- •1. Передмова
- •2. Визначення гострого інфаркту міокарда
- •3. Патогенез гострого інфаркту міокарда
- •4. Природний перебіг гострого інфаркту міокарда
- •5. Завдання щодо ведення хворих
- •5.1. Невідкладні заходи
- •5.1.1. Встановлення діагнозу і рання стратифікація ризику
- •5.1.2. Зменшення болю, задишки і збудження
- •5.2. Догоспітальна або рання госпітальна допомога
- •5.2.1. Відновлення коронарного кровотоку або реперфузія тканини міокарда
- •5.2.1.1. Фібринолітична терапія
- •5.2.1.2. Черезшкірні коронарні втручання
- •5.2.1.3. Хірургічне втручання: шунтування вінцевих артерій
- •5.3. Подальші заходи з метою подолання ускладнень
- •5.3.1. Насосна недостатність і шок
- •5.3.1.1. Серцева недостатність, як ускладнення інфаркту міокарда
- •5.3.1.2. Незначна і помірна серцева недостатність
- •5.3.1.3. Виражена серцева недостатність і шок
- •5.3.2. Механічні ускладнення: розрив серця і мітральна регургітація
- •5.3.2.1. Розрив вільної стінки
- •5.3.2.2. Розрив міжшлуночкової перегородки
- •5.3.2.3. Мїтральна регургітація
- •5.3.3. Внутрішньопорожнинне тромбоутворення
- •5.3.4. Аритмії і порушення провідності
- •5.3.4.1. Шлуночкові аритмії
- •5.3.4.2. Суправентрикулярні аритмії
- •5.3.4.3. Синусова брадикардія та блокади серця
- •5.3.5. Стандартні засоби профілактичної терапії в гострій фазі захворювання
- •5.3.5.1. Аспірин та тієнопіридини
- •5.3.5.2. Блокатори глікопротеїнових рецепторів іІb/ііІa
- •5.3.5.3. Антиаритмічні засоби
- •5.3.5.4. Бета-адреноблокатори та аміодарон
- •5.3.5.5. Нітрати
- •5.3.5.6. Антагоністи кальцію
- •5.3.5.7. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
- •5.3.5.8. Блокатори рецепторів ангіотензину-II першого типу
- •5.3.5.9. Магній
- •5.3.5.10. Глюкоза-інсулін-калій
- •5.3.5.11. Препарати з кардіопротекторною дією
- •5.3.5.12. Рання гіполіпідемічна терапія і статини
- •5.3.6. Ведення хворих із особливими типами інфаркту
- •5.3.6.1. Інфаркт правого шлуночка
- •5.3.6.2. Інфаркт міокарда у хворих із цукровим діабетом
- •5.3.7. Ведення хворих у більш пізній госпітальній фазі
- •5.3.7.1. Загальні принципи
- •5.3.7.2. Фізична активність
- •5.3.8. Ведення хворих із специфічними внутрішньогоспітальними ускладненнями
- •5.3.8.1. Тромбоз глибоких вен і емболія легень
- •5.3.8.2. Внутрішньошлуночковий тромб і системні емболії
- •5.3.8.3. Перикардит
- •5.3.8.4. Пізні шлуночкові аритмії
- •5.3.8.5. Післяінфарктна стенокардія та ішемія
- •5.4. Оцінка ризику, реабілітація і вторинна профілактика
- •5.4.1. Оцінка ризику
- •5.4.1.1. Терміни
- •5.4.1.2. Клінічна оцінка та подальші обстеження
- •5.4.1.3. Оцінка життєздатності міокарда, оглушення і гібернація
- •5.4.1.4. Оцінка ризику аритмії
- •5.4.2.Реабілітація
- •5.4.2.1. Психологічні та соціо-економічні аспекти
- •5.4.2.2. Поради щодо способу життя
- •5.4.2.3. Фізична активність
- •5.4.3. Вторинна профілактика
- •5.4.3.2. Дієта та харчові добавки
- •5.4.3.3. Антитромбоцитарна та антикоагулянтна терапія
- •5.4.3.4. Бета-адреноблокатори
- •5.4.3.5. Антагоністи кальцію
- •5.4.3.6. Нітрати
- •5.4.3.7. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
- •5.4.3.8. Блокатори рецепторів ангіотензину-іі першого типу
- •5.4.3.9. Ліпідознижувальні препарати
- •6. Організація надання допомоги
- •6.1. Догоспітальна допомога
- •6.2. Ознайомлення громадськості з методиками серцево-легеневої реанімації
- •6.3. Служба невідкладної допомоги
- •6.4. Процедури госпіталізації
- •6.5. Неінвазивне моніторування
- •7. Рекомендації
- •7.2. Кардіологи
- •7.3. Лікарі загальної практики
- •7.4. Організатори охорони здоров’я
5.3.5.12. Рання гіполіпідемічна терапія і статини
На сьогоднішній день доведена доцільність призначення статинів після гострого коронарного синдрому для запобігання прогресуванню атеросклерозу та його гострих ускладнень. Питання про раннє (у перші доби) застосування статинів залишається відкритим щодо можливості отримання швидких позитивних наслідків такого лікування порівняно з ризиком побічної дії на печінку. Теоретичні очікування ранніх плейотропних ефектів статинів та необхідність початку лікування у стаціонарі (як запорука подальшої тривалої терапії) обґрунтовує призначення статинів усім хворим з інфарктом міокарда у перші 3 доби захворювання, якщо немає протипоказань.
# Резюме: рутинні засоби профілактичної терапії у гострій фазі захворювання
- Аспірин 150-325 мг (форма без оболонки), потім 75-100 мг на добу (кишково-розчинна форма).
- Клопідогрель 300 мг (якщо немає ризику кровотечі) одноразово, потім 75 мг на добу.
- Пероральний β-адреноблокатор: усім пацієнтам без протипоказань.
- Інгібітори АПФ перорально на перший день захворювання всім пацієнтам без протипоказань.
- Нітрати за наявності післяінфарктної стенокардії чи лівошлуночкової недостатності.
5.3.6. Ведення хворих із особливими типами інфаркту
5.3.6.1. Інфаркт правого шлуночка
Діагностика інфаркту правого шлуночка має важливе значення, оскільки це захворювання може проявлятися кардіогенним шоком, але стратегія лікування відрізняється від такої при шоку внаслідок тяжкої дисфункції лівого шлуночка. Інфаркт міокарда правого шлуночка можна запідозрити за специфічною, але нечутливою клінічною тріадою, коли гіпотензія, чисті легеневі поля та підвищення тиску в яремних венах спостерігаються в пацієнтів з інфарктом нижньої локалізації. Елевація сегмента ST у відведенні V4R дозволяє запідозрити інфаркт правого шлуночка; реєстрацію ЕКГ у цьому відведенні потрібно обов’язково здійснювати у всіх випадках шоку, а можливо, рутинно. Поява зубців Q та елевацій сегмента ST y відведеннях V1-V3, негативних зубців T у цих відведеннях також дозволяє запідозрити діагноз інфаркту правого шлуночка. При ехо-кардіографічному дослідженні типовими для інфаркту правого шлуночка є такі риси: дилатація, гіпокінез або акінез правого шлуночка, дилатація правого передсердя, поява вираженої трикуспідальної регургітації внаслідок дилатації трикуспідального кільця.
Коли при інфаркті правого шлуночка є ознаки гіпотензії або шоку, важливо підтримувати переднавантаження правого шлуночка. Якщо це можливо, бажано уникати застосування засобів з вазодилатуючою дією, таких як опіоїди, нітрати, діуретики та інгібітори АПФ. У багатьох випадках ефективним є внутрішньовенне навантаження рідиною. Інфаркт правого шлуночка часто ускладнюється фібриляцією передсердь. Це порушення ритму потрібно швидко усувати, оскільки передсердя робить істотний внесок у наповнення правого шлуночка. Подібним чином у випадку виникнення блокади серця, слід здійснити двокамерну кардіостимуляцію, незважаючи на підвищення ризику індукованої катетером фібриляції шлуночків. Певному сумніву піддавали ефективність фібринолітичної терапії при інфаркті правого шлуночка, але вона, безперечно, показана в пацієнтів з гіпотензією. Інший можливий шлях – пряме ЧKB, здатне швидко покращити показники гемодинаміки.