Осень 15 курс 3 ОрТОР / БП / Отчеты / analiz-bp-v-pervom-polugodii-2014-goda(1)

Тип и

п/п

Дата события и

бортовой номер

Классификация

Обстоятельства/причина события

место события

воздушного

события

судна

воздушным судном с последующим выкатыванием влево под углом 30° к

осевой линии. Самолет остановился на удалении 80 метров от ВПП. При

движении по заснеженной поверхности произошло повреждение носовой

части фюзеляжа и разрушение передней опоры шасси.

По результатам анализа данных полетной информации было установлено,

что после касания ИВПП командир ВС опустил переднюю стойку шасси

(колесо передней опоры шасси не является самоориентирующейся,

управление колесом передней опоры от педалей конструктивно не

предусмотрено) не устранив угла сноса, в результате чего возник большой

положительный разворачивающий момент от сил реакции земли. В

результате этого, с учетом бокового ветра, это привело к интенсивному

развороту влево, с последующим забросом самолета по углу увода до 19°, и

выкатыванию за пределы ИВПП.

9.

12.02.2014

HS-125

Серьезный

При заходе на посадку не произошел выпуск правой опоры шасси. После

аэропорт Внуково

RA-02801

инцидент

безуспешных попыток экипажа произвести выпуск правой опоры шасси,

было принято решение о посадке в аэропорту Внуково на левую и переднюю

опоры шасси.

По результатам исследований механизма уборки-выпуска правой опоры

шасси было установлено, что не выпуск правой опоры шасси произошел в

результате заклинивания бронзового ролика стопорной качалки в

запирающем упоре кулачка нижнего рычага механизма уборки-выпуска

шасси, обусловленного длительной работой пары ролик - кулачок в условиях

нерасчетного контактного взаимодействия при отсутствии зазоров между

ними, требуемых технической документацией.

Способствующими факторами, обусловившими заклинивание механизма,

явились коррозионные повреждения деталей стопорной качалки и отсутствие

смазки в шарнирных узлах.

10.

15.02.2014

A-320

Серьезный

В процессе разбега, до достижения скорости подъема передней опоры

аэропорт Ош

VP-BKB

инцидент

шасси, появилась тенденция самопроизвольного кабрирования самолета.

(Киргизия)

Командир ВС взял управление на себя, однако самолет хвостовой частью

дважды коснулся поверхности ВПП. После продолженного взлета и оценки

38

Тип и

п/п

Дата события и

бортовой номер

Классификация

Обстоятельства/причина события

место события

воздушного

события

судна

ситуации экипаж ВС принял решение о возврате на аэродром вылета.

11.

18.02.2014

Боинг-737

Серьезный

Экипаж самолета выполнял посадку в аэропорту Внуково на ВПП-2 с

аэропорт Внуково

VQ-BQP

инцидент

магнитным курсом 193°. Посадка производилась ночью, в сложных

метеоусловиях (слабая морось, дымка, облачность сплошная 90 метров,

видимость 6 км).

В этот момент в аэропорту Внуково производилась буксировка самолета

Ту-204-300 СЛО «Россия» с РД B2 на РД B3 с пересечением рабочей ВПП-2.

В соответствии с разработанными в аэропорту требованиями, буксировка

производилась с машиной сопровождения. В результате нечеткого

распределения ответственности за ведение радиосвязи при пересечении

рабочей ВПП, связь с диспетчером СДП осуществлялась, как водителем

машины сопровождения, так и водителем тягача (на одной частоте).

При нахождении тягача на линии предварительного старта диспетчер

СДП через водителя машины сопровождения разрешил пересечение тягачом

рабочей ВПП. Вследствие возникшей неисправности тягача, движение через

ВПП не началось. Через 40 секунд после выданного разрешения, не

наблюдая на мониторе обзора летного поля (ОЛП) движения тягача,

диспетчер СДП изменил ранее принятое решение и дал указание водителю

тягача: «Ждать». Через 3 секунды после этого водитель тягача подтвердил

прием указания, информировал о неисправности и ожидании на РД B2.

После этого диспетчер СДП начал переговоры с водителем машины

сопровождения:

ДСДП: «Перрон 2, я первый, ответь»

Машина сопровождения: «Перрон 2, слушаю»

ДСДП: «Перрон 2, ты как меня слышишь?»

Машина сопровождения: «Да здесь борт забивает, от это …»

ДСДП: «Ну я понимаю, я не знаю, я и так уже даю вам уже по

возможности»

Машина сопровождения: «Поехали, освобождаем».

Через 25 секунд после завершение указанного диалога, диспетчеры СДП и

ПДП на мониторах ОЛП зафиксировали движение и занятие тягачом рабочей

39

Тип и

п/п

Дата события и

бортовой номер

Классификация

Обстоятельства/причина события

место события

воздушного

события

судна

ВПП.

При выходе из облачности экипаж самолета Боинг-737 увидел, что на

ВПП находится буксир и принял решение об уходе на второй круг,

одновременно с этим поступила команда диспетчера ПДП о запрете посадки.

Уход на второй круг был выполнен с высоты 70 – 80 метров.

Серьезный инцидент явился следствием нечеткого распределения

ответственности за ведение радиосвязи при пересечении рабочей ВПП в

аэропорту Внуково, а также несогласованных действий диспетчера СДП и

водителей машины сопровождения и тягача.

12.

06.03.2014

Ан-12ТБ

Серьезный

При выполнении взлета в аэропорту Кепервеем, через 264 метра после

аэропорт

RA-11868

инцидент

начала разбега, произошло выкатывание самолета за пределы ГВПП на 25

Кепервеем

метров.

Причиной выкатывания явились ошибочные действия второго пилота в

процессе разбега (непреднамеренное обжатие правой тормозной педали, что

привело к развитию разворачивающего момента) из-за отсутствия опыта

взлетов и посадок при производстве полетов на грунтовые аэродромы с

уплотненным снежным покровом, а также недостаточный контроль со

стороны КВС за действиями второго пилота при возникновении нештатной

ситуации.

13.

17.03.2014

Ан-26-100

Серьезный

При полете на эшелоне 140 (4250 метров), произошло разрушение левого

Камчатский край

RA-26251

инцидент

зафорточного органического стекла черт. № 24-0250-30-144 кабины экипажа

с разгерметизацией воздушного судна. Экипаж ВС выполнил экстренное

снижение до эшелона 100 (3050 метров) и продолжил полет до аэродрома

Петропавловск-Камчатский.

По результатам исследований было сделано заключение о том, что

разрушение стекла было обусловлено следующими факторами:

 появление на внешней поверхности в центральной части стекла

недопустимого дефекта (скол, вмятина или выбоина);

 установка на ВС неориентированного органического стекла с низкими

физико-механическими характеристиками, менее стойкого к воздействию

ударных нагрузок и более чувствительного к концентраторам напряжений по

40

Тип и

п/п

Дата события и

бортовой номер

Классификация

Обстоятельства/причина события

место события

воздушного

события

судна

сравнению с ориентированным органическими стеклами марки АО-120.

14.

25.03.2014

Боинг-737

Серьезный

При выполнении взлета в простых метеоусловиях в аэропорту Краснодар

аэропорт

VP-BQG

инцидент

с ВПП 05 (правая) (длина 3300 метров) произошло столкновение самолета с

Краснодар

огнями приближения обратного курса. В результате столкновения

произошло разрушение внутреннего пневматика на левой опоре шасси.

Экипаж ВС продолжил полет до аэропорта Домодедово, где произвел

благополучную посадку.

Причиной столкновения с препятствиями при выполнении взлета явилось

ошибочное принятие решения командиром ВС на взлет с ВПП-05 (правая) от

рулежной дорожки «Е» (участок для взлета 1800 метров) с закрылками

выпущенными в позицию «5» и с неполной взлетной тягой двигателей, что

привело к увеличению потребной дистанции разбега для взлета.

15.

11.04.2014

Ан-148-100

Серьезный

В процессе выполнения снижения для посадки, на высоте 6400 метров,

район Санкт-

RA-61702

инцидент

произошло последовательное выключение выпрямительных устройств № 2, 3

Петербурга

и 1, что привело к переходу питания потребителей от аккумуляторов и отказу

части пилотажно-навигационного оборудования.

Экипаж произвел благополучную посадку в аэропорту Пулково. Время

работы бортовой сети от аккумуляторов составило 14,5 минут (максимально

возможное время работы – 28 минут).

В ходе работ по поиску неисправности было установлено разрушение

клемм контактора ТКД233ОДЛ (схемный номер К7) с повреждением в

результате короткого замыкания изоляции проводов в ЦРУ 115/200В (место

расположения контакторов подключения всех ВУ к шинам генераторов Г1 и

Г2 и АЗК управления.).

Анализ записей полетной информации показал, что контактор К7 в

течение всего полета работал в режиме переключения с частотой 0,5-1 Гц.

Это привело к локальному перегреву контактных пар с последующим их

разрушением. Элементы крепежа попали на незащищенные токоведущие

части поворотной крышки ЦРУ 115/200В (на которой, расположены

автоматы защиты), вызвав короткое замыкание. В результате это вышли из

строя предохранительные платы, расположенные в каждом выпрямителе,

41

Тип и

п/п

Дата события и

бортовой номер

Классификация

Обстоятельства/причина события

место события

воздушного

события

судна

контролирующие входное напряжение, что привело к последовательному

отключению выпрямительных устройств № 2, 3 и 1.

Серьезный инцидент явился следствие недостатков конструкции ЦРУ

115/200В, не предусматривающих конструктивных мероприятий,

обеспечивающие защиту элементов откидывающей панели ЦРУ от

попадания предметов, возникших в результате локальных разрушений.

Конструктивное размещение в одном ЦРУ 115/200В контакторов включения

и защиты трех ВУ не обеспечивает, в случае короткого замыкания внутри

коробки, работоспособность вторичной системы постоянного тока.

16.

19.04.2014

A-320

Серьезный

В процессе руления по РД М2 экипаж ВС несанкционированно вырулил

аэропорт Дубай

VQ-BES

инцидент

на рабочую ВПП-30R, с которой выполнял взлет самолет Боинг-777

(ОАЭ)

иностранной авиакомпании.

Расследование продолжается.

17.

08.05.2014

Л-410

Серьезный

Экипаж выполнял полет по маршруту Маган – Оймякон. Перед полетом

аэропорт

RA-67693

инцидент

экипаж ВС получил информацию о годности посадочной площадки

Оймякон

Оймякон. Посадочная площадка Оймякон имеет грунтовую ВПП.

В процессе снижения диспетчер-информатор выдал экипажу ВС

информацию о необходимости рассчитывать посадку с перелетом

установленной зоны приземления по состоянию ВПП (размокший грунт).

Посадка произведена с закрылками выпущенными на 42°, с применением

интерцепторов, реверса, взятием штурвала на себя, для разгрузки передней

стойки шасси и применением тормозов основных стоек шасси после

опускания переднего колеса.

В процессе пробега произошло выбрасывание галечника из-под колес

передней амортстойки шасси в плоскость вращения воздушных винтов.

После посадки и заруливания на стоянку, на послеполетном осмотре ВС

экипажем были обнаружены многочисленные забоины лопастей воздушных

винтов, пробоина обшивки правой аварийной двери и скол внешнего слоя 1

пассажирского стекла по правому борту.

В ходе расследования было установлено, что в месте первого касания

основными колесами шасси ВС и по направлению пробега ВС прочность

42

Тип и

п/п

Дата события и

бортовой номер

Классификация

Обстоятельства/причина события

место события

воздушного

события

судна

грунта ВПП составила 4 - 7кгс/см2. Глубина колеи от колес самолета

составила 10см. Таким образом состояние покрытия ВПП не соответствовало

требованиям РЛЭ самолета Л-410 УВП-Э.

Таким образом, готовность посадочной площадки к приему воздушного

судна была с нарушением требований РЭ ГА-94.

18.

14.05.2014

Ми-8Т

Серьезный

После взлета, при наборе заданной высоты 200 метров и следовании в

район аэродрома

RA-24421

инцидент

горизонтальном полете произошло самопроизвольное значительное

Тарко-Сале

уменьшение режима работы обоих двигателей. Командир ВС принял

решение о производстве вынужденной посадки, в результате которой

вертолет получил повреждения.

В ходе расследования было установлено, что после занятия рабочего

места в кабине экипажа, командир вертолета (при отсутствии давления в

гидросистемах) произвел регулировку фрикциона рычага «ШАГ-ГАЗ» с

использованием соответствующего маховичка. По заключению комиссии по

расследованию, маховичок при этом остался незатянутым.

В процессе полета на высоте 140 метров и скорости 183 км/час,

непосредственно перед возникновением особой ситуации, командир ВС с

использованием кнопки выключения фрикциона рычага «ШАГ-ГАЗ»

незначительно уменьшил шаг несущего винта. Вследствие залипания кнопки

из-за уменьшения упругости возвратной пружины механизма, гидроцилиндр

растормаживания фрикциона остался включенным в работу. В дальнейшем

командир ВС убрал руку с рычага «ШАГ-ГАЗ» (не передав управление

второму пилоту), что в сочетании с ослабленной затяжкой маховичка

фрикциона привело к резкому опускаю ручки «ШАГ-ГАЗ» в крайнее нижнее

положение.

Опускание ручки «ШАГ-ГАЗ» в крайнее нижнее положение привело к

уменьшению режима работы двигателей и росту оборотов несущего винта до

102%, что было воспринято экипажем ВС как отказ двух двигателей. При

этом вертолет перешел в интенсивное снижение.

Экипаж вертолета принял решение о выполнении посадки на ледовую

поверхность реки. Чтобы перелететь участок густого леса командир ВС

43

Тип и

п/п

Дата события и

бортовой номер

Классификация

Обстоятельства/причина события

место события

воздушного

события

судна

увеличил тангаж до +13,9°, что вызвало уменьшение скорости до 133 км/ч и

увеличение оборотов НВ 103,9%. При этом командир ВС увеличил общий

шаг НВ до 7,4°. В момент пересечения кромки лесного массива обороты НВ

упали до 82,9% при скорости полета 37км/ч.

Избежать столкновения с деревьями лесного массива не удалось. В

момент пролета вертолета над верхушками деревьев были повреждены

ферма хвостовой опоры, левая половина стабилизатора, по одному отсеку

на двух лопастях НВ, оборван левый луч тросовой антенны.

19.

15.05.2014

CRJ-200

Серьезный

Экипажем самолета допущено преждевременное снижение до истинной

аэропорт Иркутск

VQ-BEV

инцидент

высоты 170 – 180 метров на удалении 22 км до ВПП-30. После информации

диспетчера о преждевременном снижении экипаж ВС принял решение о

выполнении ухода на второй круг. В ходе расследования было установлено,

что на эшелоне перехода 70 экипаж доложил, но не установил давление QFE

952 гПА. Дальнейшее снижение производилось по стандартному давлению,

контрольная карта на эшелоне перехода экипажем ВС не выполнялась.

Причиной инцидента явилось невыполнение экипажем установленных

требований по контролю установки давления на барометрических

высотомерах на эшелоне перехода.

20.

22.05.2014

Самолет

Серьезный

При выполнении полета по маршруту, из-за резкого ухудшения

Вологодская

А-22LSR

инцидент

метеоусловий КВС принял решение выполнить посадку на

область

RA-1968G

неподготовленную площадку с подбором.

После двух проходов над подобранной с воздуха площадкой, при посадке

самолет столкнулся с кочкой высотой 30 см, в результате чего получил

повреждения.

21.

07.06.2014

Ан-2

Серьезный

При выполнении взлета, в режиме набора высоты, произошло

Ростовская

RA-33399

инцидент

столкновение самолета с высоковольтным проводом линии электропередачи.

область

22.

18.06.2014

Ан-2

Серьезный

При выполнении работ по тушению лесного пожара произошло падение

Ханты-

RA-01149

инцидент

давления масла двигателя. КВС принял решение произвести вынужденную

Мансийский

посадку с подбором площадки с воздуха на заболоченную местность. При