
- •Нэнси Мак-Вильямс Психоаналитическая диагностика Понимание структуры личности в клиническом процессе
- •Часть I. Концептуальные положения
- •Часть II. Типы организации характеров
- •От хаоса – к структуре, от симптома – к личности
- •Благодарность
- •Предисловие
- •Введение
- •Замечания относительно терминологии
- •Замечания относительно общего тона книги
- •Часть I. Концептуальные положения
- •1. Зачем нужен диагноз?
- •Планирование лечения
- •Прогнозирование
- •Защита потребителя
- •Установление эмпатии
- •Предотвращение уклонения от лечения
- •Прочие выгоды
- •Ограничения полезности диагностики
- •Дополнительная литература
- •2. Психоаналитическая диагностика личности
- •Классическая теория драйвов Фрейда
- •Традиция объектных отношений
- •Сэлф-психология
- •Другие вклады психоанализа в оценку личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •3. Уровни развития организации личности
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии характера
- •Диагнозы Крепелина: неврозы и психозы
- •Диагностические категории Эго-психологии: симптоматический невроз, невротический характер, психоз
- •Диагноз с точки зрения объектных отношений: пограничная психопатология
- •Специфические измерения спектра “невротик – пограничный – психотик”
- •Характеристики структуры личности невротического уровня
- •Характеристики структуры личности психотического уровня
- •Характеристики пограничной (borderline) структуры личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •4. Клиническое приложение уровней развития организации личности
- •Психоаналитическая терапия с пациентами невротического уровня
- •Общепринятые модели терапии относительно здоровых пациентов
- •Другие подходы к относительно здоровым пациентам
- •Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня
- •Поддерживающая техника: создание атмосферы психологической безопасности
- •Поддерживающая техника: воспитание пациента
- •Поддерживающая техника: привязка тревоги к определенным стрессам
- •Психоаналитическая терапия с пограничными пациентами
- •Экспрессивная техника: безопасные границы
- •Экспрессивная техника: проговаривание контрастных чувственных состояний
- •Экспрессивная техника: интерпретация примитивных защит
- •Экспрессивная техника: получение супервизирования от пациента
- •Экспрессивная техника: поддержка индивидуации и препятствие регрессии
- •Экспрессивная техника: интерпретация в состоянии покоя
- •Экспрессивная техника: соответствующий материал контрпереноса
- •Взаимодействие зрелостных и типологических измерений личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •5. Первичные (примитивные) защитные процессы
- •Примитивная изоляция
- •Отрицание
- •Всемогущий контроль
- •Примитивная идеализация (и обесценивание)
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация
- •Расщепление (splitting*) Эго
- •Диссоциация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •6. Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы
- •Репрессия (вытеснение)
- •Регрессия
- •Изоляция
- •Интеллектуализация
- •Рационализация
- •Морализация
- •Компартментализация (раздельное мышление)
- •Аннулирование (undoing)
- •Поворот против себя
- •Смещение
- •Реактивное образование
- •Реверсия
- •Идентификация
- •Отреагирование (вовне-действие, отыгрывание, acting out)
- •Сексуализация (инстинктуализация)
- •Сублимация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Часть II. Типы организации характеров
- •Основания для построения глав
- •Характер, патология характера и ситуационные факторы
- •Ограниченность выбора типов личностей
- •7. Психопатические (антисоциальные) личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при психопатии
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии
- •Объектные отношения при психопатии
- •Психопатическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе психопатия
- •Дифференциальный диагноз
- •Психопатическая личность в сравнении с параноидной
- •Психопатическая личность в сравнении с диссоциативной
- •Психопатическая личность в сравнении с нарциссической
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •8. Нарциссические личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при нарциссизме
- •Защитные и адаптивные процессы при нарциссизме
- •Объектные отношения при нарциссизме
- •Нарциссическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с нарциссическими пациентами
- •Терапевтическое применение диагноза нарциссизма
- •Дифференциальный диагноз
- •Нарциссическая личность в сравнении с нарциссическими реакциями
- •Нарциссические личности в сравнении с психопатическими
- •Нарциссические личности в сравнении с депрессивными
- •Нарциссические личности в сравнении с обсессивно-компульсивными
- •Нарциссическая личность в сравнении с истерической
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •9. Шизоидные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент шизоидных личностей
- •Защитные и адаптационные процессы у шизоидных личностей
- •Объектные отношения шизоидных личностей
- •Шизоидное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе шизоидной личности
- •Дифференциальный диагноз
- •Уровень патологии
- •Шизоиды в сравнении с обсессивными и компульсивными личностями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •10. Параноидные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент параноидной личности
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе
- •Объектные отношения при паранойе
- •Параноидное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при установлении диагноза “паранойя”
- •Дифференциальный диагноз
- •Параноидная личность в сравнении с психопатической
- •Параноидные личности в сравнении с обсессивными
- •Параноидная личность в сравнении с диссоциативной
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Депрессивные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при депрессии
- •Защитные и адаптивные процессы при депрессии
- •Объектные отношения при депрессии
- •Депрессивное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
- •Терапевтическое применение диагноза депрессии
- •Дифференциальный диагноз
- •Депрессивная личность в сравнении с нарциссической
- •Депрессивнная личность в сравнении с мазохистической
- •Маниакальные и гипоманиакальные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мании
- •Защитные и адаптационные процессы при мании
- •Маниакальное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Терапевтические применения диагноза мания и гипомания
- •Дифференциальный диагноз
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с истерической
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с нарциссической
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с компульсивной
- •Мания в сравнении с шизофренией
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности*
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мазохизме
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
- •Объектные отношения при мазохизме
- •Мазохистическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с мазохистическими пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма
- •Дифференциальный диагноз
- •Мазохистическая личность в сравнении с депрессивной
- •Мазохистическая психология в сравнении с диссоциативной
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент обсессивных и компульсивных личностей
- •Защитные и адаптационные процессы у обсессивных и компульсивных личностей
- •Когнитивные защиты против драйвов, аффектов и желаний
- •Поведенческие защиты против драйвов, аффектов и желаний
- •Реактивное образование
- •Объектные отношения обсессивных и компульсивных личностей
- •Обсессивно-компульсивное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с обсессивными и компульсивными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе обсессивной или компульсивной личности
- •Дифференциальный диагноз
- •Обсессивная личность в сравнении с нарциссической
- •Обсессивная личность в сравнении с шизоидной
- •Обсессивность в сравнении с состояниями органического происхождения
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •14. Истерические, или театральные (histrionic) личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптивные процессы при истерии
- •Объектные отношения при истерии
- •Истерическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза “истерия”
- •Дифференциальный диагноз
- •Истерическая личность в сравнении с психопатической
- •Истерическая личность в сравнении с нарциссической
- •Истерическая личность в сравнении и диссоциативной
- •Истерия в сравнении с физиологически обусловленными состояниями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •15. Диссоциативные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при диссоциативных состояниях
- •Защитные и адаптационные процессы при диссоциативных состояниях
- •Объектные отношения при диссоциативных состояниях
- •Диссоциативное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативного состояния
- •Дифференциальный диагноз
- •Диссоциативные состояния в сравнении с функциональными психозами
- •Диссоциативнное состояние в сравнении с пограничным
- •Диссоциативные состояния в сравнении с истерическими
- •Диссоциативные состояния в сравнении с психопатиями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Литература
- •Взрослая жизнь
- •Текущие представления (ментальный статус)
- •В заключение
Истерическое собственное “я”
Главное ощущение себя при истерии – чувство маленького, пугливого и дефективного ребенка, преодолевающего трудности так хорошо, как только и можно ожидать в мире, где доминируют сильные и чужие другие. Хотя люди с истерическим складом личности нередко выступают как контролирующие и манипулирующие, их субъективное психологическое состояние совершенно противоположно. Манипулирование, производимое индивидами с истерической структурой, находится в заметном контрасте с маневрированием психопатических людей и безусловно вторично по отношению к их основному стремлению к безопасности и принятию. Их управление другими включает попытки достичь островка безопасности посреди пугающего мира, сделать устойчивым чувство самоуважения, овладеть вызывающей беспокойство ситуацией, активно инициируя ее, выразить бессознательную враждебность или некоторую комбинацию этих мотивов. Они обычно не ищут удовольствия в том, чтобы “превзойти” кого-либо.
Например, одна из моих пациенток, аспирантка театрального института, молодая женщина, воспитанная в семье с любящим, но переменчивым, вспыльчивым отцом, раз за разом впадала в безрассудные увлечения мужчинами, пользующимися уважением, и прилагала все усилия, чтобы стать любимой ученицей каждого из них. Она подходила ко всем своим преподавателям-мужчинам с искусной лестью проникнутой благоговением ученицы и рационализировала эту манеру как соответствующую положению студентки, отданной на милость деспотических мужчин. Некоторым из преподавателей было трудно игнорировать ее соблазнительность. Когда женщина начинала получать сигналы, что они привлечены ей, то реагировала на это радостным возбуждением (чувствуя себя сильной и оцененной), оживлением (от чувства своей привлекательности и желанности), страхом (из-за их перехода от увлеченности к сексуальным требованиям) и чувством вины (от навязывания им своей воли и возбуждения их запретного эротического интереса). Ее манипулятивность была ограничена мужчинами, причем именно мужчинами, имеющими авторитет, и, хотя и глубоко вытесненная, она была полна конфликтов.
Самоуважение у театральных людей часто зависит от их периодического достижения ощущения того, что они обладают таким же статусом и силой, как и люди противоположного пола (или же, подобно гомосексуалистам с истерической структурой, таким же статусом и силой, как мужчины, которых они считают более мужественными). Привязанность к идеализируемому объекту – особенно возможность быть с ним на виду – создает нечто подобное “производному” самоуважению (Ferenczi, 1913): “Этот могущественный человек является частью меня”. Автобиография рок-музыкантки Памелы дес Баррес (Pamela Des Barres, 1987) иллюстрирует такую психологию. Сексуальные отреагирования могут быть подогреты бессознательными фантазиями, что быть пенетрированной сильным мужчиной – значит каким-то образом присвоить его силу.
Другим способом достижения самоуважения для людей с истерической организацией личности является спасение других. Они могут проявлять заботу о своем внутреннем испуганном ребенке посредством обращения, оказывая помощь ребенку, которому угрожает опасность. Или овладевают своим страхом перед авторитетами противофобически и начинают изменять или лечить тех, кто сегодня заменяет пугающе-восхищающие объекты детства. Феномен доброй, отзывчивой, любящей женщины, влюбляющейся в хищного, разрушительного мужчину в надежде “спасти” его, озадачивает, но знаком многим родителям, учителям и друзьям истерических молодых женщин.
В образах сновидений истерических мужчин и женщин нередко можно найти символы, представляющие обладание, соответственно, секретной маткой или пенисом. Истерически организованные женщины склонны рассматривать любую силу, которой они обладают благодаря естественной агрессии, скорее как представляющую их “мужскую” сторону, чем интегрированную часть своей половой идентичности. Неспособность чувствовать силу в женственности создает для истерически организованных женщин неразрешимую самовозобновляющуюся проблему. Как сказала одна из моих клиенток: “Когда я чувствую себя сильной, я чувствую себя мужчиной, а не сильной женщиной”*.
Представление, что другой пол обладает преимуществом, создает бросающуюся в глаза парадоксальность женщин с истерической структурой личности: несмотря на бессознательное ощущение того остоятельства, что сила неотрывна от маскулиности, их сэлф-репрезентация непоколебимо женская. Поскольку они считают, что единственным потенциалом женственности является их сексуальная привлекательность, эти пациентки могут быть чересчур обеспокоены тем, как они выглядят, и сильнее других людей боятся старения. Трагикомические качества состарившейся истерической женщины были схвачены в характере Бланш Дюбуа в пьесе Теннеси Уильямса “Трамвай `Желание’”. Любого клиента с истерическими наклонностями, мужчину или женщину, нужно поощрять к развитию других областей (кроме внешней привлекательности, в которых можно находить и реализовывать самоуважение.
Склонность к тщеславию и соблазнению у истерических людей, хотя и составляет нарциссическую защиту в том смысле, что эти отношения служат для получения и поддержания самоуважения, отличается в смысле поведения от подобного процесса у людей с по сути нарциссической структурой личности. Люди с истерической структурой не являются внутренне индифферентными и пустыми; они очаровывают людей, так как боятся вторжения, эксплуатации и отвержения. Когда у них нет этих причин для беспокойства, они искренне радушны и приветливы. У более здоровых истерических людей любовные аспекты их личности заметным образом конфликтуют с их защитными и иногда разрушительными наклонностями. Вышеупомянутая студентка мучилась сознанием вины за свое поведение с мужчинами, которых так старалась привлечь, и, хотя в большинстве случаев она как женщина была способна диссоциировать эти чувства, она ощущала себя виноватой по отношению к их женам.
Поведение истеричных людей, направленное на привлечение внимания, имеет бессознательное значение попытки подтверждения того обстоятельства, что их принимают – особенно, если ценится их пол, в противоположность детскому опыту. Истерически организованные индивидуумы имеют тенденцию в бессознательном чувствовать себя кастрированными. Выставляя напоказ свое тело, они могут обращать пассивное ощущение телесной неполноценности в активное чувство силы в области телесности. Таким образом, их эксгибиционизм имеет противодепрессивную направленность.
Аналогично можно понять и объяснить ассоциированную с истерией “поверхностность чувств”. Правда, когда театральные люди выражают свои чувства, они нередко выражают драматизированные, неаутентичные, преувеличенные качества. Это, однако, не означает, что они “на самом деле” не испытывают эмоций, о которых говорят. Их поверхностность и очевидная наигранность проистекают из чрезвычайной обеспокоенности тем, что случится, если они опрометчиво выразят себя перед тем, кого считают сильным. Так как в свое время их обесценивали и инфантилизировали, они не ждут уважительного внимания к своим чувствам. Эти люди преувеличивают эмоции, чтобы избавиться от тревоги и убедить самих себя и других в своем праве на самовыражение.
Одновременно, давая понять, что их не следует в действительности принимать всерьез, они сохраняют для себя возможность отречься от своих слов или минимизировать их значение, если вдруг опять окажется, что это – еще одно небезопасное место для самовыражения. Восклицания наподобие: “Я был т-а-а-а-к взбешен!”, сопровождаемые театральным вращением глазами, приглашают интервьюера рассматривать эмоцию как не имеющую место в действительности или как тривиальную. Она действительно имеет место, но погружена в конфликт. В конечном итоге, в атмосфере абсолютного уважения, театральный индивид будет способен описать свой гнев и другие чувства прямо, в словах, вызывающих доверие, и дополнить реактивный, импрессионисткий стиль действенным, аналитическим.