Государственное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Нижегородский медицинский базовый колледж»

Учебная история болезни ( карта сестринского процесса)

Выполнила студентка 145 группы:

База практики ГКБ №7

С «14» апреля 20011г. по «27» мая 2011г.

Методический руководитель ПП:

Оценка за ведение учебной истории болезни

Нижний Новгород

2011

Дата и время поступления: принята 13.04.11 в 09.55.

Дата и время выписки: 29.04.11 в 11.00.

Отделение: отделение хирургии ГКБ №7

Вид транспортировки: может идти

Группа крови: I Резус-принадлежность: «+»

Побочное действие лекарственных препаратов: не отмечается

Ф.И.О.:

Пол: женский возраст: : 64года 02.01.1947 г.

Постоянное место жительства: Ленинский район, ул.Даргомыжского, д. 21, кв. 147.

Место работы, профессия или должность: ЗАО «Нижегородская ЗСБ ПК», сторож.

Кем направлен больной: МСП

Диагноз направившего учреждения: острый калькулезный холецистит

Клинический диагноз: острый калькулезный холецистит

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь IIст.

Возможность общения с пациентом:

а. речь – сохранена б. слух – сохранен в. зрение – сохранено

Источник информации: а) сам пациент б) медперсонал в) медицинская документация

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Проблемы пациента (ЖАЛОБЫ)

На начало курации

Основные:

• ноющие боли в правом подреберье, ощущение тяжести в правом подреберье

• гипертоническая болезнь IIст.

Дополнительные:

•усиление приступов боли в послеоперационной ране

•гипертоническая болезнь риск IIIст.

•занесение внутрибольничной инфекции

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Когда и как заболел: В течении жизни боли не беспокоили. Первые приступообразные боли (боли в области печени и желчного пузыря) – появились в апреле 2009 г.

Куда обращался: Лечилась амбулаторно.

13.04.11 госпитализирована в ГКБ №7 МСП для операции.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

• Семейный анамнез: замужем, в семье 2 человека

• Жилищные условия: удовлетворительные

• Вредные привычки: отрицает

• Аллергологический анамнез: спокойный

• Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводилось

• Наследственность: не отягощена

• Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство Hb Sag, малярию, ВИЧ-инфекцию – отрицает.

Объективное боследование

На начало курации

На окончание курации

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: средней тяжести СОЗНАНИЕ: ясное ПОЛОЖЕНИЕ: пассивное ТИП КОНСТИТУЦИИ: нормостеник РОСТ: 1,53см ВЕС: 72кг Состояние кожи и слизистых ЦВЕТ: бледно-розовый ТУРГОР: норма ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: не пальпируются, безболезненные ДЫХАНИЕ: в легких- везикулярное дыхание, хрипов нет Сердечно-сосудистая система ПУЛЬС: 78 в мин., удовлетворительных качеств АД: 160/90мм.рт.ст. Желудочно-кишечный тракт АППЕТИТ: снижен ГЛОТАНИЕ: нормальное ЯЗЫК: чистый, влажный СТУЛ: оформленный, 1раз в 3-4дня ЖИВОТ: немного вздут, при пальпации мягкий, немного болезнен в правом подреберье Мочевыделительная система МОЧЕИСПУСКАНИЕ: свободное Нервная система СОН: беспокойный, прерывистый

удовлетворительное ясное активное нормостеник 1,53см 72кг розовый норма не пальпируются, безболезненные в легких- везикулярное дыхание, хрипов нет 76 в мин., удовлетворительных качеств 140/80мм.рт.ст. не изменен нормальное чистый, влажный оформленный, 1раз в 1-2дня не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, симптомов раздражения брюшины нет свободное нормальный