Осень 15 курс 3 ОрТОР / БП / Отчеты / bp13-2
.pdf
Состояние безопасности полетов в 2013 году |
61 |
Пилот самолета проходил первоначальную летную подготовку в Уфимском учебно-методическом центре малой авиации.
Комиссия установила, что к летной практике пилот Х-32 «Бекас» был допущен на основании поддельного медицинского сертификата.
На момент выполнения полета сертификат летной годности ВС Х-32 «Бекас» RA-
1264G был просрочен.
01.09.13 на п.п. Первушино выполнялись учебно-тренировочные полеты и полеты для выполнения парашютных прыжков.
Во время выполнения первого полета на борту ВС находился пассажир,
родственник пилота. Пассажир был взят на борт без заполнения «Договора вступления в Авиаклуб», который обязаны заполнять лица, желающие выполнить ознакомительный полет на ВС. Данный договор составляется в соответствии с требованиями нормативных документов и заменяет список пассажиров. Также пилот не мог выполнять полет с пассажиром на борту, нарушая рекомендации «Положения об авиатуризме на СЛА», так как не имел инструкторского допуска. Пассажиры самолета, являясь родственниками пилота, свободно прошли на территорию площадки. Никто из обслуживающего персонала площадки этому не препятствовал.
После посадки замечаний по выполнению полета со стороны диспетчера-
информатора не было.
По результатам просмотра видеозаписи, произведенной очевидцами события, и
сопоставления ее по времени, комиссия выяснила, что в первом полете в зону одним из элементов, которые выполнял пилот, была «косая петля». Данная фигура относится к категории сложного пилотажа. Выполняя данную фигуру, пилот нарушил ограничения по эксплуатации самолета, установленные РЛЭ самолета Х-32 «Бекас». Данные ограничения продублированы в табличке, установленной на панели приборов в кабине самолета.
Во втором полете на борту ВС также находился пассажир – второй родственник пилота, также взятый на борт без оформления.
По показаниям свидетеля и на основании просмотра сделанной им видеозаписи,
комиссия установила, что при выполнении второго полета пилот повторно пытался выполнить фигуры пилотажа, запрещенные к выполнению на данном самолете. Свидетель показал, что в процессе выполнения резкого набора высоты (наиболее вероятно, пилот пытался повторно выполнить «петлю») у самолета правое крыло встало вертикально по отношению к корпусу, а затем, загнувшись назад по полету, отделилось от самолета.
После этого самолет с правым вращением упал в озеро.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2013 году |
62 |
По результатам осмотра извлеченных из озера обломков самолета было установлено:
- в момент разрушения конструкции двигатель работал на режиме максимальной
тяги;
- повреждение воздушного винта характерно для попадания под работающий винт
(с подводом мощности от двигателя) фрагментов конструкции, что привело к остановке двигателя;
-удар о поверхность воды произошел кабиной экипажа, правым бортом самолета;
-к моменту удара закрылки были убраны.
Комиссией при работе на месте происшествия было выявлено разрушение узла крепления подкосов правой плоскости крыла самолета.
По результатам проведенных исследований было установлено, что разрушение узла крепления подкосов правой плоскости крыла самолета носит статический характер без признаков усталостного развития разрушения и произошло при приложении однократной чрезмерной нагрузки.
Катастрофа самолета произошла в результате выполнения пилотом фигур сложного пилотажа, запрещенных для выполнения на данном ВС, что привело к возникновению нагрузок на конструкцию, превышающих расчетные, под воздействием которых произошло разрушение в полете узла крепления подкосов правой плоскости крыла и отделение ее от фюзеляжа.
В результате АП самолет получил значительные разрушения, пилот и пассажир погибли.
01.09.13 АПБЧЖ с самолетом Cessna F-172H RA-67424 Автономной некоммерческой организации (АНО) «Мурманский АТСК РОСТО» (Российской
Федерации) в Мурманской области (Россия)
На борту ВС находились пилот и летчик-наблюдатель. Выполнялся лесопатрульный полет над территорией Кольского полуострова с целью авиационной охраны лесов.
По объяснению КВС, самолет был полностью заправлен топливом, уровень масла соответствовал норме. Проверить данные показания не представилось возможным, т.к. на самолете бортовой журнал не велся, записей о проделанном обслуживании и количестве заправленного топлива и масла не сделано.
На борт самолета было взято также дополнительное топливо в количестве 40 л,
которое находилось в двух канистрах по 20 л на задних пассажирских сиденьях.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2013 году |
63 |
Перевозка такого количества авиационного бензина и его размещение на самолете не соответствует требованиям ФАП-141.
Полет выполнялся по установленным маршрутам лесоавиационных работ на высотах 600-900 м.
Через 2 ч 43 мин полета КВС запросил у диспетчера МДП Мурманск-район посадку на аэродроме Африканда с целью дозаправки ВС и доложил расчетное время посадки. По объяснению КВС и расчетам комиссии, остаток топлива в это время составлял 35-40 л.
Таким образом, перед посадкой на дозаправку на аэродром Африканда в расчетное время в топливных баках должно было оставаться 16-21 л авиационного бензина.
Однако за несколько минут до расчетного времени посадки экипаж визуально обнаружил дымы и доложил диспетчеру МДП Мурманск-район: «Пока не сажусь, сошел с маршрута на дым».
Прибыв к месту возгорания леса и с целью оценки площади лесного пожара,
экипаж произвел снижение с высоты 600 м до высоты 100 м.
Согласно расчетам, топлива в баках к этому моменту оставалось порядка 8-13 л,
что составляло менее 1/8 от полной заправки топливом.
После снижения на высоту 100 м КВС приступил к выполнению разворотов с переменными кренами (от 45° до 60°) с целью точного определения границ пожара. В
процессе выполнения облета границ участка лесного пожара произошла самопроизвольная остановка двигателя, винт перешел в режим авторотации.
По докладу пилота, он попытался запустить двигатель путем перемещения РУД на разные режимы и подкачивания топлива в карбюратор шприцем. Шприц наполнялся медленно (что свидетельствует об отсутствии достаточного количества топлива в трубопроводах) и только со второй-третьей попытки КВС удалось подать какое-то количество топлива к двигателю, однако работа двигателя не восстановилась, он продолжал «чихать» и давать сбои, винт авторотировал. Согласно РЛЭ самолета, если двигатель выключился из-за перебоев с подачей топлива, а винт авторотирует,
необходимо вывести самолет в горизонтальный полет и через 20 с двигатель должен запуститься самостоятельно. Наиболее вероятно, из-за малой высоты полета двигатель запуститься не успел, и КВС принял решение на выполнение вынужденной посадки на лес. Перед посадкой, в нарушение раздела 5 «Действия в аварийных ситуациях», п. 5.1. «Аварийная посадка на сушу», КВС не перекрыл топливный кран и не выключил
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2013 году |
64 |
аккумулятор, так как надеялся, что двигатель восстановит устойчивую работу. Посадка произведена с убранными закрылками.
Вследствие уменьшения скорости полета перед посадкой воздушный винт остановился. В процессе посадки самолет лег плашмя на деревья, вывернув их с корнем,
что уменьшило вертикальную скорость при приземлении.
Причиной АП явилось самовыключение двигателя в полете на высоте около 100 м
при выполнении осмотра места лесного пожара, что привело к выполнению вынужденной посадки на лес и значительному повреждению воздушного судна. Самовыключение двигателя, наиболее вероятно, произошло вследствие энергичных эволюций самолета в процессе снижения и разворотов при осмотре границ лесного пожара, что при малом остатке топлива привело к оголению заборных штуцеров топливных баков и образованию воздушной пробки в топливопроводе.
АП обусловлено сочетанием следующих неблагоприятных факторов:
выполнением полета по границе лесного пожара на высоте, менее установленной, что исключило возможность запуска двигателя при его отказе в полете;
несоблюдением ограничений РЛЭ самолета по пилотированию ВС с малым остатком топлива.
В результате АП самолет получил значительные повреждения, экипаж не пострадал.
14.09.13 катастрофа вертолета Agusta AW-119 MK II RA-01978 ООО «ВСП-
Лизинг» (Российской Федерации) в Тверской области (Россия)
На борту ВС находились пилот и пассажир.
Выполнялся полет по маршруту Великий Новгород – н.п. Селижарово Тверской области – п.п. Мякинино (Москва) – п.п. Волен (Московская область).
Полет осуществлялся в воздушном пространстве класса «G» и «C» (по местным воздушным линиям) со средней путевой скоростью ~250-260 км/ч в юго-восточном направлении.
На участке маршрута в зоне ответственности диспетчеров Питерского района и района Великих Лук КВС докладывал о выдерживании высоты полета 350-400 м по давлению QNH. Фактически высота полета, зарегистрированная GPS-приемником,
составляла 120-340 м, а расчетная истинная высота полета с учетом рельефа местности –
90-190 м. Наиболее вероятно, изменение высоты объясняется тем, что нижний край облачности был неровный, пилот выполнял полет под облаками.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2013 году |
65 |
Через 30 мин после взлета диспетчер района Великих Лук перед выходом вертолета из его зоны ответственности дал команду пилоту занять высоту 450 м,
установить связь по направлению полета, а также доложить фактическую погоду.
В наборе высоты КВС доложил: «Видимость более 10, нижний край 550».
КВС установил связь с диспетчером района Твери и через 4 минуты доложил о планируемой посадке в районе с. Селижарово для дозаправки вертолета топливом.
Через 53 мин после взлета КВС доложил, что наблюдает площадку и приступает к заходу на посадку.
Примерно через 14 мин после взлета с площадки в районе н.п. Селижарово КВС доложил о полете на высоте 450 м, при этом по данным GPS-приемника полет выполнялся на высоте ~380 м (истинная высота полета над рельефом местности составляла ~110 м).
Затем КВС выполнил доворот вправо на курс полета 160°. Пилотирование выполнялось с кренами до 10° влево и вправо, высота полета изменялась в диапазоне
350-470-350 м. Длительность участков набора и снижения составляла 10-15 с,
вертикальная скорость набора достигала 12 м/с, снижения – 10 м/с.
Возможным объяснением описанных циклических изменений высоты полета с повышенными вертикальными скоростями является попадание ВС в неблагоприятные погодные условия, характеризующиеся низкой облачности (туманом) с видимостью
500-800 м.
В дальнейшем КВС начал выполнять разворот влево с креном до 15°. В
последующие 10 с крен увеличился до 35°. Высота полета увеличилась до 500 м (210 м
над рельефом). Путевая скорость в процессе разворота уменьшилась с 260 км/ч до
230км/ч.
Вдальнейшем (в течение 50 с) крен вертолета составлял 35-40°, высота полета изменилась с 500 до 610 м (истинная высота – 200-320 м). Вертикальная скорость набора колебалась в диапазоне от 7 м/с до 1,5 м/с. Путевая скорость изменялась в диапазоне
230-260 км/ч.
Затем вертолет перешел на снижение и на скорости около 250 км/ч с левым креном
~18-20°, углом наклона траектории ~15-20° с МК≈342º столкнулся с верхушками деревьев высотой 25-30 м, а затем – с земной поверхностью.
В результате АП вертолет разрушен, пилот и пассажир погибли.
18.09.13 АПБЧЖ с самолетом Ан-2 RA-33017 ОАО «Сосьвапромгеология»
(Российской Федерации) в Тюменской области (Россия)
На борту ВС находились 3 члена экипажа и 4 пассажира.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2013 году |
66 |
При выполнении полета экипаж произвел вынужденную посадку на мелколесье в болотистой труднодоступной местности из-за перебоев в работе двигателя.
В результате АП самолет получил значительные повреждения, 2 члена экипажа и один пассажир получили травмы.
20.09.13 АПБЧЖ с автожиром АГРО-001 RA-0128A частного лица (гражданина
Российской Федерации) в Краснодарском крае (Россия)
На борту ВС находились пилот и пассажир.
Через 15 минут после взлета, при полете над новостройкой на окраине
г. Краснодара КВС обнаружил, что номинального режима работы двигателя не хватает для выполнения горизонтального полета на высоте 150 м. КВС принял решение подобрать площадку с воздуха и произвести посадку. Выполнив левый вираж для подбора площадки,
КВС произвел посадку на площадку ограниченных размеров с увеличенной
вертикальной скоростью. При посадке деформировалась левая основная стойка шасси, и
автожир перевернулся.
АП произошло при выполнении вынужденной посадки из-за неустойчивой работы
(потери мощности) автомобильного двигателя. Неустойчивая работа двигателя, наиболее вероятно, могла произойти вследствие перегрева двигателя из-за изменения штатной системы охлаждения силовой установки.
Неблагоприятными факторами, способствующими авиационному происшествию,
явились:
-возможное образование «воздушной пробки» в системе охлаждения двигателя при эволюциях ВС, когда пароотводящая трубка расширительного бачка может оказаться ниже уровня головок блока цилиндра двигателя, из-за расположения расширительного бачка непосредственно над двигателем;
-несоответствие маркировки указателя температуры охлаждающей жидкости техническим характеристикам системы охлаждения, что могло способствовать позднему обнаружению КВС начала перегрева двигателя;
-выполнение полета на автожире, не имеющем сертификата летной годности, при получении которого недостатки системы охлаждения двигателя должны были быть выявлены;
-выполнение полета над строительной площадкой на высоте, не обеспечивающей в случае отказа двигателя безопасность посадки;
-позднее принятие КВС решения на выполнение вынужденной посадки.
В результате АП ВС разрушено, пилот и пассажир не пострадали.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2013 году |
67 |
13.10.13 катастрофа вертолета Robinson |
R-44 UP-RB002 частного лица |
(гражданина Республики Казахстан) в Западно-Казахстанской области (Республика
Казахстан)
На борту находились владелец ВС и пассажир.
Полет выполнялся ночью, без заявки и разрешения службы ОВД. После взлета произошло столкновение вертолета с землей.
В результате АП вертолет разрушен, пилот и пассажир погибли.
27.10.13 АПБЧЖ с самолетом Вилга-356 UR-RAC Ровенского АСК ОСО
Украины в Ровенской области (Украина)
На борту ВС находился пилот.
В ходе проведения расследования комиссия установила, что срок действия разрешения на выполнение полетов самолета закончился 03.07.13, а на двигателе был заменен носок картера со списанного двигателя такой же модели.
Однако, по поручению руководства Ровенского АСК ОСО Украины, самолет был подготовлен к выполнению полета без оформления технической документации.
Причиной АП явилось приземление самолета за пределами подготовленного летного поля и его разрушение из-за выключения двигателя в воздухе при несанкционированном выполнении полета на самолете с двигателем, эксплуатация которого запрещена.
В результате АП самолет получил значительные разрушения, пилот не пострадал.
06.12.13 катастрофа вертолета ЕЭВС ЛТЮ-1208 RA-2097G частного лица
(гражданина Российской Федерации) в Ростовской области (Россия)
Пилот выполнял прогулочный полет. На борту ВС находился один пассажир.
При выполнении полета вертолет начал резко терять высоту и столкнулся с землей.
В результате АП вертолет разрушен и сгорел, пилот и пассажир погибли.
*****
Несмотря на сокращение в 2013 г. числа АП и особенно катастроф в авиации общего назначения, можно констатировать повторяемость их причин.
По результатам законченных расследований и предварительной оценке продолжающихся, из 24 АП одно связано с отказом авиатехники, одно – с
неблагоприятным воздействием внешней среды, в трех АП действия и ошибки экипажа привели к отказу авиатехники, 19 АП обусловлены только человеческим фактором.
С увеличением интенсивности полетов воздушных судов АОН увеличивается риск столкновения с проводами воздушных линий электропередачи не только при выполнении
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2013 году |
68 |
авиационных работ, но и при выполнении взлетов (посадок) с посадочных площадок, расположенных в непосредственной близости от различных препятствий.
Основными элементами, входящими в устройство воздушной ЛЭП, являются: провода, траверсы, изоляторы, арматура, опоры, грозозащитные провода и другие элементы.
Приказ Федеральной аэронавигационной службы от 28.11.07 № 119 «Об утверждении федеральных авиационных правил «Размещение маркировочных знаков и устройств на зданиях, сооружениях, линиях связи, линиях электропередачи, радиотехническом оборудовании и других объектах, устанавливаемых в целях обеспечения безопасности полетов воздушных судов», ФПИВП-138, документы Минэнерго определяют порядок нанесения маркировочных знаков только на опоры и не учитывают, что высоковольтные провода также представляют значительную угрозу безопасности полетов воздушных судов. Анализом результатов расследования АП установлено, что чаще всего столкновение воздушных судов происходит не с опорами, а с проводами, расположенными между опорами, ввиду их малой заметности.
Цветовая раскраска (маркировка) и подсветка опор ЛЭП – необходимый, но недостаточный элемент комплекса мероприятий по обеспечению безопасности полетов, поскольку расстояния между опорами ЛЭП могут быть значительными, и пилоты могут быть введены в заблуждение о фактическом направлении трассы и превышениях высот проводов высокого напряжения.
Стандарты и Рекомендуемая практика Международной организации гражданской авиации в главе 6 тома 1 Приложения 14, а также «Руководство по проектированию аэродромов» (Doc 9157) часть 4 «Визуальные средства», дают способы улучшения заметности препятствий. Кроме названных выше способов улучшения заметности препятствий (маркировка и подсветка), применяется третий способ, заключающийся в увеличении габаритов препятствия путем наращивания конструктивного материала.
Примером использования данного способа является размещение шаров с определенными интервалами вдоль линии электропередачи. Данный способ применяется для обозначения высоковольтных проводов в дневное время.
В 2013 г. 2 АП произошли с гидросамолетами. Производство и эксплуатация гидропланов, самолетов-амфибий приобретает массовый характер. Международный опыт свидетельствует, что большинство АП происходят в районе гидроаэродромов при выполнении взлетов и посадок и маневрировании на воде. Обычные причины
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2013 году |
69 |
происшествий – столкновения с посторонними плавающими и подводными предметами,
препятствиями и неправильная оценка пилотом ветро-волновых условий и расстояния до воды.
Для безопасной эксплуатации гидросамолетов необходимо принятие мер по первоначальной теоретической и летной подготовке в сертифицированных авиационных учебных центрах гидроавиации.
Большинство рекомендаций МАК, направленных на устранение грубых нарушений правил выполнения полетов, совершенствование подготовки пилотов, эксплуатации и технического обслуживания ВС в авиации общего назначения, остаются нереализованными.
По-прежнему, значительная часть АП происходит в результате сваливания ВС из-
за ошибок в технике пилотирования при полете на высоте ниже безопасной и отклонений по скорости и крену.
Среди причин авиационных происшествий в АОН также отмечаются:
-отсутствие у пилотов базовой летной подготовки в какой-либо учебной авиационной организации;
-отсутствие у пилотов медицинского сертификата;
-невыдерживание безопасной высоты полета;
-незнание района выполнения работ;
-выполнение маневров, не предусмотренных РЛЭ ВС;
-выполнение фигур сложного пилотажа, не предусмотренных РЛЭ ВС;
-выполнение полетов на ВС с просроченными сертификатами летной годности;
-допуск к эксплуатации ЕЭВС, не имеющих естественных признаков приближения
ксваливанию, при отсутствии соответствующей системы сигнализации.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2013 году |
70 |
Выводы
1.В 2013 г. абсолютные показатели состояния безопасности полетов по всем видам авиационных работ (46 АП, из них 19 К) несколько улучшились по сравнению с 2012 г. (52 АП, из них 31 К), за исключением числа погибших.
Количество жертв в 2013 г. и в 2012 г практически одинаково (126 человек и 127 человек, соответственно).
2.В 2013 г. относительный показатель аварийности в гражданской авиации государств-участников Соглашения по количеству авиационных происшествий и катастроф на 100 тыс. часов налета является самым низким за последние 5 лет.
3.В 2013 г. в коммерческой авиации произошло 22 авиационных происшествия, в том числе 9 катастроф, что практически не отличается от
2012 г. Количество погибших возросло (110 человек по сравнению с 91).
4.С тяжелыми самолетами взлетной массой более 10 т произошло 6
авиационных происшествий, в том числе 3 катастрофы. Погибло 76 человек,
что в 2 раза больше, чем в 2012 г.
5.Относительные показатели безопасности полетов по количеству АП и катастроф на 100 тыс. часов налета на тяжелых транспортных воздушных судах при всех видах перевозок и при выполнении пассажирских перевозок в 2013 г. несколько ухудшились по сравнению с показателями 2012 г.,
которые были лучшими за предыдущий пятилетний период.
6.На легких и сверхлегких самолетах произошло 7 АП, в том числе 4
катастрофы. Погибло 6 человек, что существенно меньше, чем в 2012 г. (30
погибших).
7.За период 2009-2013 гг. относительный показатель аварийности на легких и сверхлегких самолетах по количеству АП находится в пределах среднего значения. По количеству катастроф только показатель 2012 г. хуже, чем в
2013 г.
8.На вертолетах произошло 9 АП. Несмотря на уменьшение количества катастроф с пяти до двух, количество погибших увеличилось (с 23 до 28
человек).
9.За период 2009-2013 гг. относительный показатель аварийности на 100 тыс.
часов налета на вертолетах самый низкий как по авиационным происшествиям, так и по катастрофам.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
