Упражнение 3.19.

Рекомендуемое время выполнения – 20-30 минут.

Если вы попрактиковались в различных упражнениях по оценке изменений температуры и «кожной тяги» (упражнения 3.1-3.9), методах идентификации гиперчувствительных кожных зон с использованием растяжения кожи по Льюиту (упражнения 3-10-3.16) и методах Дике (упражнения 3.17 и 3.18), вы готовы попробовать провести оценку сравнения надежности и точности этих методов друг с другом, на одном и том же испытуемом.

Совершенно очевидно, что такие сравнения будут достоверными только в том случае, если вы используете одного и того же испытуемого. Убедитесь, что вы использовали варианты оценки кожи на одном и том же пациенте и сравните результаты, полученные при использовании следующих методов пальпации:

• Прямая пальпация изменений тепла

• Оценка тепловых переменных на расстоянии 0,5 см от кожи

• Легкие толчки с определением вариантов «кожной тяги»

• Растяжение кожи для идентификации ГЧЗ (контакты пальцами и ребрами ладоней)

• Оценка рубцовой ткани (если есть такая возможность)

• «Толчки» соединительной ткани для идентификации сцепления кожи с нижележащей соединительной тканью.

• Метод «диагностического толчка» соединительной ткани.

Согласуются ли результаты друг с другом?

Должны согласоваться. Если нет, пробуйте еще и еще раз.

Включите тем методы, которые вам кажутся более точными, и которые вам удобнее, в свой обычный паттерн оценки.

Квалифицированная пальпация кожи позволяет вам указать участки нарушения функции ниже поверхности, и теперь ваше внимание будет сфокусировано на структурной информации, лежащей в самих мышцах.

Литература

Adams, Steinmetz, Heisey, et al 1982 Physiologic basis for skin properties in palpatory physical diagnosis. Journal of the American Osteopathic Association

Beal M 1983 Palpatory testing of somatic dysfunction in patients with cardiovascular disease. Journal of the American Osteopathic Association July

Bischof I, Elmiger G 1960 Connective tissue massage. In: Licht S (ed) Massage, manipulation and traction. Licht, New Haven, Connecticut

Dicke E 1954 Meine Bindegewebsmassage. Stuttgart

Ford С 1989 Where healing waters meet. Station Hill Press, New York

Frymann V 1963 Palpation - its study in the workshop. Yearbook of the American Academy of Applied Osteopathy, pp 16-30

Juhan D 1987 Job's body. Station Hill Press, New York

Lewit К 1987 Manipulation in rehabilitation of the locomotor system. Butterworths, London

Lewit К 1992 Manipulative therapy in rehabilitation of the locomotor system. Butterworths, London

Upledger J 1983Craniosacral therapy - beyond the dura. Eastland Press, Seattle

Upledger J, Vredevoogd W 1983 Craniosacral therapy, Eastland Press, Seattle

Van Allen P 1963 Academy of Applied Osteopathy Yearbook

Walton W 1971 Palpatory diagnosis of the Osteopathic lesion. Journal of the American Osteopathic Association, vol 71, pp 117-131

Тематическая вставка 3: в чем проблема – в мышцах, или в суставах?

Если у пациента боли – это проблема, связанная с мягкими тканями, или с суставами?

Как нам быстро провести такое различие?

Есть несколько простых, применяющихся при скринингах, тестов, которые мы можем применять, чтобы дать ответ на этот вопрос. Эти вопросы и ответы на них содержатся в работе профессора Фредди Кальтенборна из Норвегии (Kaltenborn, 1980).

1. Вызывает ли пассивное растяжение (тяга) болезненной зоны усиление болезненных ощущений. Если да, то вероятнее всего, ее источник – в мягких тканях (внесуставной).

2. Усиливает ли боль компрессия болезненной области? Если да, то вероятно, она имеет суставной характер (внутрисуставной) и затрагивает все ткани, принадлежащие данному анатомическому сочленению.

3. Если активное (контролируемое пациентом) движение в одном направлении вызывает боль (и/или оказывается ограниченным), и при этом же пассивное (контролируемое врачом) движение в противоположном направлении также оказывается болезненным (и/или ограниченным), то в процесс вовлечены соединительные ткани (мышцы, связки и пр.).

4. Если активное и пассивное движение в одном и том же направлении вызывают боль (и/или ограничены), вероятно предположить нарушение функции сустава.

Вышеперечисленное может быть подтверждено при помощи тестов тяги и компрессии (и скольжения) сустава (см. Тематическую вставку № 8 в главе «Игра сустава»).

Тесты с сопротивлением применяются для оценки как силовых, так и болезненных реакций на мышечное сокращение, причем реакций как мышечных, так и со стороны сухожильных креплений.

Этот тест заключается в максимальном мышечном сокращении, при котором сустав остается неподвижным примерно в срединном положении. Не следует допускать какого-либо движения сустава вообще. Обычно это проделывается после применения теста 3 (смотри выше) для того, чтобы убедиться в нарушении функций мягких тканей и непричастности к болевым ощущениям сустава. До того, как выполнять тест с сопротивлением, имеет смысл выполнить тест с компрессией, чтобы полностью снять подозрение с сустава.

• Если при выполнении теста с сопротивлением (Cyriax, 1962), мышца выглядит сильной и при этом болезненной, то там – не более, чем мелкое повреждение (нарушение функции) мышцы, либо сухожилия.

• Если мышца болезненная и слабая, то повреждение мышцы и сухожилия является более тяжелым.

• Если мышца слабая и безболезненная, то повреждение может иметь неврологический характер, или может быть порвана связка.

• Нормальная мышца обычно бывает сильной и безболезненной.

Рекомендуется проверить все эти утверждения в условиях, когда природа повреждения известна.

Во многих случая бывает очевидно, что нарушение функций мягких тканей сопровождается нарушением функции сустава (которая может иметь предшествующий характер или, наоборот, являться следствием). Вовлечение сустава на ранних стадиях дисфункции мягких тканей маловероятно, чего нельзя сказать уже о хронических стадиях (к примеру) укорочения мышц. Существуют также несколько состояний суставов, как острых, так и хронических, которые никак не затрагивают мягкие ткани.

Описанные выше тесты дают хорошие указания на то, являются ли главными действующими лицами в подобного рода ситуациях мягкие ткани, или костные структуры.

Примеры оценки суставов, включающие в себя компрессию, хорошо описаны Blower and Griffin (1984) при нарушении крестцово-подвздошных функций. Они показали, что давление, прикладываемое к нижней половине крестца, или к верхней части гребня подвздошной кости, показывало на такой диагноз как вероятный анкилозирующий спондилит в том случае, если вызывало боль в области крестца и ягодиц. Нарушение функции мягких тканей при этом типе теста компрессии болезненных ощущений не вызывало³