Министерство здравоохранения Республики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра клинической лабораторной диагностики

Обсуждено на заседании кафедры

протокол № _________

«___» ______________200_ г.

Лекция

по клинической лабораторной диагностике

для студентов __3_ курса ____медико-диагностического ____ факультета

Тема: Клинический анализ мочи

Время ___ 2 часа____

Учебные и воспитательные цели:

1. Сформировать представление о возможностях и современных подходах к использованию показателей общего анализа мочи в клинике.

2. Рассмотреть принципы, методические и аналитические особенности определения основных показателей общего анализа мочи.

3. Дать представления о патофизиологических механизмах изменения показателей мочи при различных заболеваниях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Клиническая лабораторная аналитика (под ред. В.В.Меньшикова) – М.: Лабинформ – РАМЛД, 1999 г. – 2 т.

2. Методы клинических лабораторных исследований / Под редакцией В.С. Камышникова. - Мн.: Белорусская наука, 2002. – 695 с.

3. Морозова В.Т., Миронова И.И. Мочевые синдромы: лабораторная диагностика – М.: РМАПО, 2000. - 96 с.

4. Карпищенко А.И. Медицинские лабораторные технологии. – СПб.: Интер-Медика, 1999. - в 2 т.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Мультимедийная презентация

РАСЧЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ

№ п/п	Перечень учебных вопросов	Время в минутах
	Вступление	3 мин
1.	Понятие «общий анализ мочи». Правила подготовки пациента, сбора и хранения мочи для общего анализа.	5 мин
2.	Подходы к проведению общего анализа мочи. Полосочные тест-системы.	8 мин
3.	Физиологические и патологические факторы, влияющие на физические свойства мочи: количество, цвет, относительная плотность, прозрачность, РН.	10 мин
4.	Химические свойства мочи. Причины протеинурии. Классификация протеинурий (преренальная, ренальная, постренальная, органическая, функциональная).	15мин
5.	Патофизиологические механизмы глюкозурии. Почечный порог. Первичные и вторичные глюкозурии.	12 мин
6.	Кетоновые тела в моче.	8 мин
7.	Уробилиноиды и желчные пигменты в моче.	6 мин
8.	Микроскопическое исследование мочи. Организованный и неорганизованный осадок мочи.	20 мин
9.	Заключение. Ответы на вопросы.	3 мин
Всего		90 минут

С О Д Е Р Ж А Н И Е

Вступление – 3 мин

Моча представляет собой конечный продукт деятельности почек. Образование и выведение мочи почками осуществляется клубочковой фильтрацией и диффузией, канальцевой реабсорбцией и секрецией. Функциональная деятельность почек обуславливает поддержание кислотно-основного состояния и регуляцию электролитного и водного баланса организма, регуляцию осмотического состояния крови и тканей, способствует сохранению гомеостаза. Мочеобразование является следствием этой деятельности.

Моча содержит воду, продукты обмена, электролиты, микроэлементы, гормоны, витамины, спущенные клетки канальцев и слизистой мочевыводящих путей, лейкоциты, соли, слизь. Исследование мочи в клинике относится к чрезвычайно распространенным исследованиям и используется как для диагностики заболеваний почек, так и для оценки общего состояния организма.

1. Понятие «общий анализ мочи». Правила подготовки пациента, сбора и хранения мочи для общего анализа–5 мин

Сбор мочи для общего анализа. Собирают свежевыпущенную мочу из утренней порции в чистую, сухую посуду после тщательного туалета. Вся утренняя порция мочи доставляется в лабораторию при условии хранения в прохладном месте. В случае необходимости для консервации клеточных элементов к 100-150 мл мочи можно добавить кристаллик тимола.

Исследование – в течение 2-х часов, в противном случае происходит разрушение клеток крови, размножение микроорганизмов.

2 Подходы к проведению общего анализа мочи. Полосочные тест-системы –8 мин

Исследование общего анализа мочи состоит из двух стадий. Первая стадия включает скрининговый полуколичественный анализ мочи, осуществляемый на автоматизированном анализаторе мочи типа CLINITEC, использующем для своей работы диагностические тест-полоски компании. Вторая стадия включает микроскопию мочевого осадка и производится в основном на основании результатов полученных на первой стадии, т.е. на основании скринингового полуколичественного анализа мочи.

Диагностические тест-полоски для полуколичественного определения нормальных и патологических компонентов мочи позволяют проводить анализ в любых условиях в присутствии больного на приеме у врача, исключают применение большого количества лабораторной посуды, химических реактивов, экономя время работы лаборантов. Их можно использовать для диспансерного наблюдения различных групп населения, при проведении исследования общего анализа мочи. Полоски позволяют контролировать состояние больных сахарным диабетом, выявлять гематурию, лейкоцитурию, кетонурию, билирубинурию.

Существуют монофункциональные полоски: альбуфан (белок в моче), билифан (билирубин), глюкофан (глюкоза), гемофан (кровь, гемоглобин), кетофан (кетоновые тела) и др. Кроме того, имеются и полифункциональные полоски, имеющие от 3 до 10 зон индикации. Такие реагентные тест-полоски позволяют более полно судить о почечной патологии. Качество работы реагентов проверяют общепринятыми химическими методами, разрешенными к работе.

При работе с полосками необходимо соблюдать целый ряд правил.

1. Пеналы всегда должны быть плотно закрыты.

2. Хранить пеналы необходимо при комнатной температуре в сухом месте.

3. Не подвергать полоски воздействию яркого света, влажного воздуха, различных химических реагентов.

4. Нельзя касаться реагенных зон.

5. Для работы используется определенное количество полосок, остальные должны быть плотно закрыты.

Для исследования необходимо использовать вторую порцию утренней мочи, собранную в чистую сухую посуду, так как первая порция может содержать примесь спермы, элементы воспаления уретры, влагалища. Анализ лучше проводить не позднее 2 ч после мочеиспускания, так как моча, которая хранится дольше, может загрязняться бактериальной флорой. Реакция мочи может сдвигаться в щелочную сторону из-за аммиака, выделяемого бактериями в мочу. Кроме того, глюкоза может разрушаться микроорганизмами, и результаты будут занижены или вообще станут отрицательными. Концентрация желчных пигментов уменьшается от воздействия дневного света, и их количество можно не выявить. При стоянии мочи разрушаются форменные элементы. Если посуда содержит остатки моющих средств, то возникают ложные результаты.

Отрицательными качествами тест-полосок являются:

1. нет полной информации о степени глюкозурии;

2. примеси слабительных препаратов в моче изменяют цвет реагентов в щелочной среде при выявлении кетонурии;

3. большие концентрации аскорбиновой кислоты в моче могут дать ложноположительную реакцию на билирубин;

4. ложноположительный результат на белок может быть у больных, длительно применяющих хинидин или его производные; загрязнение посуды детергентами может снизить чувствительность теста или дать ложноотрицательный результат;

5. ложноотрицательный результат на глюкозу или занижение результатов наблюдается после приема витамина С, салицилатов, антибиотиков, фруктов.

3. Физиологические и патологические факторы, влияющие на физические свойства мочи: количество, цвет, относительная плотность, прозрачность, РН –10 мин

Образование мочи зависит от температуры воздуха, физической нагрузки, отдыха, сна. Механизм уменьшения диуреза во время сна напоминает тот, который происходит под влиянием антидиуретического гормона задней доли гипофиза. Мышечные упражнения ведут к уменьшению почечного дебита плазмы, что вызывает снижение экскреции натрия. Жара снижает клубочковую фильтрацию, вызывая олигурию, и также понижает экскрецию натрия.

Утренняя порция мочи составляет примерно 100 - 200 мл и не дает представления о суточном диурезе. Измерение этого количества целесообразно для интерпретации ее относительной плотности.

Количество мочи, выделенное в течение суток у детей, можно вычислять по формуле: 600 + 100 (х - 1) = мл за 24 часа, в которой х - число лет ребенка от 1 года до 10 лет.

Пример: 600+100 (7-1) = 600+600 = 1200 мл.

Количество мочи в лаборатории измеряется мензурками или мерными цилиндрами. Диурез увеличивается (физиологическая полиурия) при приеме больших количеств жидкости, употреблении в пищу продуктов, повышающих выделение мочи (арбузы, дыни и другие фрукты), а уменьшается (физиологическая олигурия) при ограничении приема жидкости, усиленном потоотделении, рвоте, поносе (экстраренальные факторы) и у недоношенных детей. Редкое мочеиспускание (олакизурия) - физиологическое явление в первые дни после рождения. Частое мочеиспускание (физиологическая полакизурия) - при приеме больших количеств жидкости. Соотношение дневного и ночного мочеиспускания в норме колеблется от 4:1 до 3:1.

Цвет мочи у ребенка старшего возраста и взрослого янтарно-желтый или соломенно-желтый и зависит от ее концентрации. Концентрированная и кислая моча окрашена интенсивнее (физиологическая гиперхромурия), выделяется в меньшем количестве и обладает высокой относительной плотностью. Бледно окрашенная моча (гипохромурия) имеет низкую относительную плотность, слабо кислой (рН-6,5) и нейтральной реакции (рН-7,0) и выделяется в большом количестве. 3.

Нормальная моча прозрачна. При стоянии мочи в сосуде в ней образуется легкая мутность (облачко). Помутнение мочи вызывается кристаллами, клеточными элементами, бактериями, слизью, жирами (хилурия, липурия).

Свежевыпущенная моча. запаха не имеет. Аммиачный запах наблюдается при стоянии нормальной мочи, у больных циститами, пиелитами, пиелонефритами. При кетонурии появляется "яблочный" и "плодовый" запах. Резкий запах мочи - при употреблении чеснока и хрена.

Реакция мочи (кислотность, рН) в норме при смешанной пище кислая или нейтральная (рН 5,5-7,0), но чаще значения рН составляют 5-6. Кислотность определяется в свежевыпущенной моче, т.к. при стоянии выделяется углекислота и рН сдвигается в щелочную сторону. Определение рН (реакции) мочи возможно с помощью индикатора бромтимолового синего и универсальной индикаторной бумаги, пропитанной тем же индикатором. Желтый цвет индикатора свидетельствует о кислой реакции мочи, бурый -слабокислой, травянистый - нейтральной, буровато-зеленый - слабощелочной, зеленый и синий - щелочной. Реакция мочи может меняться в зависимости от пищевого режима: белковая пища обуславливает сдвиг рН в кислую сторону, преобладание углеводной пищи - в щелочную. Помимо характера пищи на рН мочи оказывают влияние различные метаболические процессы, происходящие в организме и функциональное состояние канальцев почек, поэтому реакция имеет ограниченное клиническое значение. Ее информативность повышается в совокупности с результатами других лабораторных и/или клинических показателей, а также при сопоставлении показателей рН мочи и крови. Так, поступление в мочу уратов, мочевой кислоты (мочекислый диатез, подагра, лейкозы, лучевая и цитостатическая терапия) сопровождаются ацидурией. Ацидоз в сочетании с кетонурией наблюдается обычно при голодании, а в сочетании с глюкозурией - при де-компенсированном диабете. Стабильное рН мочи (около 6,8) при смешанном составе пищи указывает на нарушение канальцевого механизма регуляции. Стойкая щелочная реакция мочи (рН 7-8) в течение дня может служить основанием для исключения инфекции мочвыводящих путей.

При длительном хранении рН моча в результате роста бактерий становиться щелочной (рН больше 7). В этом случае теряется диагностическое значение его определения.

Относительная плотность мочи (ОПМ) колеблется от 1,001 до 1,040 у взрослого человека и от 1,002 до 1,030 у ребенка раннего возраста, а в первые дни после рождения составляет 1,022 -1,020. ОПМ зависит от количества выпитой жидкости, концентркции белка в моче, глюкозы, кальция и т.д. Поэтому ОПМ пропорциональна весовой концентрации растворенных в ней веществ. Определение ОПМ используют для оценки концентрационной функции почек. Высокая относительная плотность мочи до 1,030 - 1,034 может наблюдаться нередко в утренних порциях здоровых лиц, особенно в летний период года, у лихорадящих больных в связи с повышенным выделе­нием мочевины, мочевой кислоты, креатинина в уменьшенном количестве мочи, при амилоидном и липоидном нефрозах, сахарном диабете, пищевой глюкозурии, "застойной почке". У больных сахарным диабетом пожилого возраста в связи со склеротическими изменениями сосудов почки снижается процесс фильтрации. Относительная плотность мочи колеблется в пределах 1,020-1,024 при весьма умеренной глюкозурии. Низкая относительная плотность мочи наблюдается при выведении больших количеств мочи (полиурия) и органических поражениях почек.