Задания для самостоятельной работы Ситуационные задачи

Задача 1

Пациенту К. 50 лет, после выведения его из тяжелого состояния, вызванного внезапно начавшимся дома обильным кровотечением из пораженного опухолью желудка, была проведена гастрэктомия (удаление желудка) под наркозом с использованием ИВЛ. В ходе проведения противошоковой терапии и операции пациенту вводили различные плазмозаменители (в пределах 1,0 л) и перелили 2,5 л цельной донорской крови после двухдневного ее хранения. На 3-и сутки после операции, несмотря на восстановление до нормы концентрации Hb в крови, у пациента состояние продолжало оставаться тяжелым: слабость, головная боль, головокружение, кожа рук и ног холодная, гипотензия (АД 70/30 мм рт. ст.), тяжелые расстройства внешнего дыхания, почечная недостаточность и желтуха (желтушность кожи и склер). Пациент был переведен на ИВЛ.

Вопросы

1. Какое состояние наблюдалось у пациента на 3-и сутки после операции? Ответ обоснуйте.

2. Каковы причины и механизмы развития гипоксии:

а) в предоперационном периоде;

б) в ходе операции;

в) на 3-и сутки послеоперационного периода?

Разбор задачи

1. Шок. На это состояние указывают симптомы, характерные для системного расстройства микроциркуляции: снижение температуры кожи (нарушение периферического кровообращения), слабость, головокружение и расстройства внешнего дыхания (нарушение церебрального кровообращения), почечная недостаточность (нарушение перфузии почек). Артериальная гипотензия является также одним из главных симптомов шока.

2. Искусственная гипервентиляция ведет к алкалозу и снижению диссоциации HbО₂.

а) в предоперационном периоде могла быть гипоксия вследствие анемии мегалобластического типа (в связи с поражением желудка, что привело к дефициту внутреннего фактора Касла и нарушению эритропоэза), постгеморрагической анемии (если больной имел скрытое хроническое кровотечение).

б) в ходе операции гипоксия могла усугубиться вследствие гипервентиляции при проведении ИВЛ (сдвиг кривой диссоциации HbО₂ влево, т.е. снижение диссоциации HbО₂ в условиях алкалоза).

в) в послеоперационном периоде гипоксия может нарастать вследствие использования долго хранящейся донорской крови (для справки: через 8 дней хранения крови содержание 2,3-ДФГ в эритроцитах снижается более чем в 10 раз, что нарушает дезоксигенацию Hb).

Задача 2

Пациент К., 59 лет, был направлен в клинику для прохождения медицинского осмотра. В результате обследования были получены следующие данные: р_атмО₂ (мм рт. ст.) — 158; р_AО₂ (мм рт. ст.) — 88; р_аО₂ (мм рт. ст.) — 61; р_аСО₂ (мм рт. ст.) — 59; р_vO₂ (мм рт. ст.) — 16; S_aO₂ (%) — 88; S_vO₂ (%) — 25; МОД (л/мин) — 2,85; МОК (л/мин) — 8,5; рН — 7,25; МК (мг%) — 20,0; ТК (мэкв/сут) — 60; Hb — 140 г/л.

Вопросы

1. Определите, какой тип гипоксии наблюдается у пациента.

2. На основании каких данных вы сделали вывод?

Разбор задачи

1. Смешанный: респираторный и циркуляторный типы гипоксии.

2. О респираторном типе, обусловленным гиповентиляцией, свидетельствует снижение р_aО₂, повышение р_аСО₂ и низкий МОД. На циркуляторный тип указывает высокая артериовенозная разница по О₂: S_aO₂‑S_vO₂. Снижение рН обусловлено накоплением лактата и Н₂СО₃ в крови. Функция почек, судя по их способности секретировать Н⁺, не нарушена. Об этом свидетельствует высокое значение ТК (титруемая кислотность).