Визуальная оценка при медицинском осмотре

Ури Диннар и Майрон Бил вместе со своими коллегами по научно-исследовательской деятельности составили следующий список вопросов, которые вы обязаны задавать себе во время наблюдения (скрининга) - такого визуального компонента медицинского осмотра, при котором осмотр идет с трех точек наблюдения: задней, боковой и передней (Dinnar et al., 1982).

Сейчас вы имеете возможность оценить собственные способности в наблюдении, причем сперва сделать это до того, как вы начнете прокладывать путь через многие содержащиеся в книге упражнения, а потом – повторить это же через некоторое время, когда вы уже попробуете эти упражнения и, надеемся, повысите это мастерство.

Скрининг предназначен для того, чтобы создать начальное впечатление и сам по себе диагностикой не является.

Пациент находится в положении стоя.

1. Вид сзади.

• Являются ли плечи и лопатки асимметричными (неровно расположены)?

• Присутствует ли боковое искривление срединно-позвоночной линии?

• Наклонена ли голова в одну сторону?

• Является ли асимметричным положение таза (на одном ли уровне находятся гребни)?

• Есть ли особые уплощения, или, наоборот, вздутия паравертебральных мышц?

• Симметрично, или нет стоят стопы?

• Симметрично ли положение коленей?

• Поворачивается ли все тело как единое целое?

• Есть ли отклонения ахилловых сухожилий, или их положение симметрично?

• Симметрично ли положение лодыжек по отношению к пяткам?

• Симметрично ли положение рук?

• Симметричны ли жировые складки на талии?

• Есть ли очевидная морфологическая асимметрия задней кожной поверхности, такая как шрамы, рубцы?

2. Вид сбоку.

• Не является ли нормальная кривизна позвоночных изгибов слишком сильной, или выворотной?

• Смещено ли тело относительно центра тяжести, например, уравновешено ли положение головы?

• Есть ли очевидная морфологическая асимметрия боковой кожной поверхности, такая как шрамы, рубцы?

3. Вид спереди

• Симметричен ли уровень плеч по средне-грудинной линии?

• Наклонена ли голова в одну сторону?

• Есть ли отклонение от нормы горизонтальной ключичной линии?

• Является ли асимметричным положение таза (на одном ли уровне находятся гребни)?

• Есть ли смещение внутрь, или наружу коленных чашечек?

• Есть ли очевидная морфологическая асимметрия боковой кожной поверхности, такая как шрамы, рубцы?

Литература

Dinnar U, Beal M, Goodridge J ey al 1982 An osteopathic method of history taking and physical examination. Journal of the American Osteopathic Association 84 (5) January:314-21.

Janda V 1988 In: Grant R (ed) Physical therapy in the cervical and thoracic spine. Churchill Livingstone, New York

Комендатов Г 1945 Проприорецептивные рефлексы глаза и головы у кроликов. Физиологический журнал, Т. 31, стр. 62.

Mitchell F 1976 Training and measurement of sensory literacy. Journal of the American Osteopathic Association 75 (6) June:874-84.

Глава 2. Первые шаги в повышении мастерства

Виола Фрайманн (1963) элегантно суммирует потенциальные возможности, предоставляемые пальпацией для любой лечебной специальности:

- Человеческая рука снабжена инструментами для восприятия изменений температуры, фактуры поверхности, ее влажности; она может проникать и распознавать на значительно большей глубине фактуру тканей, их набухание, эластичность и раздражимость. Более того, рука человека сделана так, что может обнаруживать едва различимые движения, которые могут быть распознаны только самыми высокочувствительными современными электронными приборами. Это выводит искусство пальпации далеко за пределы различных модальностей прикосновения, в царство проприорецепции, царство изменений положения и напряжения в пределах нашей собственной мышечной системы.

Эти слова лаконично, но с чувством характеризуют инструмент, нами применяемый и задачи, которые мы решаем при пальпации.

Разные части человеческой руки в большей или меньшей степени способны дифференцировать вариации тканевых признаков, таких как относительное напряжение, фактура уровень влажности, температура и т.д. Это выводит на первое место тот факт, что общая пальпаторная чувствительность каждого отдельного человека зависит от сочетания различных перцептивных (и проприорецептивных) качеств и умений.

Таковые включают в себя умения регистрировать перемены температуры и тонкие различия спектра состояний ткани, от очень мягкого до очень твердого, а также умение определять присутствие и размер исключительно маленьких образований, обнаруживаемых в фиброзной ткани, или активность триггерных точек; сюда же относится чувствительность в различении массы фактур и зон по тонусу, от вялого до спастического и всех переменных в пределах этого диапазона.

Ирвин Корр (1970) помогает нам понять, почему рука настолько искусно способна выполнять многие задачи:

- Где мы находим максимальное число мышечных веретен? Точно так, где им, по логике, и следует быть. Если мышечное веретено вынуждено участвовать в мышечной активности, требующей тонкой координации, такой, где изменение усилия происходит за счет микроскопических изменений длины мышечных волокон, то следует ожидать, что для более сложных двигательных паттернов, какие имеют место быть в мышцах руки, мы будем наблюдать и больше число мышечных веретен. И именно это мы и обнаруживаем. Число веретен на грамм мышечной массы в широчайшей мышце спины всего 1½ , в руке же этот показатель составляет примерно 26. С точки зрения функциональной это имеет огромное значение.