Волокнистые образования

Эластические волокна – это элементы соединительной ткани. Встречаются в мокроте при деструктивных процессах в легких. В нативном препарате имеют вид извитых, блестящих, тонких волокон. Как правило, располагаются на фоне лейкоцитов и детрита. Обнаруживаются при туберкулезе, абсцессе, гангрене, новообразованиях.

Обызвествленные эластические волокна – грубые, толстые, пропитанные солями палочковидные образования. обнаруживаются при распаде петрифицированного туберкулезного очага.

Спирали Куршмана – уплотненные, закрученные в спираль образования из слизи. Обнаруживаются при БА, иногда при опухолях легкого.

Кристаллические образования

Кристаллы Шарко-Лейдена – имеют вид вытянутых, блестящих бесцветных ромбов с заостренными концами различной величины, напоминающих стрелку магнитного компаса. Образуются из распадающихся эозинофилов. Для выявления необходимо выдерживание мокроты в течение 24 часов. Встречаются при БА (причем и на высоте приступа и в межприступном периоде)., а также при глистных поражениях легких.

Кристаллы гематоидина – имеют форму ромбов, иногда иголок золотисто-желтого цвета. Продукт распада гемоглобина. Образуются в глубине гематом и обширных кровоизлияний, в некротизированной ткани. В препаратах мокроты располагаются на фоне детрита, эластических волокон.

Кристаллы холестерина – имеют вид бесцветных табличек четырехугольной формы с обломанным углом в виде ступенек. Образуются при распаде жироперерожденных клеток, при задержке мокроты в полостях. Располагаются на фоне детрита, нередко в сочетании с эластическими волокнами. Встречаются при туберкулезе, новообразованиях, абсцессе и т.д.

Окрашенные препараты

Мазки окрашивают по Романовскому или Папенгейму. Длительность окраски зависит от толщины мазка. При подозрении на наличие злокачественных клеток экспозиция сокращается.

Нейтрофилы составляют основную массу лейкоцитов в окрашенном мазке. Несколько отличаются от нейтрофилов крови – менее правильной формой, нечеткими очертаниями, часто имеют распавшееся на отдельные фрагменты ядро. Дегенеративно измененные чаще встречаются в гнойной мокроте.

Эозинофилы встречаются в виде отдельных клеток, иногда скоплениями. Количество увеличено при БА. В скоплениях видны массы эозинофильных зерен, среди которых – целые клетки.

Лимфоциты в целом сходи с лимфоцитами крови, единичные.

Гистиоцитыв препаратах мокроты встречаются постоянно в различных количествах, различной формы и величины. Ядро округлое или овальное, расположено эксцентрично. Цитоплазма часто слабобазофильна. Часто вакуолизирована.

Альвеолярные макрофаги групные круглыи или овальные клетки, диаметр 10-30 мкм. Ядро бобовидной или округлой формы. Иногда ядер несколько. Цитоплазма пенистая, бледно окрашенная, с включениями. При большом количестве включений может окрашиваться в бурый, коричневый или черный цвет.

Эпителиоидные клеткиовальные или округлые клетки с бобовидными ядрами, светлой базофильной цитоплазмой, слегка вакуолизированной. Являются клетками туберкулезной гранулемы. Присутствуют в мокроте при туберкулезе, саркоидозе.

Клетки Пирогова-Ланхганса– гигантские многоядерные клетки, содержат 20 и более ядер. Ядра сходны с ядрами эпителиоидных клеток, цитоплазма обширная, бледно-голубая. Входят в состав туберкулезной гранулемы. Но в мокроте встречаются редко.

Плоский эпителий– клетки большие округлые или полигональные с небольшим центрально расположенным ядром.

Эпителий бронховв зависимости от калибра бронха имеет форму от призматической до кубической.

Реснитчатые клетки имеют вытянутую форму с одним широким и вторым конически суженным концом. На широкой части мембрана утолщена и от нее отходят реснички. Ядро овальное или округлое смещено ближе к суженой части. Цитоплазма гомогенная, слабо базофильная. В зависимости от расположения клетки могут иметь треугольную, округлую и неправильную форму. Могут располагаться разрозненно, группами, иногда пластами. В пластах клетки напоминают пчелиные соты.

Бокаловидные клеткисходны с реснитчатыми по величине и форме, но не имеют кутикулярного ободка и ресничек. Цитоплазма слабобазофильная, вакуолизированная из-за большого содержания слизи. Ядро резко смещено к узкому дистальному концу клетки.

3. Особенности состава мокроты при различных патологических состояниях – 15 мин

Бронхит

Чаще слизисто-гнойная или гноно-слизистая. Небольшое количество лейкоцитов, могут быть эритроциты. В значительном количестве клетки эпителия бронхов. При хроническом – с дегенеративными изменениями.\

БА

Мокрота скудная, слизистая, вязкая, бесцветная. Много эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, небольшое количество эиртроцитов, клетки эпителия бронхов. Количество лейкоцитов разное – от выраженности воспалительного процесса.

Абсцесс легкого

При прорыве в бронх мокроты много (200-600 мл). при стоянии расслаивается на 2 слоя. Микроскопия – лейкоциты, эритроциты, фибрин, эластические волокна (признак деструкции ткани легкого), кристаллы гематоидина, микробная флора.

Гангрена легкого

Мокрота в большом количестве с гнилостным запахом. При стоянии расслаивается на 3 слоя. Микроскопия – много лейкоцитов в стадии распада. Кристаллы жирных кислот, эластические волокна, кристаллы гематоидина.

Бронхоэктатическая болезнь

Мокрота в большом количестве утром. Чаще гнойного характера, может быть с гнилостным запахом. Эластическим волокон не содержит.

Туберкулез

Характер зависит от течения процесса. В начальной стадии мокроты мало – слизистая, вязкая с примесью отдельных гнойных комочков. Лейкоцитов и альвеолярного эпителия мало. Микобактерий может на быть. Позднее мокрота становится обильной, слизисто гнойной, нередко с примесью крови, появляются эластические волокна, фибрин, микобактерии. В поздней стадии – обызвествленные эластические волокна, признаки казеозного распада (крошковатые белые массы), кристаллы холестерина, микобактерии.

Рак легкого

Наиболее часто плоскоклеточный (45-60%), недифференцированный (20-40%), аденокарцинома (9-12%). В мокроте – клеточные элементы рака со слизью, гноем, кровью. Видны комплексы отипичгых клеток с признаками злокачественности.

4. Бактериоскопическое исследование мокроты – 15 мин

Включает микроскопию препаратов, окрашенных по Циль-Нильсену для выявления микобактерий Туб и препаратов, окрашенных по Граму для изучения микрофлоры мокроты (стрептококки, стафилококки и т.д.).

Для исследования на Туб (кислотоустойчивые бактерии) необходимо три пробы мокроты от каждого пациента. 1-через 1-2 часа после сна (под наблюдением медицинского работника). 2 – в тот же день через несколько часов после взятия первой пробы. 3- утром следующего дня. Необходимо получить 3-5 мл мокроты, содержащей плотные гнойные частицы, мокроту откашливать из глубоких отделов легких.

Бактерии чаще обнаруживаются в плотных гнойных частицах мокроты. Гнойные частицы выбирают из 4-6 разных мест, распределяют по предметному стеклу тонким слоем. Можно готовить мазок путем растирания комочков между двумя предметными стеклами. Высушивают на воздухе 15-30 мин. Фиксируют 3-кратным проведением мазка в течение 3-5 сек через среднюю и наиболее яркую часть пламени спиртовки .

Основные ошибки – слишком толстые препараты, плохая фиксация, фиксация плохо высушенных мазков, слишком длительная фиксация- обугливание мазков.

Окраска по Циль-Нильсену

Производится согласно инструктивного письма МЗ РБ

На мазки – фильтровальная бумага, сврху карболовый фуксин Циля (1г основного фуксина в 10 мл этилового спирта+100 мл 5% раствора карболовой кислоты). Стекло с мазком медленно нагревают над пламенем спиртовки до появления пара (не допускать кипения и высушивания окрашивающего раствора на предметном стекле). Мазок с прогретым раствором оставляют на 5 мин, фильтровальную бумагу удаляют. Каждое предметное стекло отдельно ополаскивают под проточной водой до полного удаления краски (держат ребром к струе воды). Затем стекла помещают на мостик и обрабатывают каждый 25% раствором серной кислоты до полного отхождения краски. Опять смывают (как описано выше). Затем каждый мазок обрабатывают 96 этиловым спиртом 5 мин и промывают водой. Обесцвеченные промытые стекла докрашивают 0,3% водным раствором метиленового синего 60 сек, промывают, высушивают. микроскопируют.

Просматривают не менее 100 полей зрения под иммерсией. Если не обнаружены – еще 100 полей. В сомнительных случаях – весь мазок. Туб окрашиваются в красный цвет, остальные элементы мокроты и бактерии – в синий. Имеют вид тонких, слегка изогнутых палочек, располагающихся группами или поодиночке. Подсчитывают количество на 100 полей.

Выражение результата:

Нет – 0

1-9 на 100 полей – указать число

10-99 –на 100 полей ------------- +

1-10 на 1 поле --------------------++

более 10 на 1 поле --------------+++

При окраске по Циль-Нильсену могут окрашиваться в красный цвет и кислотоупорные сапрофиты. Для дифференцировки их с туб необходим посев мокроты, люминесцентная микроскопия и т.д. Сапрофиты крупнее, шире, длиннее и располагаются на клетках плоского эпителия.

После просмотра мазки обрабатывают толуолом или ксилолом для удаления иммерсионного масла. Мазки с обнаруженными КУБ хранят в течение года, затем разбивают и закапывают во избежание повторного использования.

Если бактерий мало прибегают к методу накопления (флотации). Мокроту обрабатывают ксилолом или бензолом и встряхивают. Возбудитель в связи с гидрофобностью всплывает с пеной. Из нее готовят мазок и окрашивают по Циль-Нильсену.

Окраска по Граму используется для выявления другой бактериальной флоры в мазке. Грамположительные бактерии ( стрептококки, стафилококки, пневмококки, дифтерийные палочки и др.)– фиолетового цвета, Грам-отрицательные – красного (диплобациллы Фридлендера - пневмобациллы, палочки брюшного тифа, катаральные микрококки и т.д.).

Стрептококки (в виде цепочек), стафилококки (грозди винограда) – при гнойных заболеваниях легких. Пневмобациллы – при пневмониях и других легочных заболеваниях. Пневмококки – возбудители крупозного воспаления легких. Исследование по Граму имеет ориентировочное значение – далее следует делать посев.

5. Показания к исследованию бронхоальвеолярной жидкости. Правила получения бронхиального и бронхо-альвеолярного смыва. Основные элементы бронхиального смыва и бронхо-альвеолярного смыва в норме и патологии. Клинико-диагностическое значение - 19 мин

Элементы бронхоальвеолярного смыва. Бронхиальный смыв получают следующим образом: конец фибробронхоскопа вводят в устье сегментарного бронха, окклюзируют его, через биопсийный канал проводят полиэтиленовый катетер на 1,5—2 см дистальнее его и через этот катетер в просвет бронха вводят 50 мл изотонического раствора натрия хлорида, который затем полностью аспирируют. Для получения бронхоальвеолярного смыва катетер продвигают на 6—7 см в глубь сегментарного бронха и дробно вводят 4 порции по 50 мл изотонического раствора натрия хлорида, которые каждый раз полностью аспирируют. Эти смешанные между собой порции носят название бронхоальвеолярного смыва (БАС).

Исследование БС и БАС используют для оценки уровня и характера воспаления в тра-хеобронхиальном дереве, выявления опухолевого поражения легких и наличия протеолиза в легочной ткани. В зависимости от задач, стоящих перед клиницистом, исследование БАС может ограничиваться определением количества и видов клеточных элементов или дополниться установлением их функциональной активности, выявлением патогенных микроорганизмов. Если удалить путем центрифугирования клеточные элементы, то в полученном супернатанте можно определить содержание иммуноглобулинов, белков, ферментов и др.

Для слежения за протеканием бронхолегочного нагноительного процесса используется интегральный показатель — индекс нейтрофильного цитоза (ИНЦ), который рассчитывают следующим образом:

При гнойном эндобронхите он повышается до 20—30, эффективное лечение заболевания сопровождается его постепенным снижением до нормального уровня (2,5).

Исследование БАС при альвеолитах позволяет получить информацию о степени и характере воспалительного процесса в легких, эффективности проводимого лечения. Различают два основных вида альвеолита в легких: нейтрофильный — сопровождается увеличением в БАС альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, и лимфоцитарный — сопровождается возрастанием в БАС альвеолярных макрофагов и лимфоцитов.

Исследование БС и БАС имеет важное значение в дифференциальной диагностике неспецифической легочной патологии.

СЛИЗЬ ИЗ НОСА

В норме и при банальном воспалении эозинофильные лейкоциты в секрете из полости носа не обнаруживаются или отношение эозинофилов к нейтрофилам составляет 1:10. Выявление большого количества эозинофилов в секрете полости носа отражает аллергическую реакцию организма на внедрение аллергенов в верхние дыхательные пути. Местная диагностика аллергического процесса облегчается тем, что относительное содержание эозинофилов в тканях и на поверхности слизистой верхних дыхательных путей при аллергических заболеваниях резко превышает их содержание в периферической крови. Особенно ценное значение исследование слизи из носа имеет для диагностики аллергических заболеваний полости носа и околоносовых пазух.

Количество эозинофилов в секрете полости носа увеличивается при аллергических процессах в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, но число их различно в зависимости от вида аллергена, типа аллергической реакции, обострения или ремиссии аллергического заболевания. Поэтому в одних случаях при обострении аллергических риносинуситов в мазках из носа обнаруживают большое количество эозинофилов, а в межприступном периоде встречаются лишь единичные эозинофилы; в других случаях разницы в частоте выявления эозинофилов в секрете в зависимости от его фазы нет. Количество эозинофилов в секрете полости носа зависит от вида аллергена и путей его проникновения в организм; так при ингаляционной аллергии отмечается выраженная эозинофилия, а при пищевой сенсибилизации число эозинофилов меньше. Исследование секрета полости носа играет важную роль в дифференциальной диагностике аллергического и вазомоторного ринита. Эозинофилия свойственна аллергическим ринитам. Наличие эозинофилии в секрете полости носа является важным диагностическим признаком не только аллергического ринита, но и вообще респираторных аллергозов.

В последние годы большое значение в диагностике аллергических заболеваний придают обнаружению в секрете полости носа тучных клеток. В период обострения аллергического ринита в секрете полости носа имеется большое количество тучных клеток и эозинофилов, т.е. нарастание количества этих клеток идет параллельно, а в период ремиссии число тех и других снижается, но эозинофилов всегда больше, чем тучных клеток. При исследовании секрета полости носа обращают внимание на присутствие бокаловидных клеток, наличие которых также свидетельствует о местной аллергии.

Заключение. Ответы на вопросы- 3 мин

Зав. кафедрой клинической лабораторной диагностики

д.м.н. И.А.Новикова ____________________ /подпись/