1. Механизмы образования и накопления жидкости в серозных полостях –7 мин

В норме в серозных полостях (плевральной, перикардиальной, брюшной) имеется незначительное количество жидкости, близкой по составу к лимфе, которая увлажняет серозные оболочки, способствуя мягкому скольжению висцеральных и париетальных листков.

В патологии жидкость может накапливаться в полостях вследствие нарушения местного и общего крово - и лимфообращения - транссудат (например, при недостаточности кровообращения, нефротическом синдроме, циррозе печени, тромбозе воротной вены) или воспалительных процессов - экссудат.

Экссудаты в полостях бывают при первичном заболевании серозных оболочек или сопровождают некоторые болезни легких, средостения и брюшной полости (пневмония, ревматизм, туберкулез, рак, лимфогранулематоз, абсцесс и др.).

Физико-химические и морфологические исследования выпотных жидкостей поваляют дифференцировать их и выявить содержание в транссудатах и экссудатах различных клеточных элементов.

2. Общеклиническое исследование жидкости из плевральной полости. Показания к исследованию, цель исследования. Особенности получения, доставки, хранения материала – 7 мин

Цели исследования:

• Определение характера исследуемого выпота (экссудат или транссудат)

• Определение характера и этиологии воспаления в случаях воспалительного происхождения выпота.

Получение материала. Жидкость извлекают путем пункции, собирают в чистую посуду с гепарином или цитратом натрия (из расчета 1г\л) и тотчас все количество отправляют в лабораторию для исследования. Если количество полученной жидкости превышает 1 литр, то для исследования направляют отстоявшуюся на дне посуды или последнюю порцию полученной жидкости в количестве 1 литра.

Исследуемые параметры выпотных жидкостей.

Характер, РН, цвет, относительная плотность, содержание белка, состав клеточных элементов.

Плотность определяют, как и мочи, ареометром. Содержание белка тем же методом, что при определении его в сыворотке крови и моче.

3. Общие принципы проведения исследований выпотных жидкостей. Лабораторные признаки экссудатов и транссудатов. Виды экссудатов – 40 мин

ТРАНССУДАТ

Обычно прозрачная жидкость слабо - щелочной реакции, светло-желтого цвета. При желтухе может быть насыщенно - желтый. Изменения цвета и прозрачности могут наблюдаться в геморрагических (при травмах, раке) и хилезных экссудатах (при застое лимфы вследствие сдавления грудного протока или его разрыве при травме). Относительная плотность - 1,002-1,015. Концентрация белка - 5-25 г\л (3%). Лишь в некоторых случях количество белка в асците может подниматься до 40 г\л, тогда для отличия его от экссудата делают специальную пробу..

ЭКССУДАТ

Жидкость щелочной реакции, относительная плотность больше 1,018, концентрация белка больше 25-30 г\л. Серозные экссудаты прозрачные, желтого цвета с низкой концентрацией белка - около 30 г\л (наблюдают чаще при туберкулезе легких). Гнойные экссудаты мутные, желто-зеленого цвета, концентрация белка 70-80 г\л, плотность высокая (наблюдают при бактериальных плевритах, перитонитах). Гнилостный - при присоединении гнилостной инфекции. Геморрагические экссудаты - коричневато красного цвета - туберкулезе, раке). Хилезные и хилусоподобные экссудаты имеют вид молока и содержат большое количество жира. Помутнение таких экссудатов исчезает после добавления едкого натра и встряхивания с эфиром. Хилусоподобные жидкости образуются вследствие распада жироперерожденных клеток и освобождения липидов (наблюдают при хронических воспалительных процессах оболочек серозных полостей). Крайне редко встречаются холестериновые экссудаты (осумкованные выпоты давностью несколько лет) и представляют собой густую жидкость с желтоватым или коричневатым оттенком. При микроскопии видны кристаллы холестерина.

Проба Ривальта.

Основана на выявлении в экссудате серозомуцина - мукополисахаридного комплекса, не имеющегося в транссудатах. Для постановки пробы берется узкий цилинд емкостью 200 мл, заполняют его водой, добавляют 2-3 капли ледяной уксусной кислоты и перемешивают. Затем из пипетки опускают в этот раствор 1-2 капли исследуемой жидкости и на темном фоне наблюдают за появлением помутнения, которое в эуссудате в виде папиросного дыма, все увеличиваясь, доходит до дна цилиндра. В транссудате помутнение не образуется.

Проба Ривальта не всегда позволяет отличить транссудат от экссудата при исследовании смешанных жидкостей. Большое значение для их отличия имеет микроскопическое исследование.

Микроскопическое исследование осадка жидкости из серозных полостей.

Для микроскопии берется осадок, полученный при центрифугировании жидкости. Экссудат, доставленный в лабораторию в свернувшемся виде, подвергают дефибринированию путем взбалтывания со стеклянными бусами. Исследование такой жидкости дает лишь ориентировочное представление о клеточном составе, так как часть клеток разрушается при дефибринировании или остается в сгустках фибрина.

Готовят неокрашенный (нативный) и окрашенный препараты. В нативных препаратах (каплю осадка наносят на предметное стекло и накрывают покровным) можно ориентировочно оценить количество клеточных элементов, преобладание различных элементов, наличие клеток опухолевой природы.

Микроскопически в нативных препаратах обнаруживаются следующие элементы:

Эритроциты

В транссудатах и серозных экссудатах находятся в небольшом количестве, их присутствие связано с травматической примесью крови (в момент прокола). Геморрагические экссудаты обычно содержат очень много эритроцитов. Определяются при травмах, злокачественных новообразованиях различных серозных полостей.

Лейкоциты

В транссудатах - до 15-20 в поле зрения, в экссудатах - в большом количестве. Обнаруживаются при проникновении инфекции в серозную полость. Соотношение отдельных видов лейкоцитов исследуют в окрашенных препаратах.

Мезотелиальные клетки

Крупные клетки размером до 25 мкм. Обнаруживаются в большом количестве в транссудатах, в экссудатах - при злокачественных новообразованиях, иногда при туберкулезе, в начальной стадии воспалительных процессов. В транссудатах большой давности клетки мезотелия могут быть в виде цитоплазмы с эксцентрично расположенным ядром - т.н. перстневидные клетки.

Опухолевые клетки - при злокачественных новообразованиях. Расположены обычно конгломератами без четких клеточных границ.

Детрит

Выявляется в виде мелкозернистой сероватой массы. Характерен для гнойных экссудатов.

Жировые капли

Имеют вид резко преломляющих свет круглых капель, окрашивающихся Суданом III. Их находят при гнойных экссудатах с большим клеточным распадом, при хилезных и хулусоподобных экссудатах.

Кристаллы холестерина

Тонкие бесцветные таблички с обрезанными углами. Обнаруживаются при старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезного происхождения (холестериновые экссудаты).

Слизь

Обнаруживается крайне редко. Является указанием на наличие бронхо-пульмонального свища.

Друзы актиномицетов

Можно найти в плевральном экссудате при акгиномикозе.

Окрашенные препараты по Романовскому - Гимзе позволяют дифференцировать клеточные элементы (нейтрофилы, эозинофилы, моноциты, макрофаги, опухолевые клетки) и в ряде случаев установить характер патологического процесса. Препарат готовят как мазок крови, высушивают на воздухе и окрашивают. В случае геморрагического экссудата мазки следует готовить из верхнего слоя осадка, содержащего лейкоциты и другие клеточные элементы. Окрашивание не более 8-10 минут, так как клеточные элементы экссудатов окрашиваются более интенсивно, чем клетки крови. Микроскопия под иммерсионным увеличением. Подсчитывают процентное соотношение отдельных видов лейкоцитов и оценивают морфологию других клеточных элементов.

Лейкоциты нейтрофильные

Преобладающие клетки гнойного экссудата. По морфологии нейтрофилов можно судить о тяжести воспалительной реакции. Дегенеративные изменения нейтрофилов (токсигенная зернистость и вакуолизация протоплазмы, гиперсегментация и пикноз ядер) с явлениями клеточного распада наблюдаются при наиболее тяжелых случаях. Нейтрофилы с явлениями фагоцитоза встречаются при более доброкачественных процессах. При серозном воспалении нейтрофилы можно обнаружить в начальной стадии процесса, а также в случае неблагоприятного течения (туберкулезный экссудативный плеврит).

Лейкоциты эозинофильные

Выявляются в большом количестве (до 30-80% всех лейкоцитов) при аллергических реакциях, туберкулезе, злокачественных новообразованиях, паразитарных заболеваниях, в ревматических выпотах. Единичные могут быть в любой жидкости.

Лимфоциты

В небольшом количестве - в любой жидкости, большое количество - в экссудатах при туберкулезе, хроническом лимфолейкозе, ревматизме.

Моноциты

Определяются при воспалительных процессах.

Плазмоциты

Определяются при воспалительных процессах затяжного характера.

Макрофаги

Крупные клетки, сходные с моноцитами, с включениями в цитоплазме и с ядром неправильной формы. Обнаруживаются при кровоизлияниях в плевральную полость, опухолях, гнойных плевритах.

Мезотелиальные клетки - см. выше

Опухолевые клетки

Достоверными для диагноза являются находки комплексов (конгломератов) опухолевых клеток.

В клинической практике различают следующие виды экссудатов.

Серозные и серозно-фибринозные экссудаты. Прозрачные, лимонно-желтого цвета, содержание белка 30—40 г/л; в небольшом количестве — клеточные элементы. Чаще всего встречаются при туберкулезных плевритах и перитонитах, пара- и метапневмонических плевритах и при сравнительно редких плевритах ревматической этиологии. Клеточный состав при туберкулезном плеврите в первые дни заболевания представлен лимфоцитами, нейтрофилами и эндотелиальными клетками; нейтрофилы нередко преобладают. В последующем обычно доминируют лимфоциты.

При острых нетуберкулезных плевритах в серозном экссудате в разгар заболевания обычно преобладают нейтрофилы; позже постепенно начинают преобладать лимфоциты. Следует отметить, что при ревматизме серозный (серозно-фибринозный) экссудат не переходит в гнойный. Нагноение экссудата почти всегда говорит о его неревматическом происхождении. Серозные экссудаты без примеси фибрина встречаются очень редко, в основном при ревматических серозитах.

Серозно-гнойные и гнойные экссудаты. Мутные, желтого или желто-зеленого цвета, с рыхлым сероватым осадком, гнойные экссудаты могут быть густой консистенции. Содержат большое количество нейтрофилов, детрита, жировые капли и почти всегда обильную микрофлору. Обнаруживаются при гнойных плевритах, перитонитах и перикардитах. В гнойных экссудатах всегда преобладают нейтрофилы; содержание белка до 50 г/л.

Гнилостные (ихорозные) экссудаты. Мутные, имеют бурый или буро-зеленый цвет, обладают неприятным запахом индола и скатола или сероводорода. Результаты микроскопического исследования гнилостного экссудата аналогичны наблюдаемым при гнойном экссудате. Гнилостные (ихорозные) экссудаты наблюдаются при вскрытии в плевру гангренозных очагов легкого или средостения, при метастазировании в'плевру гнилостной инфекции из газовых флегмон других областей тела, как осложнение торакальных ранений.

Геморрагические экссудаты. Мутные, красноватого или буро-коричневого цвета, содержат много эритроцитов, некоторое количество нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов. Концентрация белка составляет более 30 г/л. Чаще геморрагические экссудаты наблюдаются при злокачественных новообразованиях, при туберкулезе плевры, перикарда и брюшины, травмах и огнестрельных ранениях грудной клетки и геморрагических диатезах. Геморрагическим может быть плевральный экссудат у больного с инфарктом легкого, обычно протекающим с перифокальной пневмонией. В таких случаях обнаружение геморрагического характера экссудата имеет значение для диагностики инфаркта легкого, который может маскироваться выпотом. В период рассасывания геморрагического экссудата обнаруживаются эозинофилы, макрофаги, мезотелиальные клетки.

Хилезные экссудаты. Мутные, молочного цвета, который обусловлен присутствием большого количества жира. Под микроскопом определяются капельки жира, много эритроцитов и лимфоцитов, встречаются нейтрофилы. Развитие их связано с повреждением лимфатических сосудов и истечением лимфы в полость брюшины или плевральную полость; характерны при ранениях и злокачественных новообразованиях (в частности, при раке поджелудочной железы). Количество белка в среднем 35 г/л. Значительно реже встречаются хилусоподобные экссудаты, при которых жир в плевральном выпоте образуется за счет гнойного распада клеточных элементов; в них много жироперерожденных клеток и жирового детрита. Такие экссудаты являются следствием хронического воспаления серозных полостей.