3.2 Объем медицинской помощи
Объем медицинской помощи– совокупность лечебно-профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, выполняемых раненым и больным на поле боя или очагах санитарных потерь, а также на этапе медицинской эвакуации.
Объем медицинской помощи и сроки лечения раненых и больных зависят от условий боевой и медицинской обстановки и устанавливаются для военных медицинских организаций, военных медицинских частей и подразделений соответствующими начальниками медицинской службы.
Объем медицинской помощи может быть полным и сокращенным(когда выполняется лишь неотложные мероприятия). Объем медицинской помощи может быть сокращен решением начальника медицинской службы соединения (воинской части), а также командиром омедо (медр) с немедленным докладом об этом командиру соединения (воинской части) и старшему начальнику медицинской службы, в случае поступления большого количества раненых и больных и резком несоответствии возможностей по своевременному оказанию им медицинской помощи в установленном объеме.
Полный объем первой медицинской помощисоставляют следующие мероприятия:
извлечение раненого из-под завалов, из горящей боевой техники;
тушение горящей одежды, обмундирования;
временная остановка наружного кровотечения (пальцевое прижатие, сгибание конечности, давящая повязка, закрутка, жгут);
устранение асфиксии (очистка полости рта, фиксация языка, постановка S-образной трубки);
инъекция раствора анальгетика;
наложение асептической повязки на рану или ожоговую поверхность;
иммобилизация поврежденной области (подручные средства, фиксация к туловищу или здоровой конечности, табельными средствами);
прием внутрь антибиотика из аптечки индивидуальной;
утоление жажды раненого (за исключением раненного в живот);
прием внутрь таблетки радиопротектора в случае поражения ядерным оружием;
применение антидотов и первичная дегазация раны при комбинированных поражениях.
В первую очередь производят остановку кровотечения и устранение асфиксии, при необходимости выполняют реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца). О важности оказания первой медицинской помощи говорит тот факт, что летальность у раненых в Чечне, которым эта помощь не оказывалась, в 4,5 раза выше, чем у тех, кто эту помощь получил.
Доврачебную помощьорганизовывает фельдшер батальона на МПБ. Объём доврачебной помощи включает следующие мероприятия:
контроль качества и исправление ошибок первой медицинской помощи;
подбинтовывание промокших повязок (в Чечне в 74 % случаев наложена фельдшером отсутствующая до этого асептическая повязка). Смена повязки допустима лишь тогда, когда она сползла с раны и утратила свое защитное значение;
улучшение транспортной иммобилизации стандартными шинами (в Чечне — 44 % раненых);
контроль за правильностью и целесообразностью наложения жгута, наложение жгута при продолжающемся артериальном кровотечении (в Чечне на этом этапе у 67 % раненых с кровотечениями наложен жгут);
устранение асфиксии с применением воздуховода, ручного дыхательного аппарата;
начало проведения инфузионной терапии после временной остановки кровотечения стандартными солевыми растворами;
введение сердечных и дыхательных аналептиков с целью поддержания функции жизненно важных органов;
парентеральное введение антибиотиков;
повторное обезболивание;
обогревание раненых и утоление жажды.
Первая врачебная помощьвключает в себя мероприятия, направленные на устранение факторов, непосредственно угрожающих жизни раненых и пораженных:
поддержание функции жизненно важных органов;
профилактику тяжелых осложнений;
подготовку раненых к дальнейшей эвакуации.
По срочности мероприятия первой врачебной помощи разделяются на две группы:
1. Неотложные мероприятия первой врачебной помощи (по жизненным показаниям):
временная остановка наружного кровотечения и контроль за ранее наложенным жгутом;
устранение асфиксии всех видов;
наложение герметичных повязок при открытом пневмотораксе;
плевральная пункция и дренирование плевральной полости при клапанном пневмотораксе;
введение обезболивающих средств и выполнение новокаиновых блокад при шоке;
проведение инфузионной противошоковой терапии при шоке средней и тяжелой степени;
катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи;
устранение недостатков транспортной иммобилизации при угрозе развития шока или уже развившемся шоке;
отсечение конечности, висящей на лоскуте;
специальные мероприятия при комбинированных радиационных и химических поражениях.
2. Мероприятия первой врачебной помощи второй очереди, направленные на профилактику осложнений боевых повреждений:
устранение недостатков первой медицинской и доврачебной помощи;
введение обезболивающих средств;
новокаиновая блокада;
поддерживающая инфузионная терапия;
профилактика раневых инфекций (введение антибиотиков и столбнячного анатоксина);
поддержание функций жизненно важных органов (сердечные, дыхательные аналептики, кислородная терапия);
смена повязок при попадании в рану радиоактивных веществ, отравляющих веществ;
регистрация раненых и заполнение первичной медицинской карточки.
Первая врачебная помощь полного объема включает все мероприятия обеих групп. Объем сокращается путем частичного или полного отказа от мероприятий второй группы.
Квалифицированная медицинская помощьоказывается в целях устранения угрожающих жизни раненых и больных последствий повреждений и заболеваний, предупреждение развития у них осложнений и подготовки нуждающихся в дальнейшей эвакуации. Она подразделяется на хирургическую и терапевтическую.
Квалифицированная хирургическая и терапевтическая помощь раненым и поражённым включает выполнение оперативных, неоперативных вмешательств и проведения лечебных мероприятий, направленных на профилактику осложнений и борьбу с уже развившимися опасными осложнениями ранений, ожогов и комбинированных поражений.
Основная цель квалифицированной хирургической и терапевтической помощи — устранение последствий поражений, создающих угрозу жизни раненых, возможных осложнений и подготовка к дальнейшей эвакуации.
Предусматриваются две группы мероприятий квалифицированной хирургической и терапевтической помощив зависимости от срочности их оказания: неотложные мероприятия и мероприятия, проведение которых может быть вынужденно отсрочено.
Неотложные мероприятия выполняются при повреждениях, создающих реальную угрозу жизни раненых и поражённых. Отказ от выполнения этой группы мероприятий приводит к смертельному исходу или развитию крайне тяжелых осложнений.
Мероприятия квалифицированной хирургической и терапевтической помощи, выполнение которых может быть вынужденно отсрочено включают предупреждение возможных осложнений у раненых, создание благоприятных условий их быстрейшего излечения и возвращения в строй.
Как правило, квалифицированная хирургическая и терапевтическая помощь в отдельном медицинском отряде оказывается в полном объеме, с выполнением мероприятий обеих групп. Сокращение объема помощи осуществляется за счет частичного или полного отказа от мероприятий, выполнение которых может быть вынужденно отсрочено.
В случаях крайне неблагоприятной обстановки, при чрезвычайных обстоятельствах и невозможности задержки раненых на этапе оказания квалифицированной помощи, возможно выполнение только неотложных мероприятий.
Специализированная медицинская помощь —комплекс лечебно-профилактических мероприятий, оказываемыхврачами-специалистамивспециализированных отделениях учреждений здравоохранения с использованиемспециальной аппаратуры и оборудования.
Ее цель— максимальное восстановление утраченных функций органов и систем и лечение до окончательного исхода, включая реабилитацию.
С учетом вероятной структуры санитарных потерь в медицинской помощи и лечении до окончательного исхода в условиях стационара будут нуждаться следующие категории пораженных:
с повреждением органов головы, шеи, позвоночника и периферических нервных стволов;
с механическими повреждениями опорно-двигательного аппарата;
с повреждениями органов груди, живота и таза;
обожженные;
с лучевой болезнью, с отравлением сильнодействующими ядовитыми веществами и бактериальными токсинами;
с инфекционными заболеваниями, в том числе особо опасными;
с расстройством психической деятельности и др.
Специализированная медицинская помощь — высшая форма медицинской помощи. Носит исчерпывающий характер и оказывается в специально предназначенных для этого лечебных учреждениях или специальных отделениях, имеющих в своем составе соответствующих специалистов.
В связи с тем, что раненым и больным обеспечивается медицинская помощь на разных этапах медицинской эвакуации и многими врачами, к ее оказанию предъявляются два основных требования: преемственность и последовательность.
Достигается это, прежде всего, единым пониманием патологии современной боевой травмы и болезней, единым взглядом на их лечение и профилактику.
Преемственность и последовательность предполагает соблюдение единых принципов лечения и наращивания лечебно-профилактических мероприятий на этапах медицинской эвакуации.
Преемственность и последовательность в проведении лечебно-эвакуационных мероприятий достигается при условии четкого ведения медицинской документации, позволяющей медицинскому персоналу знать о состоянии раненых и больных на предыдущих этапах медицинской эвакуации и проведенных лечебно-эвакуационных мероприятиях. Это, прежде всего, «Первичная медицинская карточка» и «История болезни».
При оказании медицинской помощи особое значение имеет своевременность ее оказания. Медицинская помощь должна быть оказана в такие сроки, которые позволяют сохранить жизнь раненому и больному и предупредить развитие тяжелых осложнений, тогда она считается оказанной своевременно.
Требование современной системы лечебно-эвакуационного обеспечения предполагает следующие сроки: первая медицинская, доврачебная – 20-30 мин, первая врачебная – 0,5-1 час, квалифицированная – 4-5 часов и специализированная – до 12 часов после ранения.
На современном этапе развития военной медицины оказание специализированной медицинской помощи в течение первых 6 часов после ранения или заболевания является главной задачей, определяющим принципом совершенствования системы ЛЭО.
№7. Медицинская сортировка (МС), цель, задачи. Организация и проведение МС на ЭМЭ
При рассмотрении вопросов организации ЛЭО первое место традиционно отводится медицинской сортировке пострадавших как одному из важнейших медико-организационных мероприятий.
Сама идея сортировки раненых и больных при массовом поступлении в лечебное учреждение или на этап эвакуации принадлежит основоположнику отечественной военно-полевой хирургии Н.И. Пирогову. Им же сформулированы основные принципы медицинской сортировки и дано определение сортировочных групп. Эти принципы с разделением на группы утвердились при разработке современных правил сортировки раненых и поражённых как в условиях ведения боевых действий, так и в районах катастроф и стихийных бедствий.
В наше время под медицинской сортировкойпонимают метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки.
Сейчас общепризнанно, что при применении противником современных видов оружия, на ЭМЭ часто будет возникать несоответствие между потребностью в различных лечебно-эвакуационных мероприятиях и возможностью своевременного их выполнения, с одной стороны - из-за массовости и большой интенсивности поступления раненых и больных, с другой – в связи со значительным увеличением их нуждаемости в медицинской помощи и возрастанием трудоемкости оказания последней. Потребность в оказании медицинской помощи нередко будет значительно превышать возможность данного этапа медицинской эвакуации. В этих условиях весьма важно определить степень нуждаемости пораженного в медицинской помощи на данном этапе, характер и очередность ее оказания, очередность эвакуации.
Медицинская сортировка— один из важнейших методов организации медицинской помощи пострадавшим при массовом поступлении их на этапы медицинской эвакуации.
Цель сортировкисостоит в том, чтобы обеспечить раненым и поражённым своевременное оказание медицинской помощи и рациональную дальнейшую эвакуацию. В процессе медицинской сортировки определяются объем медицинской помощи и количество пострадавших, которым она должна быть оказана и очередность оказания помощи.
Медицинская сортировка раненых и больных организуется и проводится на всех этапах медицинской эвакуации в соответствии с предъявляемыми к ней требованиями: непрерывность, конкретность и преемственность.
Непрерывность медицинской сортировки заключается в том, что она проводится во всех функциональных подразделениях всех лечебных учреждений.
Конкретность медицинской сортировки заключается в том, что заблаговременно определяется перечень и состав групп, на которые в сложившейся обстановке будут распределятся раненые, пострадавшие и больные, что позволит обеспечить наиболее эффективное выполнение задач, стоящих перед лечебными организациями по оказанию установленного вида и объема медицинской помощи. Изменения боевой обстановки (расширение или сокращение объема помощи) неизбежно влекут за собой изменения в медицинской сортировке.
Преемственностьмедицинской сортировки означает, что она проводится с учетом задач следующего этапа медицинской эвакуации или функционального подразделения.
В зависимости от решаемых задач по отношению к раненым и больным, поступившим на этап медицинской эвакуации, выделяют два вида медицинской сортировки: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.
Внутрипунктовая сортировкапроводится с целью распределения раненых и больных на группы для направления в соответствующие функциональные подразделения данного этапа медицинской эвакуации и установления очередности их направления в эти подразделения.
Эвакуационно-транспортная сортировкапредставляет собой распределение больных на группы в соответствии с эвакуационным назначением, очередностью, способами и средствами дальнейшей эвакуации.
При проведении медицинской сортировки раненые и больные обычно распределяются на группы (рис. 2):
1. Исходя из опасности для окружающих, нуждаемости в санитарной обработке и необходимости изоляции.
2. Исходя из нуждаемости в медицинской помощи, места и очереди ее оказания.
3. Исходя из возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации, вида транспортных средств, используемых для эвакуации, очередности и способа транспортировки, эвакуационного назначения (начиная омо бригады).
Рис. 2. Основные направления медицинской сортировки на этапах медицинской эвакуации
Распределение раненых и больных по группам проводится одномоментно или в разное время во всех функциональных подразделениях данного этапа медицинской эвакуации.