Корпоральное кесарево сечение. Высокий вертикальный «Классический» разрез

• Откройте живот срединным разрезом, огибая пупок. Приблизительно треть разреза должна быть выше пупка, а 2/3 ниже.

• Сделайте разрез матки скальпелем:

• определите положение круглых связок и убедитесь, что разрез проходит по средней линии (матка может быть сдвинута в сторону);

• проведите разрез матки по средней линии через дно матки;

• разрез должен быть приблизительно 12-15 см длиной и нижний его конец должен не доходить до маточно-пузырной складки брюшины.

• Попросите ассистента надавить на края разреза, чтобы контролировать кровотечение.

• Продолжите разрез до уровня плодного пузыря и затем расширьте разрез ножницами.

• После вскрытия плодного пузыря захватите стопки ребенка и извлеките его.

• Удалите плаценту и плодные оболочки.

• Захватите края разреза зажимами Аллиса.

• Ушейте разрез, используя как минимум три ряда швов:

• наложите первый ряд швов близко к полости матки, но не прошивая децидуальную оболочку матки, используя непрерывный шов из хромированного кетгута (или полигликолевой нити) №0;

• наложите второй ряд швов, используя отдельные швы, хромированным кетгутом № 1 (или полигликолевой нитью), на мышечный слой матки;

• ушейте поверхностную соединительную ткань и серозную оболочку непрерывным швом из хромированного кетгута (или полигликолевой нитью) №0, используя атравматическую иглу.

• Ушейте переднюю брюшную стенку, как при кесаревом сечении в нижнем сегменте (стр.44).

Женщине не должна рожать самостоятельно при последующих беременностях.

Перевязка маточных труб при кесаревом сечении

Перевязка маточных труб должна быть проведена сразу после кесарева сечения, если женщина просила о проведении такой процедуры до начала родов (во время дородовых посещений). Соответствующая консультация, информация для принятия решения и получение согласия должны предшествовать добровольному проведению процедуры стерилизации; все это зачастую невозможно осуществить в ходе родов и родоразрешения.

• Проверьте наличие согласия пациентки.

• Захватите наименее васкуляризированную среднюю часть фаллопиевой трубы зажимом Бебкока или Аллиса.

• Сформируйте и удерживайте петлю трубы длиной 2,5 см (Рисунок Р 25А, стр.49).

• Сдавите основание петли сосудистым зажимом и перевяжите ее простой кетгутовой лигатурой №0 (Рисунок Р 25B, стр.49)

• Отсеките петлю (сегмент длиной 1 см) по сдавленной области (Рисунок Р 25С-D)

• Повторите процедуру с другой стороны.

Р

A. Удержание петли фаллопиевой трубы

B. Пережатие основание петли зажимом и перевязка 8-образным швом

C. Область сдавления (с линией отсечения, обозначенной пунктиром)

D. Отсечение петли фаллопиевой трубы

исунок P - Перевязка труб

Симфизиотомия

Симфизиотомия представляет собой временное увеличение размеров таза (на 2 см) за счет хирургического разделения связок симфиза под местной анестезией. Эту процедуру следует проводить только в сочетании с вакуум-экстракцией плода (стр.26). Симфизиотомия в сочетании с вакуум-экстракцией является жизнесохраняющей процедурой там, где кесарево сечение невыполнимо или не может быть произведено немедленно. Симфизиотомия не оставляет шва на матке и не увеличивает риск разрыва матки при будущих родах.

Все эти плюсы, однако, необходимо сравнить с рисками проведения процедуры. Риски заключаются в возможности повреждения уретры и мочевого пузыря, инфекции, боли и длительном затруднении при ходьбе. Таким образом, симфизиотомия должна быть проведена только при отсутствии безопасной альтернативы.

• Оцените показания:

• узкий таз;

• затылочное предлежание;

• затянувшийся второй период родов;

• отсутствие опускания головки после правильно проведенной родостимуляции;

• и неудача или предполагаемая неудача проведения одной вакуум-экстракции.

• Оцените условия для проведения симфизиотомии:

• живой плод;

• полное раскрытие шейки матки;

• головка в положении –2 (на 2 см выше седалищных остей), но не более чем 3/5 головки пальпируется над симфизом;

• головка не выходит за края симфиза;

• кесарево сечение невыполнимо или не может быть произведено немедленно;

• врач подготовлен и опытен в проведении симфизиотомии.

• Соблюдайте основные принципы оказания помощи (стр.17).

• Оказывайте эмоциональную поддержку. Используйте местную инфильтрационную анестезию лигнокаином (стр.37).

• Попросите двух ассистентов держать ноги женщины согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Бедра должны быть отведены не более чем на 45 от средней линии (Рисунок Р 26, стр.51).

Отведение бедер более чем на 45 от средней линии может привести к разрывам уретры и мочевого пузыря.

Рисунок P - Положение женщины при симфизиотомии

• Проведите срединно-латеральную эпизиотомию (стр.65). Если эпизиотомия уже проведена, расширьте ее для минимизации натяжения стенок влагалища и уретры.

• Инфильтрируйте переднюю, верхнюю и нижнюю поверхности симфиза 0,5% раствором лигнокаина (стр.38).

Примечание: Потяните поршень шприца назад и убедитесь, что вы не попали в сосуд. Если при потягивании поршня назад в шприце появилась кровь, удалите иглу. Осторожно поменяйте позицию иглы и повторите попытку. Никогда не вводите лигнокаин, если в шприце появляется кровь. У женщины могут возникнуть судороги и наступить смерть, если произошло в/в введение лигнокаина.

• После завершения инъекции подождите 2 мин и затем ущипните место предполагаемого разреза зажимом. Если женщина чувствует щипок, подождите 2 минуты и повторите тест.

Должный эффект анестезии обеспечивается заблаговременным ее проведением.

• Введите твердый катетер в уретру для ее идентификации.

• Обработайте кожу надлобковой области антисептическим раствором (стр.21).

• Надев стерильные перчатки, введите указательный палец во влагалище и сместите катетер и вместе с ним уретру в сторону от средней линии (Рисунок Р 27).

Рисунок P - Смещение уретры в сторону после введения катетера

• Другой рукой, используя толстый скальпель с твердым лезвием, сделайте вертикальный вкол над симфизом.

• Придерживаясь средней линии, проведите разрез скальпелем вниз через хрящ, соединяющий обе лонные кости, до ощущения давления от скальпеля пальцем во влагалище.

• Разрежьте хрящ вниз до основания симфиза, а затем, повернув лезвие, разрежьте его до верхушки.

• После того, как симфиз будет разрезан по всей своей длине, лонные кости разойдутся.

Р

Мочевой пузырь

Хрящ

исунок P - Рассечение хряща

Катетер

• После разделения хряща удалите катетер для уменьшения травмы уретры.

• Проведите родоразрешение посредством вакуум-экстракции (стр.26). Опускание головки приведет к разделению симфиза на 1 или 2 см.

• После родов катетеризируйте мочевой пузырь самофиксирующимся катетером.

Нет необходимости в ушивании колотого разреза, если нет кровотечения.