Восстановление поврежденного мочевого пузыря

• Определите протяженность повреждения, захватывая края разрыва зажимами и осторожно их растягивая. Установите, распространяется ли разрыв на область мочевого треугольника (мочеточники и уретру).

• Отделите мочевой пузырь от нижнего сегмента матки хорошими ножницами или тампоном на зажиме.

• Мобилизуйте ткань мочевого пузыря вокруг разрыва на 2см.

• Зашейте разрыв двухрядным непрерывным швом хромированным кетгутом (или полигликолевой нитью) № 3-0:

• зашейте слизистую мочевого пузыря (тонкий внутренний слой) и мышечный слой (наружный слой);

• сделайте складку наружного слоя поверх первого ряда швов и наложите второй ряд швов;

• следите за тем, чтобы швы не проходили через зону треугольника мочевого пузыря.

• Проверьте герметичность швов на мочевом пузыре:

• наполните мочевой пузырь стерильным физиологическим раствором или водой через катетер;

• если обнаруживается утечка жидкости, удалите швы, наложите новые и проверьте снова.

• Если нет уверенности в том, что ушивание не захватило области мочеточников и уретры, завершите ушивание и направьте женщину в медицинское учреждение высокого уровня для проведения внутривенной пиелографии.

• Оставьте катетер в мочевом пузыре как минимум на 7 дней, до момента, пока моча не станет чистой. Продолжайте в/в введение жидкостей для обеспечения наполнения мочевого пузыря.

Послеоперационный уход

• Соблюдайте основные принципы послеоперационного ухода (стр.51).

• Если есть признаки инфекции или у женщины отмечается высокая температура, назначьте комбинацию антибиотиков до момента, пока у нее не будет нормальной температуры в течение 48 часов (стр.34):

• ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов;

• ПЛЮС гентамицин 5 мг/кг веса в/в каждые 24 часа;

• ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

• Назначьте подходящие анальгетики (стр.36).

• Если нет признаков инфекции, удалите дренаж из брюшной полости через 48 часов.

• При возможности предложите другие медицинские услуги (стр.14)

• Если перевязка труб не была произведена, предложите другие методы планирования семьи (Таблица S- , стр.14). Если женщина хочет еще иметь детей, посоветуйте ей плановое кесарево сечение при последующих беременностях.

Так как имеется повышенный риск разрыва матки при последующих беременностях, возможности постоянной контрацепции должны быть обсуждены с женщиной после завершения неотложных мероприятий.

Перевязка маточной и маточно-яичниковой артерии

• Оцените показания.

• Следуйте основным принципам оперативных вмешательств (стр.46) и начните в/в инфузию (стр.21).

• Введите разовую дозу профилактических антибиотиков (стр.34):

• ампициллин 2 г в/в;

• ИЛИ цефазолин 1 г в/в.

• Вскройте брюшную полость:

• проведите вертикальный разрез по средней линии живота ниже пупка до границы лобковых волос через кожу до уровня апоневроза;

• сделайте вертикальный разрез апоневроза на 2-3 см;

• держите края апоневроза зажимами и удлините разрез вверх и вниз, используя ножницы;

• при помощи пальцев или ножниц отделите прямые мышцы живота (мышцы передней брюшной стенки);

• при помощи пальцев сделайте отверстие в брюшине рядом с пупком. При помощи ножниц удлините разрез вверх и вниз для того, чтобы увидеть всю матку. Осторожно, чтобы не повредить мочевой пузырь, используя ножницы, отсепарируйте ткани и вскройте нижнюю часть брюшной полости;

• введите пузырный ретрактор над лобковой костью и вставьте самофиксирующийся ранорасширитель в брюшную полость.

• Потяните матку на себя для визуализации нижней части широкой связки.

• Прощупайте пульсацию маточной артерии рядом с местом соединения матки и шейки.

• Используйте хромированный кетгут №0 (или полигликолевую нить) на большой игле, пройдите иглой вокруг артерии и захватите в шов 2-3 см миометрия (мышечный слой матки) на уровне, где должен бы быть сделан поперечный разрез нижнего сегмента матки. Надежно завяжите узел.

• Наложите шов как можно ближе к матке, так как мочеточник в большинстве случаев находится всего лишь на 1 см латеральнее от маточной артерии.

• Повторите процедуру с другой стороны.

• Если артерия была разорвана, пережмите и перевяжите кровоточащие концы.

• Перевяжите маточно-яичниковую артерию непосредственно ниже точки соединения поддерживающей связки яичника с маткой (Рисунок P - ).

• Повторите процедуру с другой стороны.

• Не пропустите продолжающееся кровотечение или образующуюся гематому.

Р

Маточная артерия

Маточно-яичниковая артерия

исунок P - Места перевязки маточной и маточно-яичниковой артерии

• Ушейте брюшную полость:

• убедитесь в отсутствии кровотечения. Удалите сгустки тампоном;

• внимательно проверьте мочевой пузырь на наличие повреждений и ушейте обнаруженные повреждения (стр.88);

• ушейте апоневроз непрерывным швом хромированным кетгутом (или полигликолевой нитью) №0;

Примечание: Нет необходимости в перитонизации мочевого пузыря и ушивании париетальной брюшины.

• если есть признаки инфекции, затампонируйте подкожные ткани и наложите свободный шов кетгутом (или полигликолевой нитью) №0. Ушейте кожу отсроченным швом после исчезновения признаков инфекции;

• если нет признаков инфекции, зашейте кожу вертикальными матрасными швами нейлоном (или шелком) 3-0 и наложите стерильную повязку.