Осень 15 курс 3 ОрТОР / НПА / ФАПы / ФАП50 Требования ВЛЭК
.pdf
Приложение N 1 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство
Аэропорт ________________________
Организация _____________________
Структурное подразделение _______
ЖУРНАЛ N ___
ПРЕДПОЛЕТНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ЧЛЕНОВ ЭКИПАЖЕЙ ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ
Начало ведения журнала ___________________
Окончание ведения журнала ________________
WWW.SKYNAV.RU |
71 |
Номер по |
Дата и время |
Фамилия, |
Должность |
Номер |
Дата и |
Номер |
Дата и время |
порядку |
осмотра, ч, |
инициалы |
|
рейса по |
время |
борта |
последнего |
|
мин. |
|
|
вылету |
вылета |
|
прилета, ч, |
|
|
|
|
|
(план), ч, |
|
мин. |
|
|
|
|
|
мин. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жалобы |
Подпись |
Частота |
Состояние |
|
По показаниям |
|
Заключе |
Должность |
||
|
члена |
пульса |
слизистых и |
|
|
|
|
|
ние |
и подпись |
|
проверка |
|
температу |
|
артериаль |
|||||
|
экипажа |
|
зева |
|
|
|
медицинско |
|||
|
|
носового |
|
ра |
|
ное |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
го |
|||
|
|
|
|
хода |
|
|
|
давление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
работника |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
14 |
|
15 |
16 |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В этой книге пронумеровано и прошнуровано __________ страниц и
прописью опечатано печатью
М.П. _________ _______ ___________________
должность подпись расшифровка подписи
"__" ______________ 20__ г.
WWW.SKYNAV.RU |
72 |
Приложение N 2 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство
Аэропорт ________________________
Организация _____________________
Структурное подразделение _______
ЖУРНАЛ N _____
ПРЕДСМЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ДИСПЕТЧЕРОВ УВД
Начало ведения журнала ___________________
Окончание ведения журнала ________________
Номер по |
Дата и время осмотра, ч, |
Фамилия, |
Должность |
Жалобы |
Подпись |
порядку |
мин. |
инициалы |
|
|
диспетчера |
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Частота |
Состояние слизистых и |
Заключение |
Должность и подпись медицинского |
пульса |
зева |
|
работника |
|
|
|
|
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В этой книге пронумеровано и прошнуровано __________ страниц и
прописью
опечатано
WWW.SKYNAV.RU |
73 |
М.П. _________ _______ ___________________
должность подпись расшифровка подписи
"__" ______________ 20__ г.
Приложение N 3 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство
Аэропорт ________________________
Организация _____________________
Структурное подразделение _______
ЖУРНАЛ N _____
ОТСТРАНЕНИЯ ОТ ПОЛЕТОВ (ДЕЖУРСТВ)
Начало ведения журнала ___________________
Окончание ведения журнала ________________
Номер по |
Дата и время |
Фамилия, |
Должнос |
Наименование |
Причина |
Должность и |
порядку |
осмотра, ч, |
имя, отчество |
ть |
организации или |
отстранения |
подпись |
|
мин. |
|
|
подразделения |
от полетов |
медицинского |
|
|
|
|
|
(дежурств) |
работника |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Куда направлен |
Когда и кому сообщено об |
Когда и кем допущен к летной работе |
|
|
отстраненный |
отстранении |
(дежурству) |
|
|
|
|
|
|
|
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
WWW.SKYNAV.RU |
|
74 |
|
В этой книге пронумеровано и прошнуровано __________ страниц и
прописью
опечатано М.П. _________ _______ ___________________
должность подпись расшифровка подписи
"__" ______________ 20__ г.
WWW.SKYNAV.RU |
75 |
Приложение N 4 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство
WWW.SKYNAV.RU |
76 |
Штамп медицинского учреждения
СПРАВКА N ___
ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТА (ДЕЖУРСТВА)
__________________________________________________________________
фамилия, инициалы, должность, наименование организации или структурного подразделения
отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном) медицинском осмотре
"__" ___________ 20__ г. __ ч __ мин.
Предварительный диагноз __________________________________________
__________________________________________________________________
Краткие объективные данные _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата явки к врачу __________________________ "__" ________ 20__ г.
наименование лечебного учреждения
_______________________ |
_______________ |
________________________ |
должность |
подпись |
расшифровка подписи |
"__" _______________ 20__ г.
Треугольный штамп для справок
WWW.SKYNAV.RU |
77 |
Приложение N 5 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство
Организация _________________________
Структурное подразделение ___________
Дата составления
"__" ____________ ____ г.
WWW.SKYNAV.RU |
78 |
СВЕДЕНИЯ О ПРЕДПОЛЕТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ
ЛЕТНОГО СОСТАВА, БОРТПРОВОДНИКОВ, БОРТОПЕРАТОРОВ, ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА ЗА 20__ ГОД
|
Наименование |
|
Командно- |
Самолеты |
Вертолеты |
Штур |
Бортинж |
Всего |
Бортпров |
Борт |
Диспет |
Инженерно- |
|
||
|
показателя |
|
летный состав |
|
|
|
|
маны |
енеры, |
летного |
одники |
опер |
черы |
технический |
|
|
|
КВС |
2-е |
КВС |
2-е |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
бортмех |
состава |
|
атор |
УВД |
персонал, |
|
||||
|
|
|
|
|
пилоты |
|
пилоты |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
аники, |
|
|
ы |
|
менеджеры |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бортрад |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
исты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осмотрено, чел. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отстранено, чел. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
всего, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них в связи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- острым |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заболеванием |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- обострением |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
хронического |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- недостаточным |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
предполетным |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отдыхом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
непрохождением |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
квартального |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
медицинского |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
осмотра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- употреблением |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
алкоголя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- прочим |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
причинам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
WWW.SKYNAV.RU |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
79 |
|
|
Руководитель подразделения ____________ |
_________________________ |
подпись |
расшифровка подписи |
Приложение N 6 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство
Список изменяющих документов
(введено Приказом Минтранса России от 28.04.2003 N 125)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ
ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
1.Фамилия, имя, отчество лица, направляемого на медицинское освидетельствование ______________________________________________
__________________________________________________________________
2.Место работы, должность ___________________________________
__________________________________________________________________
3.Причина направления на освидетельствование ________________
__________________________________________________________________
4.Дата и время (московское) выдачи направления ______________
__________________________________________________________________
5.Фамилия, имя, отчество, должность лица, выдавшего направление ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись должностного лица, выдавшего направление
М.П.
WWW.SKYNAV.RU |
80 |