Биоэтика ТЕМА 5 Основные этические теории и биомедицинская этика.
Современные концепции справедливости
Утилитаризм. Позицию здравого смысла и обыденного опыта а трактовке понятия справедливости в наибольшей степени выражает утилитаризм — популярная в США и Великобритании философская и политическая доктрина, разработанная в прошлом веке английскими философами И. Бентамом и Дж. С. Миллем. Основной принцип утилитаризма прекрасно выражается крылатой фразой Максима Горького: «Человек создан для счастья как птица для полета». Сторонники утилитаристского направления полагают, что морально обоснованы такие принципы, которые приводят к максимизации блага (счастья) и минимизации страдания в обществе. Сама по себе теоретическая формула справедливости не играет роли. Судить о том, хороша она или плоха, мы можем только на основе эмпирической оценки результатов, к которым приводит ее применение. Поэтому нет, к примеру, справедливого или несправедливого равенства или неравенства самих по себе. Если определенный вид равенства или неравенства приводит к возрастанию общего блага, то оно справедливо, если нет— не справедливо.
Взять пример, волнующий, сегодня многих россиян, — что более справедливо, рыночный механизм, распределения медицинских услуг или государственная система бесплатного здравоохранения? С утилитаристской точки зрения вопрос должен решаться не с оглядкой на некие идеалы или ценности, но чисто эмпирически. Необходимо посмотреть — как изменяется при переходе от одной модели к другой общим уровень заболеваемости, смертности, средняя продолжительность жизни и Других показателей, отражающих эффективность здравоохранения. Если эти показатели улучшаются, то в данном месте и в данных условиях новый механизм будет более справедлив. Если ухудшаются, — то менее справедлив.
Таким образом, суждение о справедливости или несправедливости того или иного действия, по мнению утилитаристов, должно оцениваться эмпирически по предполагаемому или реально достигаемому результату. Для российского общества, в котором на протяжении многих столетий господствовали те или иные сверхценные идеи, опыт утилитаристского реализма чрезвычайно полезен. Любые, самые возвышенные идеалы только выиграют, если те, кто стремится к их реализации, будет чаще «утилитаристки» задумываться — к каким реальным результатам его действия могут привести.
Основная сложность в том, что, оставаясь на последовательно утилитарных позициях, чрезвычайно трудно защитить права меньшинства против большинства, поскольку то, что соответствует интересам большинства, с необходимостью максимизирует общественное благо. К примеру, многие бюджетно финансируемые профессиональные группы (медики, ,. учителя, служащие и др.) составляют, особенно если брать их по отдельности, . меньшинство в обществе. Поэтому утилитаристки можно оправдать недооллату или задержки выплаты зарплаты за их труд, так как это экономит бюджетные средства и уменьшает инфляцию.
Другая сложность заключена в несовпадении ближайших и долгосрочных выгод .определенной политики или действий отдельного человека. Например, в близкой перспективе капиталовложения в науку, в том числе и медицинскую, не выгодны. Но они . выгодны в долгосрочной перспективе, поскольку обеспечивают потенциал профессионального роста медицинских работников и улучшения качества предоставляемых ими услуг. Капиталовложения в трансплантологию отэлекают средства от решения острых сегодняшних проблем оказания населению медицинской помощи, но обеспечивают прогресс и ускоряют внедрение в практику новейших технологий.
Эгалитарные теории справедливости. Среди эгалитарных теорий (т. е, теорий, делающих акцент на проблеме равенства) наибольшим влиянием пользуется теория «справедливости как честности» Джона Роупса, Роулс исходит из предпосылки равенства людей в качестве свободных граждан. Концепция Роулса отличается от утилитаризма прежде всего тем, что на первое место ставятся определенные рациональные принципы, а не эмпирические последствия их применения. Предполагается что реализация этих принципов представляет благо само по себе, поскольку является выражением и обеспечением центральной ценности человека — его гражданской свободы. Справедливость конкретизируется в этой теории в форме трех принципов:
1. Принцип наибольшей равной свободы (the principle of greatest equal liberty) гласит, что каждая отдельная личность имеет равное с другими право пользоваться' максимальным количеством свобод, сопоставимым по объему с аналогичной системой свобод для всех.
К основополагающим свободам, по отношению к которым граждане должны быть равны, Роулс относит, главным образом, политические свободы: свободу слова и совести, защиту от неправого ареста, право обладания собственностью и право на участие в политической жизни — голосовании, выдвижении своей кандидатуры на выборах и т, д.
2. Принцип равенства честно [полученных] возможностей (the principle of equality of fair opportunities) является одним из наиболее популярных в современной политической идеологии. С точки зрения этого принципа, люди с одинаковым уровнем способностей и навыков должны иметь одинаковые возможности для занятия определенных властных должностей и рабочих мест в любом учреждении, для реализации себя во всех областях жизни. Если в процессе реализации первых двух принципов возникает неравенство между людьми, то оно признается справедливым-
3. Согласно принципу дифференциации (the difference principle), общественные и экономические институты должны действовать таким образом, чтобы максимизировать доступность благ для граждан, находящихся в наихудших условиях. Справедливо стремление к максимизации благ, распределяемых через государственные институты, для тех, кто оказался в проигрыше в результате честной конкурентной борьбы. Из различных форм возникающего неравенства наиболее справедливы именно те, которые за счет повышения общего уровня производимых в обществе благ одновременно повышают уровень жизни беднейшей части населения. Перечисленные выше принципы справедливости для Роулса неравноценны. Каждый предшествующий является условием реализации последующего. Следовательно, когда возникает конфликт принципов, то вначале нужно выполнить требования предшествующего принципа, а затем из последующего то, что предшествующему не противоречит. -
По Роулсу. принцип справедливости прежде всего должен прилагаться к базисным структурам общества, которые включают основы политического и правового устройства, его экономические и социальные институты: конституция, частная собственность, рынки со свободной конкуренцией и моногамная семья. От того, как организована базисная структура общества, полагает он, во многом зависит справедливость распределения благ, ответственности и тягот совместной деятельности людей во всех остальных сферах жизни,
Два первых принципа справедливости призваны обеспечить равенство в свободах, правах и возможностях граждан. Третий допускает неравенство постольку, поскольку оно является результатом реализации первых двух, но смягчает его негативные последствия, вводя требование защиты интересов людей, оказавшихся в наихудшем положении. Роулс считает, что любой человек, который сможет занять беспристрастную позицию, вынужден будет согласиться с этими принципами. Кажцый погружен в свои проблемы и имеет конкурирующие с другими людьми интересы. Чтобы выработать верные принципы справедливости, приемлемые для всех, мы должны попытаться занять позицию, с которой можно будет оценить ситуацию как бы со стороны, поставив себя в равное положение с другими. Если участники смогут мысленно поставить себя в это, по выражению Роулса, «первоначальном состояние», то они, благоразумно допуская возможность оказаться на «дне» жизни, добровольно придут к согласию об основополагающей ценности равных для всех свобод, приемлемости неравенства как результата честной конкуренции, и принципа дифференциации, смягчающего потери для потерпевших поражения.
Для Роулса эти принципы являются необходимым результатом свободного благоразумного коллективного рационального выбора, который можно будет представить в форме общественного договора. В политической философии идея общественного договора предполагает свободный характер объединения людей в ассоциацию, распределение ответственности и механизм принуждения тех, кто не выполняет условия договора (социального контракта). «Принципами справедливости в отношении базисных структур общества являются такие принципы, которые свободные и рационально действующие индивиды... признают, находясь в начальной ситуации равенства, в качестве фундаментальных целей своей ассоциации» [6, р. /;J. Идея начального состояния равенства может показаться надуманной теоретической абстракцией- Но на самом деле она лишь в теоретической форме выражает принцип житейского благоразумия, который звучит в русской пословице — от тюрьмы и сумы не зарекайся. Даже находясь в выгодных ; социальных условиях не забудь о переменчивости судьбы. Поэтому способствуй формированию такого общественного устройства, которое создает не только возможности для преуспевающих, но и облегчает жизнь социальных неудачников.
В условиях российской государственности слишком часто бывает так, что примитивный эгоизм властвующей элиты создает законы и порядки для других (народа), ставя себя через всевозможные льготы и привилегии фактически вне этих законов. Подобное несправедливое положение является важнейшей причиной политической нестабильности общества. Оно выступает препятствием для нормальной ротации власти между различными социальными группами и гражданами. В самом деле, если властвующий сегодня продуцирует законодательство, выгодное для себя и невыгодное для тех, кто не у власти, то будет наивно полагать, что завтра он добровольно согласится эту власть отдать и оказаться в невыгодных условиях, которые сам и создал. Потеря власти будет означать потерю всего. Поэтому благоразумная способность действовать справедливо является важнейшей ценностью политической культуры стабильного .общества, столь не характерной для правящей российской элиты. Применительно к организации здравоохранения теория Роулса предполагает определенную стратегию действия, которая исходит из признания свободы граждан, важности социального контроля равенства их «стартовых» возможностей в конкурентной борьбе между собой и контрактно-рыночных отношений в качестве экономического базиса. Возникающее в результате честной конкуренции людей неравенство доступности медицинских услуг признается справедливым. Одновременно сторонники Роулса настаивают на обеспечении минимума доступной медицинской помощи для каждого гражданина.
Для этой теоретической позиции особое значение имеет принцип справедливого равенства возможностей. «Ни один человек не должен получать те или иные общественные блага на основании достоинств, которые он лично не заслужил (потому, что никто не ответственен за их обладание), и ни один человек не должен быть ограничен в доступе к общественным благам вследствие тех или иных недостатков, в наличии которых он не повинен. Свойства и способности личности, которыми она обладает вследствие "природной" или "социальной" лотереи не могут служить морально приемлемым основанием для их дискриминации...» [7, р- 342-343]. Приемлемым основанием для неравенства может быть то. что человек сам заработал. Дети с врожденными заболеваниями или родившиеся в бедных семьях имеют равное право на охрану здоровья, как и остальные дети. Но курильщик или алкоголик, которые разрушают свое здоровье вследствие дурных привычек, могут быть дискриминированы за дефицитный ресурс (например, печень или легкое для пересадки). Их болезнь не только беда, но и вина за безответственный образ жизни. Концепция Роулса отличается от утилитаризма прежде всего тем, что на первое место ставятся определенные рациональные принципы, а не эмпирические последствия их применения. Предполагается, что реализация этих принципов представляет благо само по себе, поскольку является выражением и обеспечением центральной ценности человека — его гражданской свободы.
Помимо либеральной эгалитаристской концепции Роулса существует многообразие радикальных эгапитаристских подходов. В определенном смысле коммунистическая идеология в Советском Союзе носила ярко выраженные эгапитаристские черты. Идеалом признавался коммунистический принцип справедливости, гласящий - от каждого по способности, каждому по потребности. Основные теоретические сложности в реализации этого принципа (даже в перспективе отдаленного будущего) связаны с главной неопределенностью - кто устанавливает легитимностьи способностей, и потребностей. Либо сам гражданин решает, какие способности ему реализовать и какие потребности удовлетворять, либо своеобразный социальный контракт между гражданином и государством. В зависимости от преобладания того или иного варианта в коммунистической идеологии, можно различить анархистские, тоталитаристские . и социал-демократические мотивы.
Более приближен к реальным проблемам современности "принцип социализма" -от каждого по способностям, каждому по труду. Он включает момент равенства. Общество должно предоставить равные права гражданам свободно реализовывать свои способности. И момент неравенства - каждый получает а соответствии с "трудом". Но что значит получать "по труду" ? Т.е. каким образом реализовать принцип пропорциональности, столь важный для идеи справедливости? Его мерой может быть время, истраченное работником, его квалификация, производительность, качество результата, потребительная стоимость продукта труда и т. д. Если меру труда (справедливую пропорцию в обмене разных товаров и услуг) определять с помощью рыночных механизмов, то принцип социализма не будет в этом отношении противоречить традиционным буржуазным идеям, Собственно, "социалистичность" принципа социализма проявлялась в Советском Союзе в том, что мера труда устанавливалась обществом, а точнее, государственной бюрократией, подменявшей собою общество. Не случайно поэтому, что в полном соответствии с иерархической организацией партийной и, государственной бюрократической машины распределение общественных благ строилось также по иерархическому принципу. Чем выше положение в иерархии, тем больше и лучше в качественном отношении блага и услуги. К примеру, если члены Политбюро получали медицинскую помощь не хуже, чем у американских миллионеров, то значительное число сельских врачебных участков не было укомплектовано врачами вообще, почти половина больниц в государстве не имела канализации, водопровода, испытывала постоянную нехватку в медикаментах, инструментарии, была убого оборудована. Аналогичный принцип продолжает действовать в определенной степени и в российском здравоохранении. Однако, как уже отмечалось, труд не является единственным критерием справедливого распределения. Элитарные теории справедливости в разных пропорциях и в разных отношениях могут использовать практически каждый из рассмотренных ранее вариантов как порознь, так и в комбинациях.
П.Д. Тищенко. Проблемы справедливости в современном здравоохранении. Биоэтика: Принципы, правила,проблемы. М., 1996, с. 57-62.
Этика утилитаризма
Термин "утилитаризм" происходит от латинского "utilitas" - польза, выгода. Родоначальниками утилитаризма принято считать британских философов Д.Юма (1711-1776). И.Бентама (1748-1832) н Дж.С.Милля (1УОо-1Й73). хотя многие воззрения, связываемые с этой теорией, сложились намного раньше. Принципиальным дтя утилитаристских теории является то. что все они так или иначе исходят в моральной оценке действия из его результата, пользы (или вреоа), пю есть последствии, к которым оно привело. Иногда говорится и о том. что определяющим - с точки 'зрения моральной оценки - элементом поступка или действия является его цель. Поэтому утилитаристские теории называют также телеологическими (от греческого telos - цель). При этом все. что относится к замыслам, намерениям мотивам действующего лица. к тому- насколько оно руководствовалось моральными соображениями при выборе как цели, так и средств для ее достижения, остается на втором плане либо вовсе не принимается во внимание.
В такой позиции есть определенные резоны и основания в соответствии с установками философии позитивизма, с которой, надо заметить, у утилитаристской этики есть глубокое родство, имеет смысл обсуждать только то, что доступно для наблюдения, то есть то, что можно увидеть и зафиксировать со стороны - "твердые факты". К числу таковых и относятся последствия наших действий, которые отчетливо видны окружающим. Что же касается побуждений, мотивов и тому подобных материй, то о них внешний наблюдатель может знать только со слов того. кто совершил данный поступок. Более того. и сам этот человек, будь он даже вполне искренним, может ошибаться в их истолковании, приписывать себе одни мотивы и скрывать от самого себя другие, так что такое знание будет ненадежным и недостоверным.
С точки зрения утилитаризма действие будет морально оправдано в той мере, в какой оно ведет к возрастанию некоторого внеморального блага. Внеморальное благо таким образом- выступает в качестве критерия для моральной оценки действия - действие будет считаться благим или дурным не само по себе, но только в зависимости от проистекших из него последствий. Этим благом могут быть. например, красота, здоровье, знание, удовольствие, наслаждение и т.п. Поэтому человеческая деятельность в таких областях, как искусство, медицина, наука и пр.- хотя бы она и не была направлена на решение собственно моральных проблем, оказывается тем не менее морально значимой и подлежащей моральной оценке. .
В утилитаристской теории признается один-единственный этический принцип - принцип пользы (полезности), который можно сформулировать примерно так: мы всегда должны действовать таким образом, чтобы достичь наилучшего из возможных соотношении между позитивными и негативными последствиями нашего действия, либо -• если последствия при любом варианте будут негативными - наименьшего суммарного вреда. Или другими словами: наш выбор оправдан, если выбранный вариант порождает больше блага, чем любой из альтернативных. При этом предполагается, что:
а) обычно наш поступок вызывает не одао, а множество последствий, среди которых будут и негативные, а не только позитивные
б) наш поступок может затрагивать не только тех людей, на которых он непосредственно направлен, но и многих других (вспомним еще раз приводившийся ранее пример с пациентом, подключенным к жизне поддерживаю щей аппаратуре);
в) мы можем и должны прикидывать, держать в уме все эти последствия и рассчитывать их суммарный баланс.
Конечно, такую "калькуляцию" далеко не всегда следует понимать в буквальном смысле, как занятие, для которого мы вооружаемся неким компьютером - гораздо чаще речь идет именно о прикидке, когда мы грубо оцениваем плюсы и минусы каждой из имеющихся альтернатив. Однако при планировании крупномасштабных мероприятий порой приходится действительно обращаться к современным средствам вычислительной техники.
Допустим, появилась вакцина- предохраняющая от ВИЧ-инфекции. но такая, которая в ряде случаев приводит к ''побочным осложнениям. Тогда вопрос о том, проводить ли вакцинацию- и если проводить, то среди каких категорий s населения, будет решаться именно с позиций утилитаризма. Придется определять риск заболевания для разных групп населения (которые еще надо выделить по тем или иным критериям), вероятность возникновения осложнений и то, насколько они опасны, и уже на этих основаниях вычислять, какая из альтернатив предпочтительна.)
Этот пример демонстрирует не только логику утилитаристского рассуждения, но и то. что обращение к ней нередко бывает неизбежным при обосновании весьма ответственных и серьезных решений, затрагивающих интересы множества людей. Более того. многие способы подготовки таких решении, включая, например, процедуры статистической оценки риска, и появились благодаря исследованиям, вдохновлявшимся утилитаристскими установками.
Обратимся теперь к ключевому для утилитаризма понятию пользы, которое существенно различным образом понимается в разных теориях. Вообще говоря, то. что полезно для одного человека, вовсе необязательно будет полезным и для другого. В связи с этим было предложено понятие "внутреннего блага" (внутренней пользы) как такого блага, , которое признается всеми, независимо от различий во мнениях и пристрастиях. Это внутреннее благо есть благо само по | себе, а не просто средство для достижения какого-либо другого блага. Таким внутренним благом, например- может считаться здоровье или отсутствие боли; тогда внешним благом будут те действия, которые направлены на восстановление здоровья или облегчение боли.
Однако основоположникам утилитаризма не удалось дать удовлетворительного объяснения таким ситуациям, когда , люди явно действуют не во имя счастья или удовольствия. Например, ученый, проводящий исследование- может доводить ', себя до истощения во имя поиска нового знания, хотя, если бы он стремился к собственному счастью или удовольствию, он мог бы гораздо проще достичь желаемого совершенно другими путями.
В связи с этим последующие поколения утилитаристов стали отказываться от монистических концепций пользы во У. \, имя плюралистических, признавая внутренним благом, наряду со счастьем или удовольствием, скажем, дружбу, знание, здоровье, красоту и т.д. А английский философ Дж.Мур (1873 - 1958) считал, что внутренней ценностью обладают даже некоторые состояния сознания независимо от того, насколько они приятны.
Еще одно существенное различение, которое проводится среди утилитаристских теорий, - это различение утилитарист правил и утилитаризма действии. Мы уже говорили о том, что утилитаристы в целом признают только один принцип - принцип пользы - в качестве универсального средства морального обоснования и оценки решений и действий. Но этот принцип, в свою очередь, может использоваться для оправдания и оценки либо общих правил, либо же конкретных действий.
Утилитаризм правил оправдывает конкретные действия, если они соответствуют общим правилам, таким, как "не укради", "не лги" и т.п. Сами же правила обосновываются через принцип пользы.
Вот как рассуждал, например, американский медик ХТХ в. Уекер. мною работавший в сфере медицинской этики. обосновывая правило, требующее от врача всегда быть правдивым перед нацистом, дооро, которою в немногих случаях можно достичь обманом, почти ничтожно в сравнении с тем злом, которое следует от него во многих случаях. Хотя обман и может быть иногда полезен для здоровья пациента, однако врач не в состоянии сколько-нибудь успешно предсказать, будет ли он выгоден в той или иной ситуации, а в целом же систематическое использование обмана е течением времени вызывает все более сильные негативные последствия, принося больше вреда, чем пользы. Если пациенты будут знать, что .врачи часто обманывают их, то будет в корне подорвана сама атмосфера доверия между врачами и пациентами.
В связи с этим важно иметь в виду; что каждое моральное правило значимо не только само по себе, но и потому, что оно является одной из нитей в моральной ткани, скрепляющей общество в целом, и мы не знаем, что станется с тканью, если эта нить оборвется. Таким образом, с точки зрения утилитаризма правил именно соблюдение ,правил_ - максимизирует общее благо.
Напротив, с точки зрения утилитаризма действий соблюдение правил далеко не всегда ведет к максимизации общего блага, то есть к реализации основополагающего принципа пользы. Сами же правила - это не более чем подсказки, своего рода обобщения, выработанные предшествующим опытом людей и позволяющие им ориентироваться при принятии решении в конкретных ситуациях. Но именно из особенностей конкретной ситуации прежде всего и следует исходить при обосновании или оценке действий.
Основывающиеся на этом теории (они могут быть, отметим, как утилитаристскими, так и деонтологическими) иногда характеризуют как ситуационную этику. В ней отнюдь не предполагается (хотя по самому названию термина такое предположение допустимо), что вообще не следует руководствоваться правилами Правила, с этой точки зрения. обеспечивают поддержание общей морали, но к ним не следует относиться догматически: если нарушение, например, правила "не лги" в данном конкретном случае будет способствовать благу пациента, то тем самым - с точки зрения . утилитаризма действия и ситуационной этики - оно морально обосновано.
В целом же утилитаризм, будь то утилитаризм правил или утилитаризм действий- позволяет оправдывать пересмотр самих правил. Поскольку высшим критерием для него является принцип пользы, то если. скажем, эмпирическим путем, на основе изучения множества конкретных случаев, когда данное правило нарушалось- будет выяснено, что отказ от него не влечёт серьёзных негативных последствий для общей морали и, сверх того, позволяет максимизировать общее благо – в таком случае в глазах сторонника утилитаризма пересмотр правила будет вполне оправданным.
Деонтологическая этика
В отличие от утилитаристских, деонтологйческие (от греческих слон "deontos" - нужное, должное и "logos" - слово, понятие, учение; в целом - "учение о должном") теории при оценке действий принимают во внимание не только их последствия, но и мотивы, намерения, замыслы действующих лиц. как и выбор ими средств их реализации.
Первой теорией, последовательно выдержанной в деонтологнческом ключе, явилась этика И.Канта (1734-1804). С точки зрения сторонников деонтологического подхода, к оценке наших поступков, независимо от блага, которое они порождают (или не порождают), применимы понятия, касаюищеся обязательств (долги) и прав. Мы бываем обязаны поступать так-то и так-то не потому, что это принесет пользу нам или кому-то другому, а потому, что мы. выполняем свой долг.
Скажем, будет неправильно обманывать пациента не потому только, что это может иметь негативные последствия для него. его близких или для общественной мор.ии в целом, а просто по'юму, что вообще обман - недолжное поведение. И даже если в конкретном случае удастся доказать, что пациент остался в живых именно благодаря обману со стороны врача, это не сможет, с точки зрения последовательного приверженца деонтологии, измени гь негативную оценку поступка. Вовсе не обязательно, однако, сторонник деонтологии будет однозначно осуждать такой поступок: скажем, он может оправдать поступок в целом, но в своем анализе не будет закрывать глаза и на его негативные стороны.
Вместе с тем с деонтологическоЙ точки зрения может получить оправдание и такое действие, которое повлекло отрицательные последствия. При этом будет учитываться то обстоятельство, что обычно мы бываем не в состоянии контролировать ситуацию достаточно полно. Всегда возможны какие-то внешние препятствия и помехи, в силу которых реальный результат нашего действия будет существенно отличаться от задуманного, быть может, вовсе не в лучшую сторону. Но если с точки зрения последователя утилитаризма негативный результат будет главным основанием для осуждения такого действия, то приверженец деонтологии может это действие оправдать, коль скоро причина негативного эффекта - не в замысле действующего лица и не в выбранных им средствах, а в неконтролируемых внешних факторах.