Дважды пережмите маточные сосуды под углом 90 с каждой стороны шейки. Перережьте и дважды перевяжите хромированным кетгутом №0 (или полигликолевой нитью) (Рисунок P - ).

Рисунок P - Пересечение маточных сосудов

• Тщательно осмотрите операционное поле на предмет обнаружения продолжающегося кровотечения. Если маточные артерии перевязаны правильно, кровотечение должно остановиться и матка должна выглядеть бледной.

• Вернитесь к пережатым ножкам круглых связок и трубно-яичниковым связкам и перевяжите их хромированным кетгутом №0 (или полигликолевой нитью).

• Ампутируйте матку выше уровня перевязки маточных артерий, используя ножницы (Рисунок P - ).

Рисунок P - Линия ампутации

• Ушейте культю шейки отдельными швами хромированным кетгутом №2-0 или №3-0 (или полигликолевой нитью).

• Тщательно осмотрите культю шейки, листки широкой связки и другие образования дна таза на предмет обнаружения кровотечения.

• Если легкое кровотечение продолжается или подозревается нарушение свертывающей системы, проведите дренаж через брюшную стенку (стр.50). Не проводите дренаж через культю шейки, так как это может вызвать развитие послеоперационной инфекции.

• Убедитесь, что нет кровотечения. Удалите сгустки тампоном.

• Внимательно проверьте мочевой пузырь на наличие повреждений и ушейте обнаруженные повреждения (стр.88).

• Ушейте апоневроз непрерывным швом хромированным кетгутом (или полигликолевой нитью) №0.

Примечание: Нет необходимости в перитонизации мочевого пузыря и ушивании париетальной брюшины.

• Если есть признаки инфекции, затампонируйте подкожные ткани и наложите свободный шов кетгутом (или полигликолевой нитью) №0. Ушейте кожу отсроченным швом после исчезновения признаков инфекции.

• Если нет признаков инфекции, зашейте кожу вертикальными матрасными швами нейлоном (или шелком) 3-0 и наложите стерильную повязку.