5.2.1.3. Хірургічне втручання: шунтування вінцевих артерій

Кількість пацієнтів, які потребують шунту­вання вінцевих артерій у гостру фазу інфаркту міокарда, обмежена. Втім, це втручання може бути показане після невдалого ЧКВ, коли по­дальше виконання ЧКВ невиправдане. Крім того, шунтування вінцевих артерій здійснюють в окре­мих пацієнтів з кардіогенним шоком або в поєднанні з хірургічним лікуванням дефекту міжшлуночкової перегородки або мітральної регургітації, зумовленої дисфункцією або розри­вом папілярного м’яза. На теперішній час немає даних, які б вказували на ефективність рутинно­го хірургічного шунтування вінцевих артерій у терміни менше двох тижнів від початку інфаркту міокарда.

* Резюме: реперфузійна терапія

Реперфузійна терапія показана всім пацієнтам з болем/дискомфортом у грудній клітці тривалістю менше 12 год, асоційованим з елевацією сегмента ST або (ймовірно) новою блокадою ніжки пучка Гіса на ЕКГ.

* Первинне ЧKB

- Метод вибору при виконанні досвідченою бригадою протягом менше 90 хв після першого контакту з медиками.

- Показане пацієнтам у стані шоку, з життєзагрозливими аритміями і у яких є протипоказання до фібринолітичної терапії.

- Антагоністи рецепторів GP ІІb/ІІІа і первинне ЧKB:

-- Без стентування.

-- Із стентуванням.

а) клопідогрель у дозі 75 мг на добу показаний у комбінації з низькою (до 100 мг на добу) дозою ас­пірину у всіх хворих з гострими коронарними син­дромами як засіб, що попереджає реоклюзію після реперфузійної терапії (за відсутності протипоказань);

b) оптимальна навантажувальна доза клопідогрелю становить 300 мг, утім за наявності ризику усклад­нень (або вік понад 75 років) клопідогрель бажано призначати без навантажувальної дози;

с) тривалість лікування клопідогрелем після пере­несеного інфаркту міокарда (як у тих пацієнтів, що отримували реперфузійну терапію, так і у пацієнтів, що лікувалися без її застосування) має становити до 1 року (залежно від переносності препарату).

* ЧKB порятунку

- Після невдалого тромболізису в пацієнтів з великим інфарктом, якщо:

а) пацієнт віком менше 75 років;

b) пацієнт має гостру серцеву недостатність або перебуває у кардіогенному шоку (в тому числі, внаслідок гемодинамічно значущих аритмій серця).

- Після невдалого тромболізису в пацієнтів з великим інфарктом, якщо:

а) пацієнт віком понад 75 років за вищенаведених умов;

b) пацієнт має ознаки кардіальної ішемії чи електричної нестабільності.

* Фібринолітична терапія

За відсутності протипоказань (див. табл. 1) і якщо первинне ЧKB не може бути виконане протягом 90 хв після першого контакту з медиками, досвідченою бригадою, фармакологічну реперфузію слід почати якомога раніше.

- Вибір фібринолітичних засобів залежить від інди­відуалізованої оцінки користі та ризику, доступності та вартості. У пацієнтів, які прибувають пізно (> 4 год після початку симптомів), перевагу надають більш фібриноспецифічним засобам, таким як тенектеплаза або альтеплаза. Дозування фібринолітичних та антитромбінових засобів наведені в таблицях 2 і 3.

- Догоспітальний початок фібринолітичної терапії здійнюється за наявності відповідного оснащення та підготовки персоналу.

- Повторне призначення неімуногенного літичного засобу за наявності ознак реоклюзії і неможливості механічної реперфузії.

- Якщо раніше не приймав аспірин, розжувати аспірин 150-325 мг (не таблетки з оболонкою).

- Разом з альтеплазою – визначення дози гепарину залежно від маси тіла з частою корекцією відповідно до АЧТЧ.