Внутрилабораторный контроль качества

Внутрилабораторный контроль качества - это принятая в лаборатории система мероприятий, производящая постоянное слежение за всеми этапами лабораторной работы, позволяющая ре­шить вопрос о возможности передачи получаемых результатов врачам-специалистам. В соответствии с последними рекомендациями европейских экспертов, которых мы старались придерживаться при написании этого раздела, система внутреннего контроля качества создает­ся и используется в каждой медицинской лаборатории как часть общей системы улучшения ка­чества. Система внутреннего контроля обязательно должна быть связана с системой внешней оценки качества, которая обеспечивает сопоставимость результатов индивидуальной лаборато­рии со всем коллективом лабораторий, участвующих во внешней системе, а в конечном итоге и с международными стандартами, включая референтные.

Организация внутреннего контроля качества.

Поскольку большинство аналитических методов используются в лаборатории ежедневно, то и внутренний контроль качества должен проводится ежедневно. Внутрилабораторный контроль качества предполагает контроль за всеми процедурами лабора­торного исследования биоматериалов на всех его этапах, начиная с подготовки пациентов и кончая использованием результатов в клинике. В соответствии с этим контроль качества вклю­чает следующие этапы:

1) Преаналитический этап. Контролю подлежат: подготовка пациента, сбор биоматериала, идентификация проб, первичная обработка проб, использование консервантов, транспорти­ровка проб, хранение проб до анализа.

2) Аналитический этап. Контролю подлежат: дозирование, проведение реакции (перемешивание, термостатирование, время реакции и т.д.), измерение (фотометрирование, счет клеток и т.д.), расчет результатов, перенос от пробы к пробе и др.

3) Постаналитический этап. Контролю подлежат: оформление бланка с результатами, оценка

результатов, доведение результата до сведения лечащего врача. Перед регулярным проведением контроля рекомендуется закупить или проверить наличие в ла­боратории:

- морозильной камеры (от -20°С и ниже)

- пробирок с плотными крышками (например, типа Eppendorf)

- контрольного материала.

Ключевым звеном в хорошей организации такого контроля служит выбор контрольного мате­риала.

Контрольные материалы.

Контрольным материалом именуется материал, используемый в целях внутрилабораторного контроля качества и внешней оценки качества и подвергаемый измерению в соответствии с той процедурой измерения, что и проба с неизвестным содержанием. Основные требования к контрольному материалу:

- гомогенность, минимальная межфлаконная вариация, которая позволяет отнести вариации при повторных измерениях непосредственно к вариациям анализа;

- минимум два предела концентрации/активности (норма/патология) по лсем измеряемым в ла­боратории параметрам. Лучше всего использовать такие материалы, где значения концентра­ции/активности приближены к критическим с точки зрения интерпретации результатов (например, верхний или нижний предел нормы для контрольного материала с нормальным уровнем показателей);

- доступность в большом количестве. В развитых странах лаборатории стремятся закупать одну серию контрольного материала на год;

- хорошая растворимость, если он лиофилизирован;

- высокая стабильность веществ, содержащихся в контрольном материале, до и после разведе­ния;

- произведен на основе человеческого матрикса или матрикса, близкого к человеческому;

- должно быть измерено и указано содержание отдельных веществ референтным методом (или принятым в настоящее время за таковой) и максимальным количеством существующих моди­фикаций методов (так называемый, исследованный контрольный материал);

-удобство и проста в повседневном использовании.

Контрольные материалы могут быть приготовлены в лаборатории самостоятельно или закупле­ны у фирм - коммерческие контрольные материалы.

Сливные сыворотки.

Сливные сыворотки являются одним из наиболее распространенных контрольных материалов самостоятельного изготовления. Остатки исследованных в лаборатории сывороток, за исключе­нием сывороток больных заразными болезнями (ВИЧ, гепатит), гемолизированных, желтушных и липемичных, собирают в течение недели в одну посуду и хранят при - 20°С. Когда накопится до 2 л сыворотки, содержимое оттаивают на водяной бане при 37 °С и тщательно перемешива­ют. Затем сыворотку фильтруют через бактериологический и стерильный фильтры и разливают в пузырьки малой дозировки. Плотно закупоренные пузырьки хранят при - 20°С. Такую сыво­ротку можно использовать в лаборатории ежедневно для контроля воспроизводимости. Самостоятельно помимо сливных сывороток можно изготовить контрольные плазмы для коагу-лологии, препаратов эритроцитов, мазков крови для гематологических исследований, контроль­ных препаратов мочи и др.

Коммерческие контрольные материалы.

Коммерческие материалы выпускаются в лиофилизированном или жидком виде. Лиофилизиро-ванные материалы перед использованием необходимо растворить добавлением воды или специ­ального растворителя, что представляет источник ошибок, связанных с потерей лиофилизата при вскрытии, неправильной дозировке растворителя или использованием малокачественной воды. Жидкие сыворотки лишены этого недостатка, представляют собой более удобный матери­ал для использования.

Коммерческие сыворотки изготавливаются из крови человека или животных. Конечно сыворот­ка животных не может заменить человеческую сыворотку во всех исследованиях, так как имеет существенно отличающийся состав и содержание компонентов. Однако человеческая сыворотка представляет довольно дорогой и дефицитный материал. Поэтому ряд производителей выпус­кают человеческую сыворотку (матрицу) с обогащением компонентами от животных (лошадь, бык, свинья и др.).

Для различных видов лабораторных исследований используются контрольные материалы, ко­торые имеют матрицы, соответствующие моче, спинномозговой жидкости, плазме, клеток крови или цельной крови.

Из таблицы 9 следует, что для проведения внутреннего контроля качества лучше использовать коммерческие контрольные материалы, несмотря на их относительно высокую стоимость. Ком­мерческие контрольные сыворотки представляют собой продукт высокой современной техноло­гии. Лишь немногие производители в мире обладают достаточным опытом и средствами для организации такого производства. Лучшие коммерческие контрольные сыворотки изготавлива­ются на основе человеческого материала. При этом более 20% продукции уходит только на оп­ределение содержания веществ соответствующими методами, включая референтные. Большинство современных лабораторий клинической химии предпочитают использовать иссле­дованные лиофилизированные человеческие контрольные сыворотки. Обычно после растворе­ния деионизированной или дистиллированной водой для более экономичного использования, сыворотку разливают на аликаоты в пробирки с плотными крышками и хранят в морозильной

камере при -20°С или более низкой температуре. Объем аликвоты рассчитывают, исходя из ко­личества методов, ежедневно используемых в лаборатории. Однако обычно не рекомендуют замораживать менее 500 мкл сыворотки в пробирке объемом 1000 мкл.

Таблица 9. Сравнение контрольных материалов.
	Сливные	Коммерческие
	замороженные	лиофилизированные		жидкие
	человеческие	животные	человеческие	человеческие
Подобие пробам пациента	идеальная	не используется для иммуноис-следований, изо-ферментов, пеп-тидных гормонов, ряда др. анализов	при добавлении веществ живот­ного происхож­дения имеет ог­раниченную схожесть	стабилизатор мо­жет изменить ма­трицу, что влияет на некоторые ана­литические мето­ды
Стоимость	очень низкая	низкая	высокая	очень высокая
Прозрачность	да	нет	да	да
Стабильность	ограничена	18-24мес.	18-24мес.	18-24 мес. (не по всем параметрам)
Ошибка разве­дения	нет	есть	есть	нет
Доступность большой партии	нет	да	да	Да
Опасность ин-фицирования	высокая	практически от­сутствует	мало вероятна	мало вероятна

Следует помнить, что, в отличие от свежих сывороток пациентов, коммерческие контрольные сыворотки содержат различные искусственные добавки (стабилизаторы, активаторы, консер­ванты), которые могут влиять на результаты анализа. В связи с этим :

- для каждой модификации используемого аналитического метода в таких сыворотках указы­вают собственные значения и диапазоны допустимых колебаний;

- необходимо строго следовать инструкции производителя по приготовлению, использованию и хранению контрольного материала.

Аттестованные и неаттестованные контрольные материалы. Контрольные материалы выпускаются с исследованным (аттестованные) и неисследованным (неаттестованные) содержанием веществ. Имеется несколько способов для установления в сыво­ротке нормальных значений. Чаще всего используется исследование сыворотки в референтных лабораториях или путем использования результатов внешнего контроля качества. За рубежом наиболее широко распространен метод исследования в ряде отобранных для этой цели рефе­рентных лабораторий. Количественное содержание веществ в контрольном материале опреде­ляют в первую очередь референтными методами или наиболее широко используемыми метода­ми. К исследованным материалам прилагается паспорт с перечнем значений концентраций для каждого вещества, методов и наборов реактивов (приборов). Эти контрольные материалы ис­пользуются в первую очередь для определения правильности. В нашей стране нет референтных лабораторий, поэтому для этой цели предлагается создать сеть экспертных лабораторий (Приказ МЗМП РФ № 233 от 05.06.96 «Об аккредитации клинико-диагностических лабораторий в каче­стве экспертных»).

Контрольные материалы с неизвестным содержанием компонентов (неаттестованные) в первую очередь используются для контроля воспроизводимости. Для этих материалов как правило из­вестен лишь их грубый диапазон (норма, патология).

Материалы с исследованным содержанием более дорогие, чем с неисследованным содержанием, так как изготовителем проводится работа по установлению нормальных значении. В ряде слу­чаев такие контрольные материалы, использованные для внешнего контроля качества, аттесту­ются проспективно по средним значениям, полученным в результате проведенных измерений на достаточно большой выборке (по результатам исследований в большом количестве клинико-диагностических лабораторий). При этом обязательно необходимо сформировать при анализе группы лабораторий, использующих однотипное оборудование, стандартные методы и прово­дящие исследование в одно время при схожих условиях получения материала и условий изме­рения.

Лучший контрольный материал для проведения контроля качества - это коммерческий аттесто­ванный контрольный материал, приготовленный на основе человеческого матрикса. Лучше все­го закупать такой материал на год работы у известных производителей.

Принцип проведения внутреннего контроля качества.

По мнению группы европейских экспертов, хорошо организованная система внутреннего кон­троля качества позволяет достаточно эффективно выявлять ошибки, связанные

- с внешними варьирующими факторами (реагенты, калибраторы, расходные материалы);

- с внутренними варьирующими факторами (организация в лаборатории «домашних реакти­вов», обучение персонала, обслуживание приборов, ведение документации, реакция персона­ла на возникающие проблемы).

Такие факторы как правильность калибровки, выбранный аналитический принцип, качество закупаемых реагентов и приборов, соблюдение времени и температуры реакции, точность пипе-тирования реагентов и проб, частота проведения калибровок эффективнее контролируются из­вне.

Принцип проведения внутреннего контроля достаточно прост: периодически (в каждой серии измерений, в каждой четвертой серии измерений, два раза в день, после каждых 20-40 проб па­циентов и т.д.) нужно проводить измерение одного и того же контрольного материала, а резуль­таты этих измерений записывать и заносить на контрольную карту. Что касается частоты изме­рений контрольных проб, здесь группа экспертов не дает каких-либо строгих рекомендаций, но предлагает использовать контрольную карту Shewhart. Теория вероятности, основы которой были изложены выше, утверждает, что:

- примерно 5% результатов (или каждый 20-ый результат) может быть за пределами горизон­тальных линий, отсекающих ±2ст (рис.8);

- результаты должны достаточно равномерно распределяться по обе стороны от средней линии и примерно 2/3 результатов должны лежать в пределах ±1ст;

- результаты за пределами ±3ст должны быть редкими и не превышать 0.25% от общего количе­ства результатов (не чаще, чем каждый 333-ый результат). Существует несколько вариантов контрольной карты. Хотя графический способ оценки резуль­татов измерения контрольных проб предложен в 50-ые годы, он остается до сих пор наиболее популярным.