КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ТОКСИКОЛОГИИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЕ ОТ РАДИАЦИОННЫХ И ХИМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ

Скрытый период 6–12 часов. Эритема, инфильтрация кожи, везикулы наполненные серозным эскудатом. Пузыри сменяются струпом.

Через 2–3 недели начинается эпителизация пораженной поверхности и отторжение струпа. Еще через 3–4 недели струп отпадает.

Язвенно-некротическая стадия не развивается. Поражение III степени глубокая булезно-язвенная форма.

Скрытый период 2–6 часа. Эритема отечная. На 2–3 сутки пузыри вскрываются. Язвы заживают рубцеванием через 2–4 месяца. Иногда (при больших дозах) развивается некротическая форма.

Весь пораженный участок отторгается с образованием глубокой язвы. При поражении лица выраженный отек рыхлой подкожной клетчатки. Всегда развивается поражение глаз. Часто поражение гениталий, со-

провождающееся сильной болезненностью и отеком мошонки, пениса. Мокнущие очаги. Характерно длительное вялое заживление.

Клиника поражения кожи парообразным ипритом

Парами иприта чаще всего поражаются открытые участки тела и наиболее чувствительные места — гениталии, подмышечные впадины, паховые складки.

Поражения развиваются в летнее, жаркое время при высоких концентрациях паров в атмосфере.

Скрытый период до 10–12 часов. Наиболее сильно поражаются чувствительные участки кожи (подмышечные впадины, гениталии, паховые складки, подколенные ямки), открытые участки (шея, руки, лицо). Поражения носят эритематозный характер. При обширных поражениях мучительный зуд. Через 3–7 суток эритема исчезает. На длительное время остается пигментация пораженных участков кожи.

При более высоких концентрациях и длительных экспозициях могут образоваться пузыри, в особенности на чувствительных участках (наиболее чувствительны гениталии).

Степень поражения нельзя путать с тяжестью поражения. Для определения тяжести учитывается и локализация поражения, общее состояние больного. Единичные ограниченные очаги поражения III степени могут быть отнесены к легкой форме и наоборот, обширные I и II степени с нарушением общего состояния — к тяжелой форме.

Для поражения парообразным ипритом характерна триада: поражение кожи; поражение глаз; поражение органов дыхания. Наиболее частое поражение кожных покровов паха, гениталий связа-

но с тем, что эти участки являются наиболее чувствительными и имеют наибольшее количество потовых и сальных желез. Иприт, являясь липоидотропным веществом, быстрее их поражает («Ипритная локализация»).

91

Клиническая картина поражения ипритом органов дыхания

Различают три формы (степени тяжести) поражния органов дыхания: а) легкая степень — скрытый период — 10–12 часов; б) средняя степень тяжести — скрытый период — 5–6 часов; в) тяжелая степень—скрытый период — 1–2 часа.

При легкой степени после скрытого периода появляется резь в глазах, сухость и саднение в носу, носоглотке и гортани, насморк, охриплость голоса, афония, сухой кашель. Развивается катаральное воспаление слизистых верхних дыхательных путей, слизисто-гнойное отделяемое из носа, болезненность при глотании, кашель с серозной мокротой.

Клиника ОРЗ. Температура тела 37–37,2 С. Субфибрильная температура сопровождается головной болью, слабостью.

Выздоровление через 7–14 дней.

Поражение средней степени тяжести — протекает по типу ипритного трахеобронхита.

К указанным выше симптомам присоединяются боли за грудиной, резкая слабость, угнетенное состояние, температура тела до 38–39 С. Гиперемия, отечность слизистых носа. На 2 сутки резкий кашель с серозногнойной мокротой. При аускультации сухие и влажные хрипы в легких. Гнойное отделяемое. Аппетит отсутствует. Бронхит 2–3 недели.

При тяжелых поражениях. Угнетение больного, апатия, сонливость, тахикардия, одышка, тошнота, рвота, тяжелое общее состояние. Температура до39–40 С. Рs—100–120 уд в мин. Высокий лейкоцитоз. На 3–4 сутки может наступить смерть при явлениях нарушения дыхания, сердечно-сосудистой недостаточности. Клиниканапоминаетклиникукрупознойпневмонии.

Для тяжелой степени поражения органов дыхания характерно развитие осложнений и отдаленных последствий: абцесс легкого, ателектаз, кахексия. Из отдаленных последствий наиболее частыми являются эмфизема легких, тяжелые неподдающиеся лечению хронические бронхиты, бронхоэктазы.

При ингаляции высоких концентраций паров иприта развивается некротическая пневмония с кровохарканием, выраженной дыхательной недостаточностью, лейкопенией, крайне тяжелым состоянием. Часто переход в гангрену легкого. Прогноз неблагоприятный, как правило, летальный исход.

Клиника поражения ипритами желудочно-кишечного тракта

Как и при поражении других органов и систем различают три формы (степени тяжести) поражения желудочно-кишечного тракта:

а) легкая степень — клиника соответствует клинике острого гастрита; б) средняя степень тяжести — клиника соответствует клинике гемор-

рагического гастрита; в) тяжелая степень тяжести — клиника соответствует клинике язвен-

ного гастрита.

92

Возникают при употреблении зараженной воды или продуктов. Случаи поражения будут немногочисленны.

Скрытый период короткий. Через 30–60 минут (реже через 2–3 часа) боли в области желудка, слюнотечение, тошнота, рвота, боли по всему животу. Позже гиперемия губ, десен, слизистых рта.

Клиника резорбтивного действия при поражении ипритом

Резорбтивное действие развивается при множественных и обширных поражениях кожи, органов дыхания, пероральных и микстных поражениях, а также у ослабленных больных.

Характерны: резкая слабость, аппатия, тахикардия, гипотония, одышка, в тяжелых случаях — кома. Жидкий стул, иногда дегтеобразный. Со стороны пищевода и желудка — геморрагический эзофагогастрит, язвы желудка. Прогноз серьезный. Смерть может наступить от общей интоксикации в первые дни или на 7–10 день при явлениях резкого истощения (ипритной кахексии).

Для иприта при общерезорбтивном действии характерно:

1)угнетение ЦНС (заторможенность, депрессия, вялость, сонливость, подавленное настроение, апатия, безразличие);

2)повышение температуры тела: при легкой степени — субфибрильная, при средней степени—38–38,5 С на протяжении 1–2 недели; при тяжелой степени — 39–40 С, продолжительностью лихорадочного периода до 2–3 недель;

3)сдвиги со стороны картины крови: последовательная смена ряда фаз — в начале нейтрофильная (увеличение общего числа нейтрофилов при одновременном снижении эозинофилов и лимфоцитов, затем моноцитарная (увеличение количества моноцитов при одновременном снижении нейтрофилов и лейкоцитов) и, наконец, лимфоцитарной (увеличение количества лейкоцитов прежде всего за счет лимфоцитов). В тяжелых случаях развивается лейкопения, которая является неблагоприятным прогностическим признаком, а также анемия, сгущение крови;

4)нарушение со стороны ЖКТ (боль, саливация, тошнота, рвота, понос, точечное кровоизлияние слизистых, очаги некроза, потеря аппетита);

5)нарушение обмена веществ;

6)поражения паринхиматозных органов;

7)тахикардия, падение АД, аритмия, коллапс, цианоз;

8)снижение защитных механизмов организма.

Смерть наступает от ипритной кахексии.

Все поражения кожи, в особенности множественные и обширные, протекают на фоне резорбтивного действия ОВ (всасывание их в кровь и продуктов некроза и нервно-рефлекторным влиянием с пораженного участка). При легких поражениях общее состояние страдает незначительно. Присреднихитяжелых— остраяиподостраякартинаипритнойинтоксикации.

93

Органы пищеварения, как правило, всегда страдают даже при кожнорезорбтивных и ингаляционных поражениях. Наблюдаются боли в подложечной области, повышенная саливация, тошнота, нередко рвота, понос, явления застоя, гиперемии.

Поражение глаз ОВ кожно-резорбтивного действия

Глаза являются биологическим индикатором, они наиболее чувствительны к действию иприта и реагируют на ничтожно малое количество иприта в атмосфере.

Поражение глаз ипритом в первую мировую войну занимало I место среди других ипритных поражений.

Симптомы поражения глаз появляются через 30 минут — 3 часа после воздействия иприта. Появляются светобоязнь, ощущение песка в глазах, слезотечение. Развивается гиперемия незначительная отечность конъюнктивы. В острый период пораженные утрачивают боеспособность и трудоспособность. Явления неосложненного конъюнктивита проходят, как правило, через 1–2 недели. При более высокой концентрации паров иприта развивается поражение средней степени тяжести (осложненный конъюнктивит). Все указанные симптомы значительно более выражены. Отек конъюнктивы распространяется на кожу век. Конъюктива гиперемирована и окружает роговицу в виде отечного валика (хемоз). Длительность поражения 20–30 дней. Исход, как правило, благоприятный.

Поражение глаз капельно-жидким ипритом протекает особенно тяжело. После короткого скрытого периода развивается кератоконъюктивит. Эпителий и поверхностные слои роговицы некротизируются и отторгаются, что приводит к появлению язв и помутнению роговицы.

При этом всегда снижается острота зрения. Как правило, присоединяется вторичная инфекция, возникают склерозирующие язвы роговицы, возможна ее перфорация. Гной проникает в переднюю камеру глаза, развивается воспаление радужной оболочки (ирит) или радужной оболочки и цилиарного тела (иридоциклит). В случае прободения роговицы инфекция проникает в стекловидное тело. Развивается обширное поражение, называемое панофтальмитом, который всегда заканчивается гибелью глаза. Течение длительное — 4–6 месяцев.

Таким образом, легкая форма протекает по типу блефароконъюнктивита. Продолжительность лечения от 2-х до 7 суток.

Средняя форма протекает по типу кератита — часто с развитием катаракты (бельма). Имеется высокая вероятность присоединения вторичной инфекции с утяжелением процесса.

Тяжелая степень протекает с развитием панофтальмита, возникает крайне тяжелые поражения вплоть до развития слепоты, сращения век глазным яблоком.

94

Поражение глаз ОВ кожно-резорбтивного действия во всех случаях необходимо рассматривать как весьма серьезное, имеющее тенденцию к отягощению состояния и развитию тяжелых осложнений.

Особенности клинической картины поражения люизитом

Лиюзит(хлорвинилдихлорарсин) маслянистаяжидкостьсзапахомгерани.

CH=CHCl2.

As

Cl2

Удельный вес 1,9, температура кипения 190 С, малорастворим в воде, хорошо в органических растворителях, жирах, маслах. В воде гидролизуется с образованием токсичного арсиноксида, разрушается водными растворами едких щелочей, хлорной извести и другими сильными окислителями.

Люизит смешивается со многими ОВ, сам растворяет их, поэтому может использоваться в качестве компонента токсических смесей.

Ворганизм попадает различными путями. Стойкость летом — часы, зимой до 3-х суток. На местности создает стойкий быстродействующий очаг заражения.

По кожно-резорбтивной токсичности он втрое превосходит иприт. Клиника общерезорбтивного действия развивается бурно, характери-

зуется резкими изменениями со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы и легких.

Оказывает выраженное избирательное поражающее действие на стенку сосудов, в частности капилляров, является сосудистым ядом.

Это свойство обуславливает высокую наклонность при поражении люизитом к кровотечениям, кровоизлияниям, петехиям, отекам. Поражения люизитом характеризуются бурным развитием воспалительной реакции с обильной экссудацией и геморрагиями.

Вотличие от поражения ипритом при воздействии люизита отмечаются выраженные болевые ощущения, бурная воспалительная реакция, скрытый период практически отсутствует (2–5 минут). Синдром общей интоксикации более выражен. Однако и период излечения более короткий.

Втяжелых случаях вначале возникает возбуждение, слюнотечение, тахикардия, одышка, тошнота, рвота — угнетение ЦНС, вялость, апатичность, адинамия, коллапс, кровавый понос.

Часто развивается отек легких с кровоизлияниями, наблюдается резкое сгущение крови. Смерть наступает в первые сутки при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности, развитии кровоизлияний и угнетения ЦНС.

Вболее легких случаях умеренное возбуждение или угнетение, слабость, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, тахикардия, гипотония, умеренное сгущение крови, альбуминурия.

95

Указанные симптомы продолжаются 2–5 суток.

При пероральном поражении люизитом клиника развивается бурно. Через несколько минут — сильные боли, неукротимая рвота с кровью, понос. Смерть через 18–20 часов или раньше при явлениях коллапса и отека легких. В более легких формах — острое геморрагическое воспаление слизистых с кровоизлияниями и язвами. Смерть через 1–15 суток при крайнем истощении. При выживании — рубцовые изменения слизистых и явления атрофического гастрита.

При поражении органов дыхания отмечается выраженное раздражение верхних дыхательных путей вплоть до остановки дыхания. Более выражены отек голосовых связок и гортани с сопутствующей им афонией. Трахеобронхит часто сопровождается перибронхитом. Для пневмонии характерно преобладание эксудативного компонента вплоть до развития отека с геморрагическими явлениями и нередким присоединением медиастенита.

Ингаляционные поражения сопровождаются развитием псевдомембранозного ларинготрахеита, бронхита с опасностью асфиксии. Реже возникает при этом эксудативный перикардит, плеврит.

Токсический отек легких при отравлениях люизитом может возникать при любом пути поступления яда в организм.

Поражение кожи характеризуется болезненностью и раздражением на участке аппликации ОВ, быстрым появлением эритемы с отечной основой. Пузыри появляются через 3–5 часов, большие, наполненные красным кровавым содержимым. Язвы более глубокие, но сроки заживления более короткие, чем при поражении ипритом.

Поражение люизитом глаз сопровождается сильным раздражением, ранним отеком конъюктивы и подкожной клетчатки в последующем — помутнением роговицы. Поражение глаз парообразным люизитом, несмотря на сильнейшее раздражающее действие в большинстве случаев протекают благоприятно. При попадении в глаза капельно-жидкого люизита процесс приобретает некротический характер и заканчивается гибелью глаза.

Особенности клинической картины поражения азотисым ипритом

Азотистый иприт (трихлортриэтиламин) — жидкость с температурой кипения 220 С, температурой замерзания 50 С. В воде растворяется плохо,

ворганических растворителях хорошо.

/CH2CH2Cl

NCH2CH2Cl

\CH2CH2Cl

1.Оказывает раздражающее действие на органы дыхания, глаза и меньше на кожу.

96

2.Обладает резко выраженым общетоксическим действием, характеризующимся бурным судорожным синдромом с расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, кахексией, резкими гематологическими сдвигами (лейкопения с лимфоцитопенией).

3.Пары азотистого иприта на кожу не действуют. При попадании ка- пельно-жидкого вещества изменения сходны с таковыми при действии сернистого иприта, но выражены слабее. Для дерматитов характерны фолликулит и появление папулезной эритемы, небольших пузырей. Течение язв более гладкое (2–4 недели).

4.Для поражения органов дыхания и глаз характерно более легкое поражение и более быстрое заживление.

5.Развиваютсявыраженныетрофическиенарушениядостепеникахексии.

Патологоанатомические изменения при поражении люизитом

Азотистый иприт вызывает выраженные патологические изменения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочнокишечного тракта и центральной нервной системы.

При ингаляционном отравлении — гиперемия, изъязвления и некроз на всем протяжении верхних дыхательных путей (нос, гортань, а также в трахее и бронхах). Слизистая гортани, трахеи, бронхов грязно-серого цвета пропитана фибрином и лейкоцитами. Отмечается отторжение псевдодифтеритических мембран. В просвете бронхов — гной, в легких пневмонические очаги, эмфизематозные участки и участки ателектаза. При гибели выявляются участки гнойного расплавления (абсцесс легких).

Сердце дряблое, микроскопически выявляются кровоизлияния.

При попадании иприта через рот, в ротовой полости, пищеводе и в желудке изъязвления. Слизистая желудка гиперимирована, видны участки некроза. Кровоизлияния и участки некроза выявляются и в тонком кишечнике.

Изменения в центральной нервной системе локализуются в ганглинозных клетках и характеризуются как дегенеративные. Отмечается тромбоз мозговых вен.

Таблица 4.1. Действие иприта и люизита в капельно-жидком состоянии

на кожу человека (по Эдере и Истене, 1938 г.)

97

4. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕННЫХ ОВ КОЖНОРЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ. МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА. ОБЪЕМ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКИХ ПУНКТАХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ. ПРОГНОЗ. РЕАБИЛИТАЦИЯ. ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Надежным средством предупреждения поражения ипритом и др.

ОВ этой группы глаз, кожных покровов лица и организма дыхания является фильтрующий противогаз.

Для защиты кожных покровов применяются индивидуальные средства защиты кожи совместно с фильтрующим противогазом:

—ОЗК — общевойсковой защитный комплект;

—ОКЗК — общевойсковой комплексный защитный костюм;

—КЗП — комплект защитный пленочный;

—Л-1 — легкий защитный костюм и другие.

При попадании ОВ на кожу своевременное и правильное применение ИПП-8 (ИПП-9, ИПП-10, ИПП-11 индивидуального противохимического пакета) предупреждает развитие поражения.

Успешно могут быть применены подручные средства:

—10% водный или водно-спиртовой раствор хлорамина;

—5% водно-спиртовой раствор дихлорамина;

—хлорная известь — кашица 1 г на 3 г воды или хлорно-известковое молоко 1 г на 10 г воды;

—вода с мылом, пористые материалы.

Лечение поражений ОВ кожно-нарывного действия

Первая помощь в очаге.

Надевание противогаза, обработка ИПП-8, при попадании в глаза промыть водой из фляги, лицо обработать ИПП-8, при попадании в рану — кожу обработать ИПП-8, рану промокнуть подушечкой пакета; при пероральном поражении — промывание желудка.

98

В стадии эритемы противозудные средства: димедрол 2% — 1,0 п/к, 0,05 г внутрь, обработка 2% спиртовым раствором ментола.

Повязки с 2% раствором хлорамина. Пузырную оболочку сохраняют, для предупреждения инфицирования. При больших напряженных пузырях — отсасывают жидкость стерильным шприцем. Хлорамин оказывает дегазирующее и дезинфицирующее действие. При люизитных поражениях повязки с 5% раствором унитиола или дикаптола.

Лечениеипритныхэрозийиязвпроводятсяпообщехирургическимправилам. Метод антисептических повязок и мазевых повязок: с 2% раствором хлорамина, гипертонического раствора NaCl; 10% синтомициновой или тетрацик-

линовоймазью; 10% мазьметилурацила(метацил, жидкостьНовикова). Метод термопарафинотерапии (на гноящиеся язвенные поверхности

не применяется).

Антидотное лечение при поражениях люизитом

Антидоты при люизитном поражении: унитиол (советский), БАЛ (дитиопропанол) — британский антилюизит, венгерский препарат — дикаптол.

Унитиол — 5% раствор в ампулах по 5 мл внутримышечно или под кожу в дозе 7–8 мл (1 мл раствора на 10 кг веса). Унитиол необходимо вводить как можно быстрее, затем курсом — через 2–3 часа, через 5 часов, каждые 8 часов в течение 2–3 суток и через 12 часов в течение 2–3 дней. Дикаптол в ампулах по 1 мл, внутримышечно по 1–2 мл курсами.

Объем медицинской помощи в очаге поражения и на этапах медицинской эвакуации:

1.Первая медицинская помощь в очаге поражения оказывается в порядке само- и взаимопомощи. Необходимо надеть противогаз, провести с помощью ИПП частичную санитарную обработку.

2.Доврачебная помощь:

—при необходимости дополнительная ЧСО;

—дача сорбента при пероральном поражении, беззондовое промывание желудка;

—сердечно-сосудистые средства по показаниям;

3. Первая врачебная помощь на ММП:

а) при поражениях кожи: ЧСО, противозудные средства — димедрол 2% раствор 1 мл под кожу или 0,05 г внутрь, обработка 5% спиртовым раствором ментола. Повязка с 2% раствором хлорамина (дезинфицирующее и дегазирующее средство). При люизитных поражениях: повязки с 5% раствором унитиола или дикаптолом.

Отсроченные мероприятия:

а) антибиотики, наложение повязок с хлорамином; б) при явлениях общерезорбтивного действия; в) при поражении глаз;

99

г) при ингаляционных поражениях; д) при комбинированных поражениях (промывание желудка беззон-

довым способом раствором марганцевокислого калия и дача сорбента). Зонд вводить очень осторожно.

4. Квалификационная медицинская помощь в ОМедБ или ОМО: Неотложные мероприятия:

—ЧСО со сменой белья (если не проводилось на МПП);

—лечение конъюктивитов легкой и средней тяжести (периодическое промывание глаз 2% раствором гидрокарбоната натрия, применение в интервалах вазелинового масла);

—назначение противозудных средств при поражениях кожи;

—дегазация раны с последующей хирургической обработкой, предварительно проводится туалет кожи и дегазация кожи вокруг раны; рана помывается 25% раствором хлорамина;

—введение унитиола при люизитных поражениях (если унитиол не введен ранее);

—введение сердечно-сосудистых препаратов;

—борьба с общерезорбтивным действием;

—кровезаменители.

Мероприятия, которые могут быть отсрочены:

—полная санитарная обработка, если проведена частичная на МПП;

—введение антибиотиков при поражении дыхательных путей;

—опорожнение пузырей при поражении кожи;

Взависимости от характера поражения эвакуация в специализированные госпитали.

Впериод ВОВ в Ташкентском и Самаркандском госпиталях разработаны доступные и эффективные методы лечения трофических язв — аппликации картофельным соком и с различными лекарственными травами — в два раза снижается срок выздоровления.

Предложены среды Паркера и Игла содержат 17 аминокислот — срок заживления сокращается до 21 дня.

Медицинская сортировка и эвакуационная характеристика

При поражении ОВ кожно-нарывного действия клиническая картина развивается не сразу — имеет место скрытый период.

В химическом очаге выделяют 2 группы пораженных:

1.Тяжелопораженные — с поражением глаз, пострадавшие с обширными поражениями кожи от попадания капель ОВ, при подозрении попадания ОВ в желудочно-кишечный тракт и с комбинированными поражениями.

Эвакуируют в первую очередь.

2.Военнослужащие с необширными поражениями кожи.

Эвакуируют во вторую очередь.

100