ГОУ ВПО Воронежская государственная

медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Кафедра госпитальной терапии

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Минаков Э. В.

Преподаватель: асс. Бала

История болезни

Тормосовой Натальи Николаевны

Диагноз

Основной: хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, рецидивирующее течение, стадия обострения.

Осложнения: ХПН 3А.

Куратор студент

Л-507 группы

Скоморохов П.А.

Воронеж 2011

1. Паспортные данные

1. Тормосова Наталья Николаевна.

2. Возраст: 33 года ( 4.06.1977 г. рождения )

3. Пол: женский

4. Адрес: Лискинский р-н, с. Щучье, ул. Ленина, д.25

5. Место работы: инвалид 2 гр.

Клинический диагноз: хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, рецидивирующее течение, стадия обострения.

2. Жалобы

На момент курации больная предъявляет жалобы на : общую слабость, утомляемость, снижение суточного диуреза, умеренный боли в поясничной области, сильно выраженные отеки по всему телу. Кроме того отмечает периодические головные боли, средней интенсивности, исчезающие после принятия гипотензивных препаратов и в покое.

3. Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1997г., когда на 8 мес. беременности перенесла острый гломерулонефрит. После консервативного лечения состояние улучшилось. Последующие 11 лет не наблюдалась, лечение не получала. Отмечала боли в поясничной области, умеренные отеки на ногах.

В феврале 2008г. стали беспокоить тупые, ноющие боли в пояснице, отеки усилились; появились сильная головная боль и резкая слабость; отмечалось повышение артериального давления. Обратилась в лискинскую ЦРБ; была направлена на консультацию к нефрологу в ВОКБ№1, где проходила обследование и курс терапии.

Ежегодно (2 раза в год) проходит курсы стационарного лечения. В 2010 году лечение получала 4 раза. Была поставлена 2 группа инвалидности. Настоящее нахождение в больнице – очередная плановая госпитализация.

4. Anamnesis vitae

Родилась в г. Лиски, в детстве развивалась без особенностей, окончила среднюю школу, технологический колледж ( производство маргарина и майонеза ). Работала разнорабочим с 21 года, работа на улице ( частое переохлаждение ).

Менархе с 13 лет, установились сразу; беременность 1, роды 1;

Жилищно-бытовые условия хорошие, питается регулярно, полноценно. Живет с дочерью в частном доме.

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.

Гемотрансфузии, онко-, вензаболевания, туберкулез, гепатиты отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез не отягощён.

5. Status praesens communis

Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,5 С, рост 175см, вес 72кг, телосложение нормостеническое, кожа розового цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность снижена . Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, при ощупывании б/б, тонус мышц удовлетворительный.

Кости и суставы: патологических изменений при осмотре не обнаружено.

Щитовидная железа не пальпируется.

Органы дыхания: грудная клетка нормостенической формы, симметричная, тип дыхания – смешанный, ЧДД = 18 в мин. Сравнительная перкуссия – над симметричными участками ясный легочный звук. Топографическая перкуссия – границы легких соответствуют физиологической норме. Аускультация – над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система: пульс 86 уд/мин симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы относительной тупости сердца расширены (левая - на 1 см кнаружи от левой СКЛ). При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, систолический шум на верхушке. АД 160/120 мм рт. ст.

Органы пищеварения: слизистая рта и язык влажные, чистые, миндалины не выходят за пределы небных дужек. Живот округлой формы, симметричный. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна. Печень на уровне края правой реберной дуги, при пальпации б/б, край гладкий, эластичный. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.

Органы мочеотделения: поясничная область – цвет кожи не изменен, патологических изменений нет, при пальпации слегка болезненная. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный с двух сторон.

Неврологический статус: сознание ясное, интеллект сохранен, настроение хорошее, речь членораздельная. Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, Кернига, Брудзинского) отрицательные. Зрачки правильной формы, симметричные, реакция на свет сохранена. Глазные щели симметричные. Глотание, фонация, артикуляция не изменены. Парезов нет, рефлексы живые, симметричные, чувствительность сохранена.