Способы пальпации

Различают поверхностную и глубокую пальпацию.

Поверхностная пальпация осуществляется всей ладонью, свободно положенной плашмя, без надавливания. Этот способ используется для начального ориентировочного исследования соответствующей области и является предварительным этапом пальпации.

Глубокая пальпация является основным видом этого метода исследования. Она выполняется пальцами с применением су­щественного ими давления, причём рука должна сохранять более или менее пассивное положение.

В настоящее время используется метод глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости по Образцову—Стражеско. При проведении пальпации этим методом кончики пальцев должны проникать вглубь постепенно, во время наступающего при каждом выдохе расслабления мышц брюшного пресса, и по достижении достаточной глубины скользят в направлении попе­речной оси исследуемого органа, причем скользящие движения производятся не на коже, а вместе с кожей. Прощупываемый орган или тело придавливается к задней стенке брюшной по­лости.

Необходимо также различать разновидности глубокой пальпации:

• проникающую пальпацию, при которой кончиком одного пальца проникают глубоко на каком-нибудь ограниченном уча­стке тела для определения болевых точек;

• бимануальную пальпацию, когда ощупывают обеими ру­ками, причём левой рукой исследуемый орган приближают на­встречу правой. Эта пальпация позволяет в какой-то мере охва­тить обеими руками исследуемое тело — почку, опухоль в брюшной полости и т.д.;

3) толчкообразную (баллотирующую) пальпацию, при кото­рой тремя-четырьмя пальцами, прижатыми друг к другу, произ­водят несколько коротких и сильных толчкообразных нажимаю­щих движений. Этот способ пальпации незаменим для обнаружения в брюшной полости жидкости и используется также при ощупывании почек.

Полостная пальпация осуществляется дигитальным способом (пальцами), например для ощупывания стенок прямой кишки, а через них — предстательную железу, матку и т.д.

Пальпация внешних покровов, костно-мышечной системы, лимфатических узлов, щитовидной железы

При ощупывании кожи определяется ее упругость, влаж­ность, температура.

Упругость (тургор, эластичность) кожи зависит от состояния ей коллоидов, степени кровенаполнения и содержания в ней жид­кости. У здорового человека кожа упруга и кожная складка тот-чис расправляется. При старении, различных хронических забо­леваниях, состояниях, сопровождающихся длительной потерей жидкости (изнуряющие поносы, непрерывная рвота и т.д.) упру­гость кожи резко понижается. Кожу в таких случаях легко взять ■ складку, мять её, и она становится морщинистой. Потерей это­го свойства кожи в значительной степени объясняется образова­ние морщин на лице и осунувшийся вид лица после тяжёлой бо­лезни

Влажность кожи, так же, как и температура тела, определя­ется наощупь. Определение последней позволяет установить на­личие жара. Горячая, сухая кожа характерна для лихорадящих больных, например, у лиц с наличием долевой пневмонии в начальной стадии заболевания; напротив, при критическом паде­нии температуры у этих больных отмечается холодная, влажная кожа (холодный, липкий пот).

При ощупывании кожи одновременно производится исследование подкожной клетчатки. При нормальной выраженности подкожной клетчатки — жирового слоя — его складка, образо­ванная захватом двумя пальцами (между большим и указательным пальцем) в области трёхглавой мышцы должна равняться у здорового человека примерно 1,2—1,6 см. При резком уменьше­нии подкожного жирового слоя кожу легко взять в складку, тол­щина которой значительно меньше 1 см. При ожирении толщина складки более 1,6 см, причём сильное отложение жира мешает образованию складки, так как кожа сильно натягивается (даже в том случае, когда сама кожа недостаточно упруга). При пальпа­ции можно определить неравномерное распределение жирового слоя, наличие в нём жировых узлов (липом), которые иногда бывают болезненными, обнаружить опухоли, исходящие из кожи или подкожной клетчатки. Необходимо указать, что методом пальпации можно выявить различные воспалительные инфильт­раты в подкожном слое.

Большое диагностическое значение имеет обнаружение отёч­ности. Отёки при заболевании внутренних органов обычно начи­наются в подкожной клетчатке как в ткани, наиболее пористой, богатой межтканевыми щелями и имеющей гидрофильные свой­ства. Большие отёки, безусловно, видны невооружённым глазом, но на глаз трудно установить наличие небольшой, только что начинающейся отёчности наружных покровов, так называемой их пастозности. Последняя определяется только при помощи пальпации: при надавливании пальцем остаются ямки, которые постепенно сглаживаются. При выполнении этого приёма необ­ходимо прижимать ткани к плотной поверхности той или иной кости, например, к голени, бедру.

При ощупывании мышц дают оценку развития мышеч­ной системы, что имеет значение для суждения о её крепос­ти, тренировки и профессии больного. При длительно теку­щих хронических заболеваниях мышцы постепенно атрофиру­ются, становятся вялыми и тонкими, при этом их сократитель­ная способность уменьшается. Важно обнаружить ограничен­ные атрофии в тех или иных мышцах, что наблюдается при заболеваниях соответствующих нервов, костей и суставов в результате иммобилизации или трофических расстройств, а так­же их паралич, как следствие полного прекращения функции мозга, или парез, как следствие резкого ослабления функции мозга.

При воспалении мышц (миозитах), а также при кровоизлия­ниях в мышцы пальпаторно обнаруживается их болезненность, очаги припухания и уплотнения.

Ощупывание сухожилий позволяет выявить их утолщение в связи с воспалением влагалищ, ограниченные уплотнения по ходу сухожилия в виде узелков (ревматические или ревматоид­ные), причём подобные образования можно также обнаружить и в апоневрозе головы. Сухожильные сумки часто увеличиваются за счет выпота при их воспалении, что встречается при ревмати­ческих болезнях (ревматизм, ревматоидный полиартрит и др.)

Пальпация костей даёт возможность определить состояние скелета, а именно установить наличие костных деформа­ций в виде искривлений, утолщений, костных опухолей и мозолей, переломов и т. д. При надавливании на плоские кости или эпифизы трубчатых костей можно выявить их значи­тельную болезненность, обусловленную значительной гиперплазией костного мозга у больных лейкозом и некоторыми видами анемий.

Очень важно ощупывание суставов, позволяющее установить их увеличение, припухлость, деформацию, уплотнение, болез­ненность, наличие выпота в суставной полости. Глубокую паль­пацию необходимо производить двумя пальцами, охватываю­щими сустав. Этим приёмом можно определить болезненность суставной капсулы и т.д. Бимануально, то есть двумя руками (ладонями), определяется свободная жидкость в суставе (чаще в коленном). С этой целью больного укладывают на кушетку на спину, ноги должны быть в расслабленном состоянии и по воз­можности полностью разогнуты в тазобедренных и коленных суставах. Врач ладонями обеих рук сжимает сбоку стенки колен­ного сустава и располагает большие пальцы рук на надколенни­ке. Затем коротким энергичным движением исследующий боль­шими пальцами толкает надколенник к передней поверхности суставного конца бедра. Если в полости сустава имеется жид­кость, то пальцы врача ощущают слабый толчок от удара надко­ленника о бедро. Это и есть симптом баллотирования надколен­ника, указывающий на наличие 5 мл и более синовиального выпота в суставе.

Ценные данные для диагностики даёт пальпация лимфатиче­ских узлов. Чтобы ощупать их, необходимо делать скользящие, а для более точного ощупывания — круговые движения одним, двумя или тремя средними пальцами. Лимфатические узлы под­мышечной области наиболее удобно ощупывать тремя средними пальцами, введёнными в ямку возможно глубже кверху, после

чего, прижимая к грудной стенке концы пальцев, производят ими скользящие движения сверху вниз.

Наиболее значительное увеличение лимфатических узлов на­блюдается при лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоме. Для указанных заболеваний характерна системность и множественность поражения лимфатических узлов: вначале обычно бывают вовлечены лимфатические узлы какой-нибудь одной группы, затем поражаются остальные группы лимфатиче­ских узлов. Между тем, необходимо знать, что причиной увели­чения лимфатических узлов могут быть не только заболевания системы крови, но и другие болезни (туберкулёз, туляремия и др.), включая метастазы рака в них (например, метастазы рака желудка в лимфатический надключичный узел слева, так назы­ваемая Вирховская железа).

При ощупывании лимфатических узлов необходимо опреде­лить их количество, форму, размеры, диаметр, болезненность, плотность, а также свободны они или спаяны между собой.

Увеличенные лимфатические узлы при лейкозах болезненны, никогда не спаиваются с кожей, не нагнаиваются и не образуют свищей в отличие от их поражений другой этиологией (туберкулёз, гнойный лимфаденит и др.). При лимфолейкозе лимфатические узлы эластически-тестоватой консистенции, на­против — при лимфогранулематозе или лимфосаркоме они ка­менистой плотности, спаяны между собой и образуют конгломе­раты, достигающие в некоторых случаях огромной величины — до 15—20 см в диаметре.

У здорового человека пальпируемые лимфатические узлы в различных областях имеют величину горошины, мягко-эластической консистенции, безболезненны, не спаяны с окру­жающей тканью.

Из эндокринных желёз наиболее доступна пальпация щито­видной железы. Вначале проводят ориентировочную пальпацию, а затем более углублённое ощупывание щитовидной железы. С этой целью исследующий помещает большие пальцы обеих рук за передние края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, а остальными пальцами придерживает шею сбоку и сзади и просит больного сделать глотательные движения. Во время этих движе­ний щитовидная железа вместе с гортанью скользит сверху вниз между пальпирующими большими пальцами. Ориентировочная пальпация даёт представление о плотности щитовидной железы,

характере её поверхности и о наличии узлов. Специальный же пальпаторный способ позволяет обнаружить даже небольшие изменения в размерах этого эндокринного органа, а также опре­делить его подвижность при глотании, наличие или отсутствие пульсации, болезненности. Облегчить пальпацию можно путём надавливания на щитовидный хрящ с одной стороны, в результа­те чего доля щитовидной железы смещается в противоположную Сторону. Пальпацию перешейка щитовидной железы производят скользящими движениями пальцев в вертикальном направлении сверху вниз над рукояткой грудины.

Пальпация грудной клетки

Пальпация грудной клетки даёт возможность:

• уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки, её размеров, дыхательных движений;

• выявить место и степень болезненности грудной клетки;

• определить её резистентность (эластичность);

• изучить феномен голосового дрожания;

— обнаружить шум трения плевры и плеска жидкости в плевральной полости.

При пальпации грудной клетки необходимо соблюдать Следующие правила:

1. Исследования проводят в тёплом помещении.

2. Руки исследующего должны быть достаточно тёплыми с коротко остриженными ногтями.

3. Ощупывание выполняют ладонными поверхностями пальцев обеих рук, расположенных на симметричных участках грудной клетки.

4. При наличии болезненности грудной клетки, пальпацию необходимо проводить с особой осторожностью.

Пальпаторный способ позволяет лучше, чем при осмотре, определить дыхательную экскурсию и отставание одной половины грудной клетки при дыхании.

Для установления эластичности или резистентности грудной Щетки производят сдавление её руками спереди назад (в передне-заднем направлении) и в боковом направлении. При сдавливании в передне-заднем направлении ладонь правой руки прикладывается в области середины грудины, ладонь левой руки — в межлопаточном пространстве на том же уровне. Для определе­ния резистентности грудной клетки при её сдавленин в боковом направлении руки устанавливают по подмышечным линиям ближе к подмышечным впадинам (на уровне III — V рёбер). Пальпаторная оценка состояния межрёберных промежутков проводится путём прикладывания пальцев рук последователь­но в одном из межрёберных промежутков как справа, так и слева.

В норме у лиц молодого возраста при пальпации грудной клетки и межрёберных промежутков отмечается их эластичность, чувство податливости (они как бы пружинят). В старших возра­стных группах эластичность грудной клетки уменьшается и она становится малоподатливой, ригидной, то есть отличается повы­шенной сопротивляемостью при её сдавливании. При патологи­ческих состояниях (например, гидротораксе, значительном уплотнении лёгочной ткани, эмфиземе лёгких, окостене­нии рёберных хрящей) грудная клетка также становится ри­гидной.

Чтобы определить месторасположение и степень болезненно­сти грудной клетки пальпацию проводят сверху вниз вначале на передней, затем на боковой и, наконец, на задней её поверхно­сти. Методично ощупывают кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы, рёбра, грудину, лопатки, позвоночник, межрёберные промежутки.

Выявляемую болезненность грудной клетки пальпаторным способом необходимо отличить по характеру своего происхож­дения, которая может быть поверхностной или глубокой.

Поверхностная болезненность грудной клетки обусловлена поражением поверхностных её тканей — кожи, мышц, нервов и костей, то есть встречается:

— при воспалительных процессах в мягких тканях (необходимо обращать внимание на местные признаки воспале­ния — покраснение, отёчность, уплотнение, повышение темпера­туры);при поражении межрёберных мышц (характерна связь болезненности с дыхательными движениями и локализацией в межреберьях на всём их протяжении);

• при заболевании межрёберных нервов (для невралгии ха­рактерны три болевые точки — у позвоночника, по средней подмышечной линии и у края грудины, поскольку в этих участках межрёберные нервы близко подходят к поверхности);

— при поражениях рёбер и грудины (при переломе щадящее ощупывание даёт возможность обнаружить не только болезнен­ность в месте перелома, но и ощущение хруста).

Глубокая болезненность грудной клетки обусловлена воспа­лением листков плевры (плевральная боль при сухих плевритах) И имеет ряд особенностей, которые позволяют отличить её от поверхностной болезненности:

— обычно плевральная боль усиливается при вдохе и отдаёт 1 подложечную и подрёберные области;

• плевральные боли ослабевают, если сдавить грудную клетку , поскольку этот приём способствует уменьшению её подвижности, поверхностная же болезненность при этом будет усиливатьсяться;

• в отличие от болей при миозите, невралгии, усиливаю­щихся при сгибании туловища в поражённую сторону, плевраль­ные боли резко увеличиваются при сгибании тела в здоровую сторону, так как этот приём способствует сближению и взаимно­му трению воспалённых листков плевры.

Обычно толщина кожной складки, образующейся от захвата указательным и большим пальцами на симметрично располо­женных участках грудной клетки, одинакова. При значительном выпоте в плевральную полость, кожа на стороне поражения в нижней половине груди становится отёчной, а стало быть тол­щина её складки намного больше, чем на здоровой стороне (Признак Винтриха).

Пальпация грудной клетки используется также для определе­ния феномена — голосового дрожания. Голосовое дрожание, определяемое на ощупь, представляет собой сотрясение грудной Стенки, вызванное передающимися через стенки бронхов к ней колебаний голосовых связок при произношении слов.

Методика определения голосового дрожания заключается в следующем:

• ладони обеих рук прикладывают на симметричные участ­ки грудной клетки; предлагают больному громко, по возможности, низким голосом произносить слова, содержащие большое число гласных и букву «р»; тридцать три, сорок четыре или раз, два, три (подобные слова дают наибольшую вибрацию голоса и, таким образом, колебания с голосовых связок лучше проводятся по столбу воздуха в трахее и бронхах на грудную стенку);

— голосовое дрожание определяют и оценивают в симмет­ричных участках всей поверхности грудной клетки сверху вниз, а именно: вначале на передней, затем на боковой и, наконец, на задней поверхности грудной клетки.

У здорового человека в симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой, при­чём сильнее оно выражено в верхних частях, нежели в нижних, что объясняется более коротким расстоянием до верхней области голосовой щели. У женщин и детей голосовое дрожание воспро­изводится менее отчётливо, нежели у мужчин, что зависит от особенности их голоса (у мужчин голос низкий, а у женщин и детей — высокий тембр голоса).

Голосовое дрожание в патологических условиях может быть усилено или ослаблено.

Усиление голосовою дрожания наблюдается:

• при уплотнении лёгочной ткани различного происхожде­ния (долевое воспаление лёгких, инфаркт лёгкого, спадение лёг­кого в результате скопления жидкости или воздуха в плевраль­ной полости и т.д.). Известно, что плотные тела лучше проводят звук, стало быть, если стенки бронхов, через которые дрожание передаётся на грудную стенку, будут окружены плотной(безвоздушной) лёгочной тканью, то это будет способствовать усилению голосового дрожания;

• при наличии полостей в лёгких или бронхах (напри­мер, туберкулёзная каверна, полость абсцесса, причём, сооб­щающийся бронх должен быть проходимым; крупные бронхоэктазы). Это объясняется тем, что с одной стороны полость является резонатором (усилителем) вибраций голоса, а с другой стороны вокруг полости обычно имеется реактив­ный воспалительный процесс, ведущий к уплотнению лёгочной ткани.

• Ослабление голосового дрожания, вплоть до полного его исчезновения, наблюдается:

— при закрытии (закупорке слизистой пробкой, тканью рас­тущей опухоли и т.д.) бронха;

— при отдалении бронха от стенки грудной клетки (например, при заполнении плевральной полости воздухом или жидкостью, или когда бронхи отдаляются от грудной стенки плотным образованием — опухолью).

Необходимо подчеркнуть, что выявляемое у женщин ослаблениее голосового дрожания не может использоваться в качестве диагностического теста, поскольку у них оно плохо определяется N в норме. В подобных случаях целесообразнее использовать аускультативный приём — бронхофонию, с помощью которой наиболее достоверно можно судить о наличии ослабления провеведния звука на грудную клетку. При оценке силы голосового Дрожания необходимо учитывать степень развития мышц, подкожножирового слоя, что оказывает существенное влияние на толщину стенки грудной клетки.

Пальпаторным способом также можно определить ощутимые вибрации грудной стенки при наличии низких (басовых) сухих хрипов в бронхах, шум трения плевры при сухих плевритах, крепитирующий хруст при подкожной эмфиземе.