Извлечение плода за тазовый конец

• Надев стерильные перчатки, введите руку в матку и захватите ножку ребенка.

• Удерживайте ножку и низведите ее через влагалище.

• Продолжайте прикладывать усилие при тракции ножки, пока не станут видимыми ягодицы.

• После этого перейдите к рождению ручек (стр.35).

• Назначьте разовую дозу профилактических антибиотиков после извлечения плода за тазовый конец (стр.34):

• ампициллин 2 г в/в ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в;

• ИЛИ цефазолин 1г в/в ПЛЮС метронидазол 500мг в/в.

Послеродовой уход

• Отсосите содержимое носа и рта ребенка.

• Пережмите и перережьте пуповину.

• Введите матери окситоцин 10 ЕД в/м в течение 1 минуты после родов и продолжайте активное ведение третьего периода родов (стр.74).

• Внимательно осмотрите родовые пути женщины и восстановите целостность шейки матки (стр.74), влагалища (стр.75) или промежности после эпизиотомии (стр.69).

Кесарево сечение

Примечание: ЕРБ ВОЗ рекомендует применение метода (Misgav Ladach) при выполнении кесарева сечения.

• Оцените показания. Убедитесь, что влагалищные роды невозможны.

• Проверьте, жив ли плод, выслушиванием сердцебиения плода и определите предлежание.

• Следуйте правилам проведения оперативных вмешательств (стр.46).

• Используйте местную инфильтрацию раствором лигнокаина (стр.8), анестезию кетамином (стр.13), спинальную анестезию (стр.11) или общую анестезию:

• местная анестезия является безопасной альтернативой общей, кетаминовой или спинальной анестезии в тех случаях, когда эти анестетики или специалисты, обученные ими пользоваться, отсутствует;

• использование местной анестезии при кесаревом сечении требует от врача, чтобы он разговаривал с женщиной и успокаивал ее во время операции. Врач должен использовать инструменты и касаться тканей очень осторожно, помня о том, что женщина в сознании и насторожена.

Примечание: При сердечной недостаточности используйте местную инфильтрационную анестезию в сочетании с седацией. Избегайте использования спинальной анестезии.

• Начните в/в инфузию (стр.21).

• Показаниями к проведению корпорального кесарева сечения (стр.47) являются

• недоступность нижнего сегмента матки вследствие плотных спаек от предыдущего кесарева сечения;

• поперечное положение плода (со спинкой обращенной вниз), когда разрез нижнего сегмента матки не может быть произведен безопасно;

• пороки развития плода (например, сращенные близнецы);

• большая фиброма в нижнем сегменте матки;

• выраженная васкуляризация нижнего сегмента матки из-за предлежания плаценты;

• карцинома шейки матки.

• Если головка ребенка глубоко опустилась в таз при абсолютно клинически узком тазе, подготовьте влагалище перед проведением кесарева сечения (стр.22).

• Слегка наклоните операционный стол влево или положите подушку (свернутую простыню) под нижнюю часть спины женщины справа для уменьшения проявлений синдрома сдавления нижней полой вены.

Вскрытие брюшной полости

Если вы выбираете вертикальное кесарево сечение, то:

• Проведите вертикальный разрез по средней линии живота ниже пупка до границы лобковых волос через кожу до уровня апоневроза (Рисунок P - ).

Примечание: Если кесарево сечение проводится под местной анестезией, сделайте срединный разрез длиннее на 4 см, чем если бы он делался под общей анестезией. Разрез по Пфанненштилю не должен быть применен, так как он отнимает больше времени, края раны хуже разводятся и требуется большее количество анестетика.

Рисунок P - Место разреза брюшной стенки

• Сделайте вертикальный разрез апоневроза длиной 2-3 см.

• Держа апоневроз за край зажимами, удлините разрез вверх и вниз, используя ножницы.

• При помощи пальцев или ножниц отделите прямые мышцы живота (мышцы передней брюшной стенки).

• При помощи пальцев сделайте отверстие в брюшине рядом с пупком. При помощи ножниц удлините разрез вверх и вниз для того, чтобы увидеть всю матку. Осторожно используя ножницы, чтобы не повредить мочевой пузырь, раздвиньте ткани и откройте нижнюю часть брюшной полости.

• Вставьте пузырный ретрактор над лобковой костью.

• Приподнимите зажимом свободный листок брюшины, покрывающий переднюю поверхность нижнего сегмента матки, и разрежьте его ножницами.

• Расширьте разрез, поместив ножницы между маткой и свободной серозной оболочкой, и сделайте поперечный разрез примерно по 3 см в обе стороны.

• Двумя пальцами сдвиньте мочевой пузырь вниз от нижнего сегмента матки. Введите пузырный ретрактор над лобковой костью и мочевым пузырем.