Осень 15 курс 3 ОрТОР / БП / Отчеты / bp13-2
.pdf
Состояние безопасности полетов в 2013 году |
11 |
события пожарный расчет аэропорта ликвидировал очаги возгорания на правом крыле и горящее топливо, которое вылилось из самолета на землю.
Катастрофа самолета произошла вследствие потери скорости во время захода на посадку при метеоусловиях, к которым КВС не был подготовлен и допущен.
Причиной потери скорости явились:
несвоевременное увеличение режима работы двигателей перед началом вывода самолета со снижения;
неиспользование вспомогательной силовой установки РУ-19 при посадочной массе самолета, которая превышала максимально допустимую на 279 кг;
значительное отклонение руля поворота, что уменьшило подъемную силу и критический угол атаки левого полукрыла.
Сопутствующие факторы:
невыполнение экипажем технологии работы на этапе подготовки к снижению и заходу на посадку;
экипаж не прошел подготовку после длительного перерыва в работе;
наличие серьезных недостатков в организационной и административной деятельности АК «Южные авиалинии».
В результате АП самолет разрушен и частично сгорел, погибли 5 пассажиров,
остальные находившиеся на борту люди получили травмы различной степени тяжести.
29.07.13 АПБЧЖ с самолетом SAAB-340 UR-ARO АК «Урга» Украины в а/п
Лумумбаши (ДР Конго)
Выполнялся нерегулярный пассажирский рейс. На борту ВС находились 2 члена экипажа и 19 пассажиров.
При выполнении взлета, на разбеге произошло выкатывание ВС за пределы ВПП.
КВС преждевременно, до подъема передней опоры шасси, прекратил управление передней опорой от рукоятки. Попытка выдерживания направления за счет дачи левой педали (за счет РН) не дала положительного результата. Самолет выкатился с ВПП вправо на грунт.
В результате АП из-за складывания правой опоры шасси самолет получил значительные повреждения, экипаж и пассажиры не пострадали.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2013 году |
12 |
09.08.13 АПБЧЖ с самолетом Ан-12БП UR-CAG АК «Аэроальянс» Украины в
а/п г. Лейпциг (Германия)
Экипаж выполнял нерегулярный грузовой рейс.
При запуске 4-го двигателя (порядок запуска 1-4-2-3) перед вылетом произошло возгорание ВСУ ТГ16 самолета.
В результате пожара самолет практически полностью сгорел, экипаж не пострадал.
17.11.13 катастрофа самолета Боинг 737-500 VQ-BBN АК «Татарстан»
Российской Федерации в а/п Казань (Россия)
Экипаж в составе 6 человек выполнял регулярный пассажирский рейс по маршруту Домодедово – Казань. На борту ВС находилось 44 пассажира.
При подходе к аэродрому Казань диспетчер информировал экипаж о боковом уклонении от оси трассы около 4 км. Запросов на векторение от экипажа и предложений векторения от диспетчера не поступало. Заход производился на ВПП 29, по ИЛС, в
автоматическом режиме. Спаренный 3-4-й разворот был выполнен со значительным
«проворотом». После выхода из разворота самолет оказался значительно правее курса захода. Для выхода на посадочный курс экипаж взял курс ~250°. В процессе выхода в равносигнальную зону было выполнено снижение до высоты ~900 футов (~270 м) над уровнем ВПП в режиме заданной вертикальной скорости. Захват курсового маяка произошел на удалении около 2 км от торца ВПП, после чего был выполнен автоматический доворот на посадочный курс.
Из-за значительной высоты полета (900 футов), которая выдерживалась автопилотом в режиме стабилизации высоты, захвата глиссадного маяка не произошло.
После прохода ближнего маркерного маяка экипаж, оценив положение самолета относительно ВПП как «непосадочное», доложил об этом диспетчеру и начал уход на второй круг в режиме TOGA (Takeoff/Go Around). Задействованный в процессе захода на посадку один из двух автопилотов автоматически отключился, и дальнейший полет осуществлялся в директорном режиме. Двигатели вышли на расчетный режим (~83% по
N1), который сохранялся практически до столкновения самолета с землей.
Экипаж убрал закрылки из положения 30° в положение 15°. Под действием кабрирующего момента, возникшего из-за увеличения тяги двигателей и уборки закрылков, самолет перешел в набор высоты, угол тангажа достиг величины около 25°.
Приборная скорость начала уменьшаться, стабилизатор, наиболее вероятно автоматически
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2013 году |
13 |
(Speed Trim System), стал перекладываться на пикирование. Экипаж произвел уборку шасси.
С момента начала ухода на второй круг активных действий по штурвальному управлению самолетом экипаж не предпринимал. Общая продолжительность ведения радиосвязи с диспетчером после начала ухода на второй круг составила около 16 секунд.
После уменьшения скорости со 150 до 125 узлов при угле тангажа 25° на кабрирование экипаж начал управляющие действия колонкой штурвала по уменьшению угла тангажа.
Минимальное зарегистрированное значение приборной скорости составило 117 узлов,
максимальная высота – 700 м над уровнем ВПП (согласно схеме захода при уходе на второй круг должна быть занята высота 500 м). Максимальные углы атаки в процессе полета не превышали эксплуатационных ограничений.
Управляющие действия экипажа привели к прекращению набора высоты,
снижению самолета и росту приборной скорости. Сработала сигнализация EGPWS (SINK RATE и PULL UP). Значительных отклонений штурвала на кабрирование не последовало,
вертикальная перегрузка перешла к отрицательным значениям.
Самолет столкнулся с землей с большой скоростью (более 450 км/ч) и большим отрицательным углом тангажа (~75°). От момента начала ухода на второй круг до окончания записи прошло около 45 секунд, снижение заняло около 20 секунд.
В результате столкновения с земной поверхностью, последующего взрыва и возникшего пожара самолет полностью разрушен, все находившиеся на борту люди погибли.
Расследование катастрофы проводится технической комиссией МАК при участии Росавиации, Национального комитета безопасности на транспорте США (NTSB), фирмы-
разработчика ВС (Boeing), государства регистрации ВС (Бермуды), Бюро расследования Великобритании (AAIB UK), Международного аэропорта «Казань», АК «Татарстан».
На основании предварительного анализа данных средств объективного контроля и другой имеющейся информации, в соответствии с положениями ПРАПИ, техническая комиссия МАК считает целесообразным реализацию следующих оперативных рекомендаций по повышению безопасности полетов:
1.Рассмотреть целесообразность проведения дополнительных занятий и тренировок с летным составом:
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2013 году |
14 |
по отработке действий при уходе на второй круг в директорном режиме,
обратив особое внимание на порядок ухода с промежуточной высоты, когда значение высоты, которое необходимо набрать в процессе ухода, близко к текущему значению, а также на порядок ведения радиосвязи;
по распознаванию сложного пространственного положения самолета (Upset)
и отработке действий по выводу самолета из сложного пространственного положения (Upset recovery);
по порядку и особенностям работы систем воздушного судна (автопилот,
флайт-директор) при заходе на посадку и уходе на второй круг в зависимости от конкретных условий;
по изучению особенностей навигационной системы самолета (раздел FCOM: FMC Navigation Check и Navigation Position).
2.Рассмотреть необходимость доработки Технологий работы специалистов ОВД в части оказания (в случае значительных отклонений от маршрута)
более активной помощи экипажам ВС при наличии технических возможностей, например, путем подачи экипажу запроса на осуществление векторения для вывода ВС на посадочный курс.
3.Провести летно-техническую конференцию по обмену опытом эксплуатации самолетов семейства Боинг 737.
04.12.13 АПБЧЖ с самолетом Боинг 747-281В EK-74798 ООО «Ветеран Авиа»
Республики Армения в а/п Абуджа (ФР Нигерия)
Экипаж в составе 4 человек выполнял рейс по перевозке грузов. На борту ВС находились 2 инженера для технического обслуживания в аэропортах посадки.
На аэродроме Абуджа проводились ремонтные работы на ВПП. Предупреждение об ограничении длины ВПП до 2500 м (NOTAM) перед вылетом до экипажа доведено не было. Полет планировался с максимальной взлетной и посадочной массой с использованием полной длины ВПП 3600 м. При заходе на посадку в информации ATIS
предупреждение об ограничении длины ВПП до 2500м и нахождении строительной техники вблизи ВПП у РД3 отсутствовало.
Светосигнальное оборудование на нерабочей части ВПП не было отключено,
предупреждающая маркировка на ВПП отсутствовала. Строительная техника находилась непосредственно вблизи ВПП без освещения и маркировки.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2013 году |
15 |
Временные ограничительные огни конца ВПП, установленные ремонтниками,
были запитаны от бытового генератора и плохо заметны на фоне огней ВПП,
За временным порогом ВПП, на удалении 30 м по оси ВПП находилась зона вскрытия покрытия ВПП (яма размером 10х20 м, глубиной до 150 мм). Прием ВС осуществлялся без наличия концевой полосы торможения.
После посадки, на пробеге экипаж в свете фар увидел временные ограничения на ВПП, пытался отвернуть на РД3, но значительная масса ВС и скорость около 90 узлов не позволили выполнить маневр. Самолет сошел с ВПП и столкнулся с тяжелой строительной техникой, получив серьезные повреждения. Возникший на втором двигателе пожар экипажу не удалось потушить бортовыми средствами, пожар был потушен прибывшими пожарными расчетами.
В результате АП самолет получил значительные повреждения. Находившиеся на борту люди не пострадали.
*****
В2013 г. 3 АП с тяжелыми самолетами произошли при заходе на посадку, из них 2
–при уходе на второй круг, одно АП произошло при выполнении взлета, с последующим выкатыванием ВС за пределы ВПП, одно АП произошло после посадки, на пробеге, одно АП – при запуске двигателей.
Анализ АП с тяжелыми самолетами позволяет говорить о снижении профессионального уровня летного состава. По различным причинам в ряде авиакомпаний сложился дефицит подготовленных пилотов. С целью покрытия этого дефицита для переучивания пилотов по освоению новой техники нередко практикуются сокращенные курсы, принимается на работу летный состав, не имеющий необходимого опыта и профессиональной подготовки, в том числе и на тренажерах, и не соответствующий квалификационным требованиям.
Следует отметить также недостаточные знания летным составом режимов автоматического и директорного полета (и их комбинаций) на современных высокоавтоматизированных самолетах и недостаточный уровень натренированности летного состава к ручному пилотированию.
Анализ АП с тяжелыми самолетами свидетельствует о наличии серьезных недостатков в организационной и административной деятельности авиакомпаний.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2013 году |
16 |
Легкие и сверхлегкие самолеты
С легкими и сверхлегкими воздушными судами с взлетной массой менее 10 т в
2013 г. произошло 7 авиационных происшествий, в том числе 4 катастрофы с гибелью 6
человек. В 2012 г. в этой категории воздушных судов имели место 7 авиационных происшествий, в том числе 5 катастроф, погибло30 человек.
Относительные показатели аварийности на легких и сверхлегких самолетах
приведены на рис. 5.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Авиационные происшествия |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Катастрофы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6,97 |
|
|
|
7,00 |
|
|
|
|
||||||
7,00 |
|
|
|
|
|
|
5,87 |
|
|
|
|
|
5,83 |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
6,00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5,00 |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
4,91 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
5,00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3,33 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
4,00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2,94 |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3,00 |
|
|
|
|
|
|
1,99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2,00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,00 |
|
|
|
0,00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
|
|
||||||||||||
Рис. 5. Количество авиационных происшествий и катастроф на 100 тыс. часов налета с самолетами с взлетной массой менее 10 тонн в гражданской авиации государствучастников Соглашения без АОН
За период 2009-2013 гг. относительный показатель аварийности на легких и
сверхлегких самолетах по количеству АП находится в пределах среднего значения. По
количеству катастроф только показатель 2012 г. хуже, чем в 2013 г.
23.03.13 катастрофа самолета Ан-2 RA-02203 АК «Юг-Лайн» Российской
Федерации в Краснодарском крае (Россия)
На борту ВС находился экипаж в составе двух человек.
22.03.13 самолет был запланирован для выполнения полета с целью опробования сельскохозяйственной аппаратуры и выполнения авиационно-химических работ.
Экипаж в составе КВС и второго пилота выполнил облет ВС с полной полетной массой для проверки работы сельскохозяйственной аппаратуры в течение 10 минут и
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2013 году |
17 |
произвел посадку на площадку вылета. После этого самолет заправили рабочей жидкостью в количестве 1150 л для обработки поля.
При выполнении полета в сторону обрабатываемого участка, по объяснениям пилотов, на высоте около 20 м мощность двигателя упала, начались хлопки в выхлопной коллектор. Экипаж выполнил вынужденную посадку перед собой на участок обрабатываемого поля. После опроса экипажа техническим составом авиакомпании о характере неисправности было принято решение о замене карбюратора. Замена карбюратора произведена 23.03.13 силами инженерно-технического состава авиакомпании. Экипаж произвел опробование двигателя, замечаний по работе двигателя не было.
После замены карбюратора производился фотоконтроль выполненных работ – заслонка обогрева входного устройства карбюратора повреждений не имела.
Учитывая показания очевидцев, которые присутствовали при опробовании двигателя, наиболее вероятно, состояние жаровых труб в это время было исправным.
Согласно правилам опробования двигателя АШ-62ИР производится проверка его работоспособности при включенном подогреве воздуха на вход в карбюратор.
В соответствии с программой контрольно-испытательных полетов на самолете Ан-2 после замены карбюратора необходимо провести один контрольный полет.
Контрольный полет самолета после замены карбюратора перед выполнением перелета не выполнялся.
В11:01 (здесь и далее время UTC) экипаж выполнил взлет с места вынужденной посадки с южным курсом для перелета на площадку АХР. На высоте около 30-40 м
начались перебои в работе двигателя с падением мощности, после чего двигатель выключился.
Вмомент отказа двигателя по направлению полета находились провода ЛЭП высотой 8 м, за которыми был пруд, слева – рыболовецкая бригада, огороженная бетонным забором, справа – животноводческая ферма. Возможности выбора площадки для производства вынужденной посадки у экипажа не было.
В11:03 при выполнении вынужденной посадки самолет столкнулся с водной поверхностью пруда. После вхождения в воду самолет скапотировал.
Учитывая внезапность возникновения и скоротечность перехода особой ситуации в аварийную, наиболее вероятно, КВС не удалось своевременно предпринять меры по сохранению поступательной и вертикальной скорости самолета для выполнения вынужденной посадки.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2013 году |
18 |
Дать объективную оценку действиям экипажа в аварийной ситуации комиссии не представилось возможным из-за отсутствия на данном типе ВС информативных средств объективного контроля и в связи с гибелью КВС.
В результате анализа обстоятельств АП, разборки и исследования деталей и узлов двигателя, анализа ГСМ и всех полученных в процессе расследования материалов, комиссия сделала вывод, что после взлета самолета произошел отказ двигателя, проявившийся в падении его мощности и самовыключении в полете.
Причиной отказа авиадвигателя явилось попадание выхлопных газов из восьмого и девятого цилиндров во входное устройство карбюратора двигателя, что привело к нарушению нормального процесса воспламенения топлива в цилиндрах двигателя. Попадание горячих выхлопных газов во входное устройство карбюратора произошло из-
за разрушения жаровой трубы выхлопного коллектора и прогара заслонки всасывающего устройства карбюратора.
Причиной катастрофы самолета явилось его капотирование при выполнении вынужденной посадки на водную поверхность.
Разрушение жаровой трубы выхлопного коллектора, наиболее вероятно, произошло по механизму коррозии под напряжением в условиях нагрева материала, при эксплуатации двигателя на автомобильном бензине. Силовым фактором, приведшим к образованию начальной трещины, наиболее вероятно, явились остаточные напряжения в материале производственного происхождения, возникшие в процессе изготовления жаровой трубы.
В соответствии с паспортом, на выхлопном коллекторе последний капитальный ремонт выполнен 27.01.09 в ЗАО «Шахтинский АРЗ ДОСААФ». По представленным документам комиссия не нашла фактического подтверждения выполнения ремонта на выхлопном коллекторе, так как маркировка на единственной сохранившейся бирке свидетельствует о том, что указанная секция проходила капитальный ремонт на заводе
№420 ГА в октябре 1983 г.
Врезультате АП самолет частично разрушен, КВС погиб, второй пилот получил
травмы.
15.05.13 катастрофа самолета Ан-2 RA-31403 АК «Аннушка» Российской
Федерации в Ставропольском крае (Россия)
Пилот выполнял полеты на АХР.
До аварийного полета КВС выполнил 8 полетов с двумя заправками ВС топливом.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2013 году |
19 |
КВС имел допуск к выполнению полетов на АХР на самолете Ан-2 без второго пилота.
При выполнении пятого гона в девятом полете ВС столкнулось с проводами и опорой ЛЭП (немаркированной, расположенной перпендикулярно гону с высотой опор
9 м) и через 99 м – с земной поверхностью.
По выводам комиссии, в последнем полете система управления самолета была исправна и работоспособна до момента столкновения ВС с опорой ЛЭП, версия отказа двигателя также не нашла подтверждения.
Катастрофа произошла при выполнении полета на АХР из-за позднего перевода самолета в набор высоты для пролета над ЛЭП, что привело к столкновению ВС с опорой линии электропередач на обрабатываемом поле, последующему столкновению с земной поверхностью и пожару.
Возможной причиной позднего перевода самолета в набор высоты явились снижение работоспособности КВС (выполнялся последний гон в последнем полете, после которого КВС должен был отдыхать 1,5 часа, а в процессе производства полетов был нарушен режим кратковременного отдыха), а также малозаметность проводов ЛЭП при отсутствии на них дневной маркировки.
В результате АП самолет сгорел, пилот погиб.
24.05.13 катастрофа самолета Ан-2С/Х EX-02015 АК «Valor Air» Кыргызской
Республики в Жалалабатской области (Кыргызская Республика)
Выполнялись полеты на АХР.
В состав экипажа были включены КВС пилот-инструктор, второй пилот и КВС-
стажер. КВС пилот-инструктор и второй пилот были в полном объеме подготовлены к выполнению данного вида работ, КВС-стажер проходил ввод в строй в производственных условиях.
После перебазирования на посадочную площадку экипаж в составе КВС пилота-
инструктора и второго пилота с представителем Заказчика на борту выполнили облет участка, предназначенного для обработки от саранчи.
После выполнения облета участка экипаж выполнил необходимые расчеты и в этот же день приступил к его обработке.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Состояние безопасности полетов в 2013 году |
20 |
Обрабатываемый участок представлял собой ложбину шириной от 120 до 140 м, с
высотой холмов около 30-40 м, протяженностью около 5 км, имеющую незначительный изгиб вправо по полету. Обработка участка производилась с МК =135-145°, в сторону понижения гор. В середине участка ложбину пересекает высоковольтная ЛЭП.
В соответствии с методикой Заказчика, при обработке холмов и склонов гор сначала производится опрыскивание их нижней части с целью отсечения саранчи от долинных участков, где находятся посевы, а затем, поэтапно, обрабатываются средние и верхние участки склонов. В данный летный день экипаж полностью обработал левую сторону ложбины, выполнив 3 гона по методике Заказчика.
Согласно методике расчета безопасных условий полета, рассчитанный рубеж набора высоты перед препятствием (в данном случае, перед ЛЭП) на гоне составляет
328 м, т.е. на расстоянии 328 м от ЛЭП экипаж должен был переводить самолет в набор высоты с выключением химаппаратуры.
В Руководстве по АХР определено, что если имеются препятствия при выполнении гона, то для своевременного перехода в режим набора высоты пилоты обязаны ориентироваться по сигнальным знакам или другим наземным ориентирам.
Тот факт, что экипаж 23.05.13 в полном объеме выполнил обработку левого склона ложбины, позволяет утверждать, что им были рассчитаны и намечены рубежи набора высоты перед пересечением ЛЭП и соблюдены установленные меры безопасности.
В то же время, в Руководстве по АХР недостаточно четко прописан порядок определения рубежа набора высоты перед препятствиями в горной местности, где может не быть характерных ориентиров, а возможность выставить сигнальные знаки перед препятствиями отсутствует.
24.05.13 экипаж должен был закончить обработку правого склона ложбины и продолжить работы на следующем участке, определенном Заказчиком.
Решением КВС, 24.05.13 в состав экипажа вместо второго пилота был включен КВС-стажер, который выполнял полет с кресла второго пилота.
Определить, кто в данном полете активно пилотировал самолет, не представилось возможным.
Решением КВС на борт воздушного судна также был взят представитель Заказчика с целью осмотра следующего участка после завершения обработки правого склона ложбины.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
