Глава 1 Понятие о военной медицине.

1. Содержание военной медицины и история ее развития.

В Республике Беларусь существует гражданское здравоохранение – плановая система общественных и государственных мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, повышение трудоспособности и продление жизни людей. Достижение указанных целей обеспечивается системой социально-экономических мер, проводимых в государственном масштабе, всемерным развитием медицинской науки, проведением комплекса профилактических мероприятий, предупреждающих возникновение заболеваний и способствующих оздоровлению условий труда и быта людей, а также путем организации квалифицированной и специализированной лечебной помощи населению. Неотъемлемой и составной частью медицинской науки и здравоохранения народа является военная медицина и здравоохранение личного состава Вооруженных Сил (ВС).

Военную медицину определяют как теорию и практику здравоохранения (медицинского обеспечения) ВС в условиях мирного и военного времени.

Теория здравоохранения ВС – это совокупность научных знаний о влиянии условий военного труда на военнослужащих и методах укрепления их здоровья, об особенностях возникновения и течения боевых поражений, заболеваний и патологи­ческих состояний личного состава войск, а также их профилактики и лечения, включая принципы и специальные (медицинские) методы защиты от боевых поражений, об организации медицинского обеспече­ния войск в различных условиях обстановки мирного и военного времени.

Медицинское обеспечение – это комплекс организационных, санитарно-гигиенических, противоэпидемических и лечебно-про­фи­лак­тиче­ских, а в военное время – лечебно-эвакуационных мероприятий, имеющих целью сохранение, укрепление и восстановление здоровья личного состава войск.

Практика здравоохранения ВС есть реализация системы и методов медицинского обеспечения войск в процессе их повседневной деятельности в мирное и военное время. При этом в настоящее время медицинское обеспечение является составной частью системы тылового обеспечения ВС.

Необходимой базой, обеспечивающей развитие теории и совершен­ствование практики здравоохранения ВС, является воен­но-медицинская организация, которая представлена специально пред­назначенными для этого силами и средствами, объединенными в составе ВС в специализированную систему, действую­щую на основе определенных принципов и правил – военно-медицин­скую службу.

Теоретической основой военной медицины является, прежде всего, медицинская наука. Но специфические условия жизни и деятельности личного состава в вооруженных силах, своеобразие патологии боевых поражений и заболеваний на войне, а также особенности организа­ционной структуры войск и способов их боевого применения не позво­ляют полностью переносить в военно-медицинскую практику положе­ния, принятые в гражданском здравоохранении. Поэтому на определенной стадии развития ВС возникла необходимость изыскания таких методов их медицинского обеспечения, которые бы соответствовали организационным принципам строительства ВС и были бы наиболее эффективными в боевой обстановке. Следовательно, в своем становлении и развитии военная медицина базируется не только на общих положениях медицинской, но, также, в не меньшей степени и военной науки. Поэтому профессиональным требованием к врачебному составу военно-медицинской службы будут хорошая комплексная подготовка в области медицины, военного дела и военной медицины.

Военная медицина включает три тесно связанные и взаимодействующие составные части:

• военно-медицинскую науку;

• военно-медицинскую организацию;

• военно-медицинскую практику.

По мере совершенствования технического оснащения армии и усложнения способов ведения войны все более высокие требования стали предъявляться к изучению условий военной службы, научной разработке особенностей военной патологии, к развитию ряда специфических областей и разделов военной медицины, таких как организация и тактика медицинской службы, военно-полевая хирургия, военно-полевая терапия, военная гигиена, военная эпидемиология, физиология военного труда, военная токсикология, военная радиология, военно-медицинское снабжение, военно-медицинская статистика, военно-медицинская география, авиационная медицина, военно-морская медицина, история военной медицины и другие. Каждая из указанных дисциплин имеет свой объект изучения, ей присущи определенные задачи и методы исследований, а также формы практического использования полученных результатов (см. рис. 1.1).

Вместе с тем все они связаны между собой многими исходными положениями, характеризующими условия деятельности медицинской службы (особенности современного боя и операции, существующие взгляды на величину и структуру санитарных потерь, условия работы медицинских учреждений и др.), и единством цели, заключающейся в обосновании путей наиболее эффективного медицинского обеспечения.

Военная медицина стала оформляться в качестве самостоятельной области знаний и практической деятельности с появлением постоян­ных армий (в России – конец XVII-начало XVIII вв.). Именно в этот период возникла необходимость иметь в составе регулярной армии военно-медицинскую службу, как специальную организацию, предназначенную для медицинского обеспечения войск.

Значителен вклад русских ученых-медиков в развитие отечественной военной медицины того времени. Выдающийся русский военный врач, генерал штаб-доктор действующей армии Павел Иванович Кондоиди создал первый в России полевой походный (подвижный) госпиталь и с его помощью организовал лечение больных и раненых на театре военных действий. Применение этого госпиталя в русско-турецкой войне в 1739 году, позволило снизить смертность среди раненых в 15 раз. П.И. Кондоиди разработал основы планирования медицинского обеспечения войск, упорядочил систему снабжения войск медицинским имуществом, создал систему противоэпидемических мероприятий в армии. Именно в этот период возникла необходимость иметь в составе регулярной армии военно-медицинскую службу как специальную организацию, предназначенную для медицинского обеспечения войск.

В начале XIX века в России осуществляется разделение военного и гражданского медицинских управлений. В составе военного министерства учреждается медицинский департамент, но в действующей армии функции генерал-штаб доктора ограничивались лишь сферой лечебной деятельности. Госпитали ему не подчинялись, а были в ведении директора госпиталей (не врача), который определял их дислокацию. Организация выноса раненых с поля боя возлагалась на начальника военной полиции, а предоставление транспорта для перевозки раненых и больных – на начальника обоза.

Медицинскую службу корпусов и дивизий возглавляли корпусные и дивизионные штаб-доктора. В полках были старшие лекари, которым подчинялись младшие лекари и фельдшеры. Первая помощь раненым во время сражений оказывалась частью полковых медицинских работников непосредственно на поле боя, в местах, укрытых от ружейного огня (полковых перевязках). Эти пункты развертывались для обслуживания нескольких полков. Лекари и фельдшеры имели сумки с бинтами и инструментами, в том числе и для ампутации. Объем медицинской помощи на этих пунктах сводился, главным образом, к остановке кровотечения и перевязке. Вынос раненых во время боя осуществлялся военной полицией, а после боя – личным составом медицинской службы. Для выноса раненых использовались носилки и повозки. Из районов «полковой перевязки» раненые доставлялись в развернутые госпитали – учреждения «главной перевязки». Здесь раны исследовались, обрабатывались, здесь производились операции, перевязки, иммобилизации. Из развозных госпиталей раненые эвакуировались в подвижные госпитали (до 15 верст от развозных). За линией подвижных госпиталей развертывались главные временные госпитали. На путях эвакуации организовывались «станции» для питания и отдыха раненых, оказания необходимой медицинской помощи.

Таким образом, с начала XIX столетия лечебно-эвакуационное обеспечение русской армии стало приобретать систематический характер.

Вклад Н.И Пирогова в развитие военной медицины.

Николай Иванович Пирогов (1810-1881г.г.) является крупнейшей фигурой в истории военной медицины и медицины вообще. (Рис 1.2). К началу Крымской войны (1853-1856 г.г.) он был уже известен как выдающийся хирург-анатом, имевший опыт работы на войне. Его деятельность оказала большое влияние на развитие военной медицины. Н.И.Пирогова считают основоположником военно-полевой хирургии и организации и тактики медицинской службы, как научной дисциплины.

Многогранны заслуги Н.И. Пирогова в развитии военной медицины.

• Он впервые применил эфирный наркоз в полевых условиях.

• Впервые в военно-полевых условиях организовал четкую медицинскую сортировку раненых и больных, поступающих на перевязочные пункты. Создал благоприятные условия для своевременного оказания медицинской помощи и более четкой работы врачей (Рис. 1.3).

• Впервые в истории военно-полевой хирургии внедрил в практику лечения огнестрельных переломов длинных трубчатых костей в целях надежной транспортной иммобилизации гипсовую повязку.

• Н.И.Пирогов первым выступил за использование женского труда (сестер милосердия) в полевых лечебных учреждениях.

• По его инициативе организована эвакуационная служба, включающая эвакуационные отделения при госпиталях и перевязочных пунктах, а также специальные подразделения для ухода за ранеными в пути следования.

• Он предложил создать «складочные места» - прообраз будущих сортировочных госпиталей.

Н.И.Пирогов, видя порой неразбериху, царящую на перевязочных пунктах, мечущихся врачей, стремящихся оказать помощь раненым, видя буквально штабели раненых, страдающих от кровопотери, мучительной боли, понял какое большое значение имеет правильная организация медицинского обеспечения. Он полагал, что медицинские начальники должны разбираться в обстановке, умело руководить лечебными и эвакуационными мероприятиями.

Остается актуальным и сегодня сформулированное Н.И. Пироговым положение о роли администрации: «…не медицине, а администрации принадлежит главная роль на войне».

В «Началах общей военно-полевой хирургии» Н.И.Пирогов определяет войну как «травматическую эпидемию» и далее: «…как при больших эпидемиях всегда недостает врачей, так и во время больших войн всегда в них недостаток… недостаток в руках на перевязочных пунктах и в полевых лагерях бывал так велик, что на 100 и более тяжелораненых приходилось иногда по одному ординатору».

Потоки раненых на войне неравномерны, что подтверждает исторический опыт и до Н.И. Пирогова, и в настоящее время. Это зависит от вооружения и технического оснащения войск, методов ведения боя и операции, подготовленности войск и выполняемых ими задач, соотношения сил и средств противостоящих сторон.

Осо­бенно быстро стала развиваться военная медицина в последние 60-70 лет в связи с бурным развитием науки и техники, военного искусства, коренным изменением технической оснащенности армии и огромным размахом вооруженных столкновений.

2. Опыт медицинского обеспечения в войнах и локальных конфликтах.

Военная медицина в годы Великой Отечественной войны.

В годы войны в тылу СССР самоотверженно трудилось свыше 200 тысяч врачей и полумиллионная армия средних медицинских работников. Не считаясь с опасностью, медики на фронтах Великой Отечественной войны, в эвакуационных госпиталях делали все возможное во имя спасения жизни раненых.

Обстановка первого периода войны (июнь 1941г. - ноябрь 1942г.) диктовала создание мощной базы для лечения раненых на достаточно большом удалении от фронта в тылу страны. С первых дней войны основные усилия военно-медицинской службы были направлены на быстрейшее развертывание и создание необходимого количества медицинских учреждений, в первую очередь полевых подвижных госпиталей, укомплектование их необходимыми медицинскими кадрами. Одной из важных задач медицинской службы в этот период являлась организация быстрейшего розыска раненых на поле боя, оказание им первой помощи и доставка на передовые этапы медицинской эвакуации. В первом периоде войны была проведена большая работа по совершенствованию организационно-штатной структуры медицинской службы, созданию новых медицинских частей и учреждений, отвечающих требованиям и особенностям боевых действий, обеспечивающих благоприятные условия для высококвалифицированного лечения раненых и больных, предпринимались энергичные меры по ликвидации некомплекта медицинских кадров. В августе 1941 года был произведен досрочный выпуск студентов медицинских институтов и медицинских училищ. Это обеспечило призыв в армию около 4 тысяч врачей и более 13 тысяч фельдшеров.

Во втором периоде войны (ноябрь1942-декабрь 1943 г.г.) во всех звеньях медицинской службы стала внедряться в практику единая полевая военно-медицинская доктрина. С особой настойчивостью проводились в жизнь положения о своевременности медицинской помощи раненым и больным, раннем оказании квалифицированной и основных видов специализированной медицинской помощи. Непременными условиями решения задач медицинской службы в области лечебно-эвакуационного обеспечения войск стали сочетание медицинской помощи, лечения и эвакуации в едином комплексе, последовательность и преемственность медицинской помощи.

В 1943 г. улучшились показатели работы этапов медицинской эвакуации в войсковом и тыловом районе. Первая врачебная помощь на ПМП (полковых медицинских пунктах) была оказана 30-35% раненых. Оперируемость раненых на дивизионных медицинских пунктах (ДМП) достигала 50%. Во втором периоде получила развитие служба крови, улучшилось снабжение медицинским имуществом, были разработаны и применены на практике новые организационные формы и методы противоэпидемического обеспечения войск.

В третьем периоде войны (январь 1944-май 1945 г.г.) возросла общая обеспеченность медицинской службы полевыми подвижными госпиталями. В это время применялись принципиально новые формы маневра силами и средствами. В частности, широкое распространение получило выдвижение сил и средств вышестоящего звена медицинской службы вперед с целью подмены и высвобождения сил и средств нижестоящего звена. Важную роль в улучшении медицинского обеспечения войск сыграло вышедшее в 1944 году третье издание «Указаний по военно-полевой хирургии», в которых обобщался опыт работы медицинской службы за два с половиной года. В 1944 и начале 1945 годов отмечалось дальнейшее улучшение результатов работы медицинской службы. Сократились сроки выноса раненых с поля боя и доставки раненых на ПМП и ДМП.

На 3-м Прибалтийском фронте во втором полугодии 1944 года на ПМП в первые 3 часа после ранения было доставлено 68 % раненых, на 1-м Белорусском фронте в период Висло-Одерской операции в первые 4 часа – 76,3 %, в период Берлинской операции - 74,5 %. На ДМП основная масса раненых поступала в первые 6-8 часов после ранения.

Таким образом, во время Великой Отечественной войны произошло дальнейшее развитие военной науки и медицинской в частности. В составе медицинской службы ВС работало 6 академиков, 22 заслуженных деятеля науки, 276 профессоров, 558 доцентов, 306 докторов медицинских наук и 1199 кандидатов медицинских наук.

Вгоды войны был выполнен ряд важных научных ис­следований, позво­лявших систематиче­ски улучшать качество медицинской помощи, исходы лечения ране­ных и больных. Среди них: новые эффектив­ные методы лечения огнестрельных ране­ний, разработка средств профилактики вторичных инфекций, научные основы переливания крови в военно-полевых условиях (рис.1.4), применение новокаиновой блокады по Вишневскому, ме­тоды восстановительного лечения раненых в конечности, новая ме­тодика оперативного вмешательства при ранениях пищевода, разра­ботка эффективных препаратов для борьбы с шоком на передовых войсковых этапах эвакуации.

К этому пе­речню необходимо добавить научные разработки методов профилактики и борьбы с эпидеми­ческими заболева­ниями. Впервые в истории войн, в Советской армии не было практически ни одной крупной вспышки инфекци­онных заболеваний. Впервые была при­менена вакцина против сыпного тифа в войсках действующей армии.

Важнейшее значение в деятельности военно-медицинской службы и гражданского здравоохранения во время войны придавалось выработке единых подходов к лечению раненных. Основные положения такого подхода сформулированы в единой полевой военно-медицинской доктрине. Единые принципы были необходимы для правильной организации лечебно-эвакуационного обеспечения войск, как единого процесса, сочетающего в себе медицинскую помощь, лечение и эвакуацию, а также последовательность и преемственность воказании медицинской помощи.

В соответствии с доктриной определялось, что все раны являются первично-инфицированными. Ранняя первичная хирургическая обработка может обеспечить предупреждение инфекционных осложнений. На основании этого установилось единое понимание механизма ранений и особенностей их лечения, а также принципов оказания хирургической помощи. Важнейшим положением была преемственность в лечении раненых на ЭМЭ при ведении единой, четкой медицинской документации (карточки передового района). Необходимость единства взглядов на принципы и методы лечения раненых и больных во время войны связана с тем, что каждый раненый или больной, в отличие от условий мирного времени, является пациентом не одного, а (последовательно) многих врачей. Безусловное соблюдение этими врачами единства, непрерывности и строгой последовательности (преемственности) лечения, необходимо, поскольку многие раненые (больные) в процессе лечения проделывают путь от поля боя до глубокого тыла. Реализация положений доктрины обеспечила высокие результаты в лечении раненых и возвращении их в строй.

Одним из ярких представителей организаторов медицинской службы ВС в годы Великой Отечественной войны является Ефим Иванович Смирнов (Рис 1.5). Будучи начальником ГВСУ, Е.И.Смирнов за годы, пред­шествовавшие войне (1939-1941 г.г.), многое сделал по со­вершенствованию всей систе­мы медицинской службы Красной Армии. Реорганиза­ция касалась медицинской службы основной боевой единицы – дивизии. Однако к началу войны не все намеченные планы были завершены. Все же изучение личным составом медицин­ской службы боевого опыта в период боев у озера Хасан, на реке Халхин-Гол и советско-финляндской войне сыграло свою положительную роль.

Е.И.Смирнову надо было проявить огромное личное му­жество и силу воли, чтобы в небывало сложных условиях на огромном протяжении советско-германского фронта развер­нуть все силы и средства медицинской службы. Е.И.Смирнов добился оказания помощи раненым и больным на всех этапах медицинской службы в годы Великой Отечественной войны.

Он впервые, научно сформулировал принципы единой военно-полевой доктрины. На ее основе была разработана и применена на войне четкая система ме­дицинского обеспечения войск действующей армии. Согласно этой доктрине в действующей армии должны осу­ществляться централизация медицинских сил и средств в руках вышестоящего медицинского органа, проведение маневра этими силами и средствами, свободными от соблюдения границ армии и фронта, организация специализированной помощи и единый принцип преемственности лечения раненых. Исходя из этой установки, начальники медицинских служб фронтов, армий во время войны имели возможность маневрирования своими силами и средствами, в особенности в период наступа­тельных операций.

По инициативе Е.И. Смирнова были узаконены должности главных специалистов и специализированное лечение раненых и больных в действующей армии. Е.И.Смирнов, исходя из учения Н.И. Пирогова, осуществил идею создания специальных госпиталей для легкораненых, добился открытия при Военно-медицинской академии факультета по подготовке организаторов военно-медицинской службы.

По указанию ГВСУ главными специалистами были разработаны инструкции, в которых устанавливался единый прин­цип преемственности лечения раненых на различных этапах эвакуации. Именно благодаря организации специализированного лечения в годы войны был достигнут такой высокий процент выздоровления и возврата в строй раненых. Е.И. Смирнов – автор проекта приказа НКО №281 от 23 августа 1941 г., согласно которому впервые в истории войн работа медицинских работников младшего звена была приравнена к боевому подвигу.

Е. И. Смирнов является крупным ученым – теоретиком и тактиком советской военной медицины. Его научные труды посвящены теоретическим и организационным проблемам не только военного, но и гражданского здравоохранения. В своих работах он изучал вопросы качества лечебно-профилактической работы, структуру и функции лечебных учреждений различного типа. Под его руководством был организован статистический учет санитарных потерь в Великую Отечественную войну. Он явился инициатором создания в 1943 г. первого в СССР Военно-медицинского музея в Ленинграде, где в настоящее время сконцентрирован огромный фонд ценнейших документов времен войны.

Военная медицина Беларуси во время войны.

В дни, когда на территории Беларуси уже шли кровопролитные бои против наступающих немецко-фашистских войск, в незанятых районах шла мобилизация медицинского персонала, развертывались полевые медицинские учреждения и эвакогоспитали, готовилась эвакуация учебных медицинских учреждений.

База для развертывания тыла была достаточная, так как к началу войны в Белоруссии насчитывалось 36600 больничных коек, работали более 6 тысяч врачей, большое количество научных сотрудников трудились в Минском и Витебском медицинских институтах. Благодаря этому удалось обеспечить развертывание специализированных госпиталей, хотя, из-за быстрого продвижения вражеских войск, это было сделано не в полной мере. С первых же дней войны гарнизонные военные госпитали, расположенные на территории Белоруссии стали базой для формирования полевых военных госпиталей, включились в активную деятельность по оказанию помощи раненым и больным. (Рис. 1.6)

Медицинское обеспечение в партизанских отрядах.

После начала Великой Отечественной войны на оккупированной немецко-фашистскими войсками территории создавались подпольные организации, партизан­ские группы и отряды, диверсионно-разведывательные группы. В состав партизанских формирований влилось много бойцов, командиров и полит­работников, вырвавшихся из окружения или бежавших из плена. Партизанами и подпольщиками ста­новились также представители медицинской профессии – врачи, фельд­шеры, медицинские сестры, санитары и сандружинницы.

К концу 1941 г. в тылу врага уже действовало более 2 тыс. партизан­ских отрядов общей численностью свыше 30 тыс. человек. А всего в годы минувшей войны в тылу врага действовало более 6200 партизанских отрядов и подпольных групп, в которых сражалось свыше 1 млн. парти­зан и подпольщиков из числа всех народов СССР. Основным типом партизанских формирований вначале войны были парти­занские группы и отряды. Затем стало происходить объединение этих формирований в партизанские соединения - партизанские бригады. Одновременно с расширением масштабов, улучшением организации и созданием органов управления партизанским движением происходило становление и развитие организационных форм их медицинского обес­печения.

По сути дела, в период Великой Отечественной войны впервые в истории отечественной военной медицины организационно оформля­лась и была успешно реализована своеобразная, весьма динамичная си­стема медицинского обеспечения партизанских формирований (рис 1.7). Эта си­стема была построена на основе всестороннего учета исключительно сложных, разнообразных, а нередко и крайне неблагоприятных условий боевых действий партизан.

В тех случаях, когда партизанское формирование создавалось заблаговремен­но, в его состав включа­лись медицинские работники, создавался запас медицинского имущества и готовилась база (чаще всего в глубине большого лесного массива), где можно было разместить для лечения раненых и больных партизан.

Основной структурной единицей таких партизанских формирований, осуществлявшей их медицинское обеспечение, была медицинская служ­ба партизанского отряда, которую обычно возглавлял врач. На фельд­шеров возлагалось медицинское обеспечение малочисленных отрядов, а в состав диверсионно-подрывной или разведывательной группы чаще всего выделяли санитарного инструктора или медицинскую сестру.

Комплектовалась медицинская служба партизанских отрядов за счет медицинского персонала местных органов здравоохране­ния, медицинского состава воинских частей, которые оказались в тылу немецко-фашистских войск и присоединялись к парти­занским формированиям.

Партизанский отряд вынужден был часто менять места своей стоянки и вел маневренные боевые действия. Медицинской службе приходилось организовывать подвижные лазареты на повозках или в зимнее время – на санях. Раненые и больные пар­тизаны, нуждавшиеся в постельном режиме, находились на специально выделенных для этой цели медицинской службе повозках (са­нях), а выполнение перевязок и других медицинских процедур происхо­дило во время остановок для кратковременного отдыха личного состава отряда или для ночлега.

Партизан, нуждавшихся в стационарном гос­питальном лечении, привозили под видом местных жителей в граж­данские больницы (если они функционировали в зоне действия партизан­ского отряда), где вверяли заботам медицинского персонала, связанного с партизанским движением. Если же и такая возможность отсутствовала, то раненых и больных партизан скрытно доставляли на заранее подготов­ленные для их госпитализации конспиративные квартиры местных жите­лей-подпольщиков, которыми нередко являлись представители медицин­ской профессии.

Большие трудности испытывала в начальном периоде своего станов­ления медицинская служба партизанских формирований со снабжением медицинским имуществом, необходимым для лечения раненых и боль­ных партизан. Обычно его добывали при содействии связанного с парти­занскими формированиями медицинского персонала, работавшего в немногочисленных лечебных учреждениях и аптеках, функционировав­ших на оккупированной фашистами территории. Добывали медицинское имущество партизаны и во время налетов на вражеские гарнизоны и транспорты. Приходилось прибегать к использованию местных ресурсов в качестве заменителей недостающего медицинского имущества. Как сообщает М.И.Петров (1960), медицинской службой партизанских формирований широко применялся мох вместо ваты, парашютный шелк и суровое по­лотно вместо бинтов, из тола изготовлялась противочесоточная мазь, а ректифицированный спирт заменялся самогоном после его двукрат­ной перегонки.

В 1942 г. окончательно сложилась четкая система медицин­ского обеспечения партизанских частей (отрядов) и соединений. Общее руководство медицинским обеспечением партизанских формирований осуществлял санитарный отдел центрального штаба партизанского движения, начальником которого был на­значен народный комиссар здравоохранения БССР М.И. Коваленок.

С возникновением партизанских соединений, объединивших партизан­ские отряды и группы, наиболее характерным видом которого стала бригада, появилась возможность создать более или менее унифициро­ванную организационную структуру их медицинской службы.

В каждом соединении создавался подвижной партизанский госпи­таль на 50-100 мест, имевший хирургическое, терапевтическое отделе­ния и изолятор для инфекционных больных. При госпитале предусматри­валась также организация амбулатории (приемного покоя) для врачеб­ного осмотра поступающих или приходящих за медицинской помощью раненых и больных партизан. Здесь же проводилось амбулаторное лечение партизан, не нуждавшихся в стационарном лечении.

Подвижной партизанский госпиталь обычно размещали в глубине «партизанского края», т. е. территории, находившейся под полным конт­ролем партизанского соединения. По периферии этого района распола­гались партизанские отряды, а в центре вместе со штабом партизанского соединения или в непосредственной близости от него – подвижной гос­питаль. Его функциональные подразделения (амбулатория, аптека, гос­питальные отделения и изолятор) размещались в хорошо замаскирован­ных землянках. Передвижение повозок и людей по площадке, на кото­рой размещался госпиталь, в дневное время категорически запрещалось. Раненым и больным партизанам, поступившим в партизанский госпиталь, обеспечивались оказание квалифицированной (хирургической и терапев­тической) помощи и госпитальное лечение. Партизаны, нуж­дающиеся в специализированной медицинской помощи и длительном лечении, готовились к дальнейшей эвакуации за линию фронта.

В бою медицинский пункт («санитарная часть») отряда имел задачу оказывать раненым первую врачебную, а при отсутствии врача – доврачебную помощь. Затем все раненые, нуждающиеся в оказании квалифи­цированной медицинской помощи и госпитальном лечении, подлежали эвакуации в подвижной госпиталь партизанского соединения. Носилоч­ных раненых обычно отправляли на повозках, а зимой – на санях по хо­рошо скрытым от воздушного наблюдения лесным партизанским марш­рутам.

В месте постоянной стоянки – «партизанском лагере» – санитарная часть отряда осуществляла строгий надзор за поддержанием устойчиво благополучного санитарного состояния личного состава партизанского формирования, занимаемых партизанами помещений (шалашей, земля­нок, наземных строений) и всей территории лагеря. Особое внимание обращалось на своевременное выявление инфекционных больных и их изоляцию, поскольку на оккупированной немецко-фашистскими войска­ми территории среди местного населения были широко распространены эпидемические заболевания, в частности сыпной и возвратный тифы.

Росту этой заболеваемости в немалой степени способствовали сами немецко-фашистские оккупанты. А. Н. Сабуров сообщает, что партиза­нами его соединения была захвачена инструкция немецко-фашистского командования, в которой в качестве одного из средств борьбы с парти­занами предписывалось практиковать заражение сыпным тифом жителей всех лесных сел, примыкавших к районам действия партизанских форми­рований. Враг прибегал и к таким варварским способам борь­бы с партизанами, как отравление источников воды. Например, в отряде А.Ф.Федорова погибло 27 партизан, которые напились из отравленной фашистами криницы.

Фашистские захватчики сознательно размещали сыпнотифозных больных по населен­ным пунктам и тем самым увеличивали количество эпидемических оча­гов, в результате чего население многих деревень в 1943-1944 г.г. почти поголовно было поражено сыпным тифом» [Инсаров И. А., 1973].

При столь широком распространении на оккупированной немецко-фашистскими войсками территории эпидемии сыпного тифа среди местного населения оградить партизанские формирования от заноса инфекции было практически невозможно. В бригадах, где выявлялись больные сыпным тифом, строили землянки-изоляторы, а при размещении партизан в населенных пунктах оборудо­вали изоляторы в крестьянских избах. Все желающие стать партизанами сразу же по прибытии в отряд подвергались 2-х недельному карантину. Ежедневно в подразделениях происходил санитарный осмотр всех пар­тизан на педикулез. Регулярно производилось мытье в банях, построен­ных в районах расположения партизанских формирований, и в местных крестьянских банях. Для дезинсекции одежды были оборудованы прими­тивные дезинфекционные камеры, преимущественно сухожарового типа.

Больные сыпным тифом партизаны немедленно госпитализировались в инфекционное отделение госпиталя партизанского соединения. Все подозрительные на это заболевание помещались в изолятор. Иногда для госпитализации и лечения больных сыпным тифом в «партизанском крае» организовывали инфекционные госпитали (больницы).

Такой госпиталь, например, был организован в Лепельско-Ушачской зоне действия партизанских соединений Белоруссии. Число больных в нем в феврале 1944 г. доходило до 150 человек. За период с ноября 1943 г. по май 1944 г. было госпитализировано 450 больных сып­ным тифом. Умерло же из общего числа госпитализированных всего 3 человека [Инсаров И. А., 1973].

После Великой Отечественной войны происходили вооруженные конфликты в разных регионах земного шара и организация медицинского обеспечения в них имела свои особенности.

Особенности оказания медицинской помощи в период войны во Вьетнаме.

Хорошо известно, что одинаковых или похожих войн не бывает. Национально-освободительная война вьетнамского народа, продолжавшаяся более 30 лет (1944-1975) не была исключением.

Американская армия в период с 1964 по 1975 годы, помимо ранее применявшихся массированных артиллерийских обстрелов и авиационных налетов, впервые в истории широкомасштабно стала применять новое ракетное и стрелковое оружие, артиллерийские, авиационные и другие виды боеприпасов с новыми поражающими элементами, а также противопехотные минные боеприпасы (пластиковые мины, мины, снаряженные шариковыми элементами, паукообразные мины и т.д.). Все это оказало влияние и на способы ведения боевых действий. В указанный пе­риод одинаково важное значение приобре­ли как позиционное противостояние вою­ющих сторон по 17 параллели, так и партизанско-диверсионная борьба. Используе­мой американской армией тактике «летаю­щего орла», сочетающей в себе внезапные бомбардировки и высадку парашютных де­сантов, вьетнамская сторона противопоста­вила тактику «быть везде», основанную на согласованном действии армии и партизанских отрядов. В ответ на ракетно-бомбовые удары американской армии, на­правленные прежде всего на уничтожение таких военных и промышленных объектов, как мосты, дороги, системы ПВО, заводы, фабрики и др., была организована ком­плексная система защитных противоракет­ных и противоавиационных мероприятий (строительство камуфляжей, зенитная обо­рона, перевод учреждений, госпиталей, во­енных объектов в подземные укрытия и пр.).

Изменение средств и способов ведения вооруженной борьбы сказалось на коли­честве и структуре санитарных потерь хи­рургического профиля, резком увеличении безвозвратных потерь личного состава и гражданского населения. Огнестрельные ранения отличались особой тяжестью. Как правило, это были сочетанные и комбини­рованные (с напалмовыми и фосфорными ожогами, минно-взрывными повреждениями) ранения, имевшие множественный ха­рактер и часто сопровождавшиеся многооскольчатыми переломами.

В ходе войны была выработана строй­ная и довольно эффективная система ока­зания медицинской помощи как в войско­вых соединениях и партизанских отрядах Юга, так и для Севера страны. Реоргани­зация системы медицинского обеспечения войск и населения на Севере осуществля­лась с учетом особенностей ведения бое­вых действий.

Следует подчеркнуть, что регионы и особые районы создавались не по прин­ципам территориально-административного или географического деления, а по обо­ронной важности тех или иных объектов. В каждом автономном районе в непосред­ственной близости от защищаемых объек­тов дислоцировались пункты первой меди­цинской помощи (ППМП), призванные обеспечивать оказание первой врачебной помощи в полном объеме.

При усилении их хирургическими бригадами (от 5 до 12 человек) проводилась и квалифицирован­ная хирургическая помощь по неотлож­ным показаниям. В полном объеме она оказывалась в сортировочно-эвакуацион-ных центрах (СЭЦ), куда раненые достав­лялись из 2-3 ППМП (Рис. 1.8.). В каж­дом регионе функционировало от одного до 3 и более таких центров.

Задачами СЭЦ являлись сортировка, ока­зание квалифицированной хирургической помощи в полном объеме, эвакуация ра­неных, нуждающихся в специализирован­ной медицинской помощи, в главную боль­ницу региона (ГБР). Для транспортирования пострадавших использовались авиационный (вертолеты), автомобильный и гужевой транспорт, на расстояния до нескольких десятков километров перенос раненых мог осуществляться на носилках.

Главная больница была третьей состав­ляющей в системе оказания медицинской помощи в каждом регионе. Она имела в своем составе от одного до нескольких лечебных отделений, которые возглавляли самые авторитетные и деятельные специа­листы, причем независимо от того, были они военнослужащими или нет.

В зоне действия армии или партизанско­го отряда раненых эвакуировали только санитары-носильщики, которые доставляли их в госпитали зон и округов. На отдель­ных участках в этих целях использовался автомобильный и водный транспорт. Се­вер и Юг страны были постоянно связаны уникальной в своем роде транспортной нитью, разбитой на эшелоны и названной народом «тропой Хо Ши Мина». Продол­жительность эвакуации по этому маршру­ту составляла несколько месяцев, иногда год. На всем тысячекилометровом пути в глухих тропических джунглях располагались многочисленные медицинские пункты и эвакогоспитали, в которых осуществлялись осмотры раненых и больных, перевязки ран, смена гипсовых повязок и средств транспортной иммобилизации, инфузионная терапия, оперативные вмешательства. При возникновении инфекционных ослож­нений по показаниям выполнялись экст­ренная ампутация и реампутация конечно­стей, широкое дренирование обширных гнойников и др. В случае ухудшения состо­яния пострадавших оставляли в эвакогос­питалях для последующего лечения. В них работали и молодые, и умудренные опы­том военные и гражданские специалисты со всех уголков страны, проводившие не только лечебную, но и исследовательскую и педагогическую работу.

В основу системы лечебных (как терапев­тических, так и хирургических) меро­прия­тий была заложена идея разумного соче­тания современной европейской и тради­ционной национальной медицины. При ост­ром дефиците медикаментов, хирургиче­ского инструментария и другого медицин­ского имущества, значительной неуком­плек­тованности врачами и средними меди­цинскими работниками такое единство по­зволяло довольно успешно решать задачи лечения раненых и больных в столь специ­фических условиях. Так, при глубоких ожо­гах напалмом, термитными и фосфорными смесями для закрытия обширных ожоговых поверхностей применялась кожа крупных тропиче­ских лягушек (биологические повязки) с последующей кожной аутопластикой в спе­циализированных зональных гос­питалях. Широко использовались пленко­образующие препараты на основе расти­тельного сырья, обладающего выраженны­ми антимикроб­ными свойствами, некото­рые из них (препараты группы В79 и др.) были разработаны в Военно-медицинской академии Вьетнама. Для быстрого оттор­жения некротизирован­ных тканей и стиму­ляции репаративных процессов в ране на­значали отвары, настои и мази из лекарст­венных растений.

Транспортная иммобилизация конечно­стей осуществлялась как табельными шина­ми (лестничной, Томаса, Дитерихса), так и шинами, изготовленными в виде ковриков из стеблей бамбука, лечебная – глухими бесподкладочными повязками по принципу Пирогова. В случае спокойной медицин­ской обстановки применялось скелетное вытяжение, погружной металлический остеосинтез штифтами, пластинкам и винта­ми. Каждая спица, каждый винт были на вес золота и использовались множество раз. Пластинки изготавливали сами хирур­ги из расплющенных штифтов типа гвоздя Кюнчера. Как погружной металлический остеосинтез, так и внеочаговый с помощью упрощенных моделей компрессионно-дистракционных аппаратов, предложенных со­ветскими травматологами, применялись преимущественно на Севере страны для лечения пострадавших с замедленной кон­солидацией переломов, ложными сустава­ми, дефектами костей.

Применявшиеся в ходе войны во Вьет­наме организационные формы медицин­ского обеспечения войск нашли свое применение при оказании медицинской помощи в других локальных конфликтах.

Опыт медицинского обеспечения Вооруженных Сил СССР в Афганистане.

Достаточно позитивные результаты были достигнуты в решении лечебно-эвакуацион­ных вопросов во время боевых действий в Афганистане, что позволило добиться своевременного оказания раненым и больным всех видов медицинской помощи, начиная с поля боя и кончая крупными медицин­скими учреждениями и центрами МО и МЗ СССР (Таб. 1.1). В данной таблице прослеживается четкая зависимость исходов ранения от сроков оказания квалифицированной медицинской помощи.

К факторам оперативно-тактической обстанов­ки, определяющим образом влиявшим на деятельность медицинской службы, следует отнести:

• специфичность решаемых боевых задач и штатного состава частей и соеди­нений при их выполнении;

• особенности способов боевых действий и применяемых тактических приемов (ведение их в районах, находившихся под контролем моджахе­дов, небольшими подразделениями, по отдельным направлениям, в отрыве от главных сил);

• отсутствие сплошной линия фронта, постоянная угроза ударов противника во фланг частей и подразделений;

• сложные условия развертывания и работы этапов медицинской эвакуации в районе боевых действий;

• ограниченные в большинстве случаев возможности медицинской эвакуации наземным транспортом.

Таблица 1.1.