Лекции / Ригельман К. Как избежать мед. ошибок

спросил?.. - ответы на эти вопросы кажутся очевидными, только когда все закончилось. Важно избегать обеих крайностей - как отстранения, так и самобичевания.

Перечисленные реакции по-человечески понятны, но они лишают врача способности учиться на собственном отрицательном опыте и адекватно воспринимать неудачи.

Не умея признавать свои промахи, мы перестаем быть целителями. Не научившись просить прощения, мы не добьемся ничего. Мы будем упрямы, скованы, наш рост прекратится [3] .

Что же врач может противопоставить ошибкам кроме отрицания, оправдания или отстранения? Правильный подход включает три обязательных этапа:

-признание ошибки;

-исправление того, что может быть исправлено;

-разрешение ситуации: извинение за то, что можно простить, и стремление не повторять ошибку.

На первый взгляд ни один из этих шагов в современной медицине невозможен. Адвокаты, защищающие врачей в суде, делают упор на отсутствии ошибки, и их подзащитные решительно отрицают ее. Редко приходится слышать о том, что врач признал свою ошибку и готов нести за это ответственность. Исправить ошибку в медицине не всегда возможно, если только речь не идет о финансовой компенсации за нанесенный ущерб. Если ошибка не признана, ситуация остается неразрешенной и прощение невозможно. Присмотревшись внимательнее, мы увидим несколько путей конструктивной работы над ошибками. Если победы принадлежат врачу, ему же остаются и поражения [6]. Признать ответственность - не то же самое, что признать вину. Признать ответственность значит заняться исправлением ошибки. Признание вины, по крайней мере на этом этапе, обычно неактуально. Важнее согласиться, что ошибка совершена и надо действовать.

ПЕРЕД ЛИЦОМ НЕИЗБЕЖНЫХ ОШИБОК

Усилия по исправлению ошибки должны быть сосредоточены на ее потенциальных последствиях и предпринимать их нужно как можно быстрее. У ошибок по неведению или по недомыслию много общего с побочными эффектами лечения - врачи играют определенную роль в их возникновении. Не все ошибки и побочные эффекты лечения ведут к трагедии; в некоторых случаях влияние их минимально и может быть быстро устранено.

Независимо от того, насколько успешны усилия по выявлению и исправлению ошибок и побочных эффектов лечения, следует проанализировать их причины. Мы уже обсуждали алгоритм анализа нежелательных результатов, помогающий определить, почему врач не добился успеха. Установление типа ошибки важно, поскольку от этого зависит способ ее устранения. Ошибки по неведению требуют повышения профессионального уровня: воспринятые с должной серьезностью, они учат. Ошибки по недомыслию - главная тема этой книги, предлагающей способы их выявления и устранения. Анализ причин скорее всего предупредит повторение неудачи. Если выяснилось, что речь идет о неблагоприятном эффекте лечения, неизбежном при нынешнем уровне медицинских знаний, то можно с полным правом чувствовать себя невиновным, не прибегать к отрицанию случившегося, оправданиям или отстранению. Если мы признали свою ошибку, постарались ее исправить и свести к минимуму последствия, проанализировали причины и сделали выводы на будущее, можно надеяться, что по крайней мере в нашем собственном сознании проблема разрешена. Работая над своими ошибками, человек заслуживает сочувствия окружающих и свободу от обвинений.

Мы, врачи, можем делать свое дело лучше. Плохие исходы - неотъемлемая часть нашей работы, но мы можем свести к минимуму врачебные ошибки, обусловленные нашим

неведением и недомыслием. Мы никогда не достигнем совершенства, но всегда должны к нему стремиться. И тогда у нас будет полное право посмотреть в глаза больному и его близким и сказать, что мы сделали все, что могли.

Литература

1.Lipp M.R. Respectjul treatment: a practical handbook of patient care (Zrlded.). New York: Elsevier, 1986.

2.Osier, Sir WlUia.m.Aphorismsfrom his bedsuie teadungs and writings. In W.B.Bean (ed.). New York: Henry Schuman, p.36, 1950.

3.Hilfiker D. Healing the wounds: a physician looks at his work. New York: Pantheon Books, p.83, URS.

4.Mizrahi Ò. Managing medical mistakes: ideology insularity and accountability among internists in training. Sac. Sci. Wed. 19(2):135-146,1984.

5.Cannichael D.H. Learning medical fallibility. South Med. J. 78(2):l-3, 198*.

6.Alpert J.S., Wittenberg SM.A clinician's companion: a study guide for effective and humane patient care. Boston: Little, Brown, p.30, 1986.

ПРИЛОЖЕНИЕ

На рис. 14-1 приведена схема анализа нежелательных результатов лечения. Эта схема дает представление о различии между плохими исходами и врачебными ошибками. Плохие исходы делятся на неизбежные результаты и побочные эффекты лечения, а врачебные ошибки - на ошибки по неведению (отсутствие нужных знаний) и ошибки по недомыслию (неумение применить знания). Книга посвящена в основном ошибкам по недомыслию - диагностическим (гл. 1-6), лечебным (гл. 7-12) и деонтологическим (гл. 13). В настоящем приложении мы приводим краткий список ошибок, возникающих на разных этапах лечебно-диагностического процесса.

ДИАГНОСТИКА

Этапы: 1. Оценка симптомов

2.Постановка предварительного диагноза

3.Дифференциальная диагностика

4.Постановка клинического диагноза

5.Анализ причинно-следственных отношений

ПРИЛОЖЕНИЕ

I. Оценка симптомов

Эвристическое правило: в центре внимания – основная жалоба больного

Причины ошибок: Неспособность распознать истинную цель обращения к

врачу

Неумение ясно определить понятия Неумение критически оценить достоверность полученных

сведений

Невнимание к невербальной информации Нежелание пересмотреть свой выбор основной жалобы больного

2. Постановка предварительного диагноза

Эвристический прием: прием типизации В процессе типизации естественным образом возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов хрестоматийному описанию болезни

Причины ошибок:

Клиническая картина может быть неполной или атипичной Подходящая болезнь не сразу приходит в голову:

-мы находим то, что ищем, и слышим то, что ожидаем услышать,

-мы не замечаем того, чего не хотим замечать,

- личные отношения с больными иногда мешают Больной скрывает или отрицает симптомы

3. Дифференциальная диагностика

Эвристический прием: прием мобилизации памяти Обдумывая ситуацию, врач подбирает возможные варианты диагноза, вспоминая болезни по категориям, по механизмам их развития, по органам, с которыми связаны симптомы, и по самим симптомам.

Причины ошибок:

Симптомы-миражи и болезни-хамелеоны Частые болезнь с атипичными симптомами Напрасный поиск зебр - редких болезней

ПРИЛОЖЕНИЕ

4. Постановка клинического диагноза

Эвристический прием: прием проверки гипотез

Результаты диагностических тестов делают диагноз высоко вероятным, если они положительные, и исключают его, если они отрицательные

Причины ошибок:

Необоснованное назначение диагностических тестов Неправильная оценка априорной вероятности болезни

Неполное использование отрицательных результатов

Неучтенная изменчивость нормы

Некритический подход к оценке суммы доказательств

Избыточное обследование из-за:

-неспособности ждать,

-стремления получить исчерпывающую информацию,

-боязни судебного иска,

-неумения вовремя остановиться

-Неверное понимание самого понятия болезнь

5. Анализ причинно-следственных отношений

Эвристическое правило: правило экономии

Врач выстраивает в один логический ряд причину болезни, саму болезнь и ее симптомы

Причины ошибок: Невозможность объяснить все имеющиеся симптомы

выявленной болезнью Наличие сразу нескольких болезней, в том числе с

бессимптомным течением; Неумение примириться с неопределенностью диагноза ЛЕЧЕНИЕ Этапы: 1. Клиническое прогнозирование

2.Оценка эффективности и рентабельности лечения

3.Оценка безопасности лечения

4.Выбор тактики лечения

5.Проведение лечебных мероприятий

6.Анализ результатов лечения

ПРИЛОЖЕНИЕ

I. Клиническое прогнозирование

Цель: Определение риска возникновения болезни или ее прогноза при естественном течении Причины ошибок:

Пренебрежительное отношение к профилактике Иллюзия выигрыша во времени или иллюзия улучшения прогноза при раннем выявлении болезни или факторов риска

Неумение соотнести относительный риск болезни с вероятностью ее возникновения у конкретного больного

Непонимание характера взаимодействия множественных факторов риска

Неправильная оценка тяжести состояния больного из-за чрезмерного стремления полагаться на:

-выраженность симптомов,

-изменения количественных показателей,

-лабораторные данные

Неправильная оценка остроты болезни и вследствие этого неправильные действия в экстренной ситуации:

-проведение диагностических мероприятий в ущерб лечению,

-назначение симптоматического лечения вместо принятия радикальных мер,

-тенденция ставить знак равенства между остротой болезни и степенью отклонения от нормы лабораторных показателей

2. Оценка эффективности и рентабельности лечения

Цель: Сравнительная оценка эффективности и рентабельности

возможных методов лечения

Причины ошибок:

Непонимание недостатков, присущих клиническим испытаниям:

-отбор больных никогда не бывает абсолютно случайным,

-возможность прогнозировать отдаленные результаты лечения ограничена

ПРИЛОЖЕНИЕ

Ограниченность врачебного опыта:

-врач видит лишь выборочный контингент больных,

-врач длительно наблюдает лишь часть больных Незнание экономических основ здравоохранения

3. Оценка безопасности лечения

Цель: Определение вероятности и возможной выраженности

побочных эффектов лечения

Причины ошибок:

Неправильная оценка вероятности побочных эффектов лечения из-за невнимания к механизму действия препаратов, возможности их взаимодействия и особенностям конкретного больного

Неправильная оценка возможной выраженности побочных эффектов, включая вероятность ухудшения состояния и смерти больного, а также потенциальную трудность выявления и устранения побочных эффектов и возможные сроки их возникновения.

Существование непредсказуемого риска, особенно при назначении новых препаратов или расширении показаний к применению известных средств

4. Выбор тактики лечения

*елц.' Выработка врачебных рекомендаций и разъяснение их сути больному

Получение от больного письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий

Причины ошибок:

Неумение разграничить процессы выработки тактики лечения и разъяснения ее больному

Неправильная оценка вероятности того или иного исхода лечения

Нерациональное отношение к риску лечения

Игнорирование различий в восприятии результатов лечения врачом и больным

ПРИЛОЖЕНИЕ

Нарушение условий получения письменного согласия больного на выполнение врачебных рекомендаций:

-неправильная оценка способности больного принимать решение,

-предоставление больному недостаточной информации,

-с больными трудно наладить взаимодействие,

-доверительные отношения с больными мешают увидеть всю полноту картины Неумение поделиться с больным сомнениями

Непонимание закономерности ошибок, совершаемых медицинской системой в целом, и неумение принять меры против них

Попытки справиться с неопределенностью средствами, которые дают обратный результат:

-избыточное обследование,

-надуманная ясность

Непонимание истинных чувств и побуждений больного Неумение говорить больному правду, не лишая надежды Неумение врачей говорить правду самим себе

Научное издание

Ричард К. Ригельман

КАК ИЗБЕЖАТЬ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК

Книга практикующих врачей

Ведущий редактор М. Д. Гроздова Художники Е. Р. Гор, О. Л. Лозовская Оригинал-макет подготовлен в издательстве Практика

Лицензия ЛР Л" 090070 от 29. 1 2.93

Сдано в набор 25.06.94. Подписано к печати 3.08.94 Формат 84 х 108/32. Бумага офсетная Л" 1. Печать офсетная. Гарнитура Тип Тайме. Объем 6,5 бум. л.

Изд. Ле 006. Тираж 5000 экз. Заказ ¦ 693

Издательство Практика

119048 Москва а/я 421

Отпечатано с оригинал-макета на Можайском полиграфкомбинате Комитета РФ по печати 143200, Можайск, ул. Мира, 93

Полностью уберечься от врачебных ошибок нельзя, но можно свести к минимуму их количество и облегчить последствия.

Автор подверг анализу и, насколько это возможно, рационализировал интуитивный процесс принятия врачебных решений.

Строгая логика суждений в сочетании с творчеством и есть то главное, чему учит эта книга.