Разное / Панкреатит / Ронк 2

Место Ронколейкина в лечении тяжелого острого панкреатита

Летальность от острого деструктивного панкреатита (ОДП) достигает 25%, причем большинство (около 70%) летальных исходов определяются развитием гнойных осложнений (ГО) и сепсиса. Летальные исходы в течение времени распределяются неравномерно и графически выражаются в виде трех "пиков" - максимумов летальности. Первый пик (22% летальных исходов) приходится на 1 неделю заболевания - так называемые "ранние смерти", связанные с развитием эндотоксинового шока и наблюдающиеся у поздно поступивших пациентов, а также при наличии диагностических ошибок и поздно начатом лечении. Второй пик - 60% - приходится на 4 неделю и обусловлен гнойными осложнениями, в первую очередь гнойно-некротическим парапанкреатитом, представляющим собой прогрессирующую гнилостную забрюшинную флегмону с секвестрами. Третий пик (18%) отмечается на 7-8 неделе от начала и связан с развитием пакреатогенного сепсиса у пациентов, перенесших множественные оперативные вмешательства по поводу гнойных осложнений. Как правило, развитие сепсиса наблюдается при недосанированных забрюшинных гнойниках, в условиях частичной эффективности лечения. Таким образом, основная масса летальных исходов от острого панкреатита связана с гнойными осложнениями и сепсисом, и дальнейшее развитие методов их профилактики представляет собой важнейшую задачу улучшения результатов лечения тяжелого острого панкреатита. Вероятность развития гнойных осложнений и сепсиса прямо пропорциональна объему панкреонекроза, формирующегося впервые 36 часов от начала заболевания, и обратно пропорциональна срокам начала и качеству ранней интенсивной терапии. Так, при мелкоочаговом панкреонекрозе частота гнойных осложнений не превышает 7%, при крупноочаговом - дстигает 45%, а при субтотальной деструкции поджелудочной железы гнойных осложнений развиваются у подавляющего большинства пациентов, переживших первую неделю заболевания. Большое влияние на частоту гнойных осложнений оказывает качество ранней терапии. Опыт нашей клиники свидельствует, что при ееотсутствии у поздно поступивших (более 3 суток от начала) больных частота гнойных осложнений максимальна (64%), сепсис может развиться и при среднетяжелом течении (мелкоочаговый панкреонекроз), а летальность в этой клинической группе достигает 62%. При раннем применении базисной терапии (форсированный диурез, спазмолитики, назогастральная аспирация и т.п.) частота гнойных осложнений любой тяжести уменьшается в 1,5 - 2 раза, в среднем до 27%. При применении качественной ранней терапии (антиферменты, сандостатин, плазмафарез, лапароскопическое дренирование брюшной полости) частота гнойных осложнений и летальность минимальны (соответственно 28% и 19%) Основанием для клинической апробации ронколейкина послужили факты высокой актуальности иммунодефицита при ОДП в сочетании с практическим отсутствием компонента иммунотропной поддержки в имеющихся лечебных стандартах. В результате клинической апробации ронколейкина выявлены своеобразные ключевые "точки приложения" иммунотерапии.

1. Наиболее демонстративным оказалось применение ронколейкина в стадии перипанкреатического инфильтрата, начало развития, которого проецируется на 6-7 сутки. Именно в стадии инфильтрата пациенты особенно чувствительны к различным лечебным воздействиям, напрвленным на достижение асептического течения заболевания, - т.е. к антибактериальной и иммунотропной терапии. Мониторинг инфильтрата включает динамический контроль таких показателей, как температура тела, размеры и болезненность пальпируемого образования, выраженность второй волны токсикоза, лейкоцитоз, концентрацию фибриногена и "средних молекул" плазмы крови и серийные УЗИ. Ронколейкин применен у 47 пациентов в стадии перипанкреатического инфильтрата. Препарат вводился внутривенно (каждому больному - 2 вливания по250-500000 МЕ через сутки). Базисной терапией при этом служили антибиотики (доксициклин или лонгацеф).

2. Второй точкой приложения ронколейкина при ОДП являются уже развившиеся гнойные осложнения,летальность при которых достигает 50-65% В фазе гнойных осложнений выявлено 2 типа структурных изменений иммунограммы благоприятный (А) и неблагоприятный (В).

А ("реактивный тип"): увеличение концентрации иммуноглобулинов при мало измененом числе СД 22, высоком уровне спонтанной и индуцированной хемилюминесценции плазмы крови и незначительно сниженных показателях активности фагоцитоза. Реакция торможения миграции лейкоцитов высокая, катионно-лизосомальный текст - с тенденцией к восстановлению. Такой ответ свидетельствовал о сохранении иммунных, метаболических и регенераторных реакций. После оперативных вмешательств наблюдалось неосложненное течение и медленная (за 2-3 месяца) нормализация иммунологических показателей. В ("арсактивный тип"): прогрессивное снижение СД3, СД4, СД8 и СД16 при низкихконцентрациях иммуноглобулинов, нулевом ЛКТ, снижении или отсутствии повышения индуцированной хемилюминесценции плазмы при любом значенииспонтанной, низком лейкоцитозе. Летальность у оперированных в группе В вдвое выше (умерло 9 из 14, 64%), летальные исходы были обусловлены цепочкой развивающихся собственных осложнений парапанкреатита (аррозивные кровотечения, дигестивные свищиЮ сепсис и раневое истощение) Ронколейкин применен 12 пациентам в разовых дозах 250000 - 500000 МЕ, кусом 2-4 вливания, причем первое введение препарата прводилось за сутки до хирургического вмешательства. Из 12 пациентов 7 относились к подгруппе А (умер 1 ), 5 - к подгруппе В ( умерло 2). Прослеживается четкая тенденция к улучшению результатов хирургического лечения гнойных осложнений острого тяжелого панкреатита под влиянием Ронколейкина. Панкреатогенный сепсис. При уже развившемся пакреатогенном сепсисе исходно наблюдалась весьма высокая летальность 73%. Подключение в лечебный комплекс Ронколейкина (3-4 вливания по 50000-1000000 МЕ с интервалами 24-48 часов) привело к снижению показателя летальности от сепсиса до 44% (умерло 7 пациентов из 16). Учитывая энергозависимость иммунных реакций и наличие у всех септических больных резких метаболических раастройств, терапия Ронколейкином дополнялась адъювантной иммунокоррекцией с помощью экстракорпоральной гемосорбции на ксеноселезенке (9 пациентов) и/или в/м курсовым введением. Т-активина 13 пациентов), энерготропной поддержкой (гиперэнергетическое энтеральное питание + анаболики + олифен). В последнее время мы стали апробиробировать Ронколейкин и в ранней (ферментативной) стадии ОДП, исходя из факта наличия рано развивающегося CD3 и CD4 - дефицита. Ронколейкин при этом вводим внутрибрюшинно в дозе 250000-500000 МЕ, однократно, в режиме так называемой "обрывающей" терапии, т.е. на стадии обратимых патологических изменений в поджелудочной железе. "Обрывающий" комплекс, кроме Ронколейкина, включает: лапароскопическое дренирование брюшной полости, антисекреторную терапию (сандостатит, рибонуклеаза), повторный лечебный плазмаферез, регионарную внутриаортальную перфузию спланхической зоны. Подключение к комплексу "обрывающей" терапии Ронколейкина у 7 пациентов с крайне тяжелым (летальным) субтотальным панкреонекрозом позволило добиться выздоровления у 5 из них.

Выводы.

1. Острый деструктивный панкреатит с первых суток заболевания сопровождается достоверным снижением абсолютного числа лимфоидных субпопуляций CD3, CD4, CDВ, что клинически выражается в значительной частоте гнойных осложнений и сепсиса, обуславливающих высокую летальность.

2. Введение препарата Ронколейкин на стадии перипанкреатического инфильтра приводит к достоверному уменьшению показателей частоты ГО и частоты сепсиса - основных "поставщиков" летальности от ОДП.

3. Применение Ронколейкина при уже развившихся ГО сопровождается лучшей переносимостью оперативных вмешательств и снижением летальности, особенно в "группе риска".

4. Ронколейкин служит одним из важных компонентов лечебного комплекса при панкреатогенном сепсисе, который, наряду с другими иммуноактивными и энерготропными средствами, обеспечивает достоверное снижение летальности.

5. Применение Ронколейкина может быть перспективным и в ранние сроки от начала тяжелого острого панкреатита, характеризующегося ранней депрессией клеточного звена иммунитета.

6. Клинический эффект Ронколейкина сопровождается нормализацией показателей CD3, CD4, CD8.

Д.м.н. А.Д. Толстой, акад. М.Н. Смирнов, к.м.н. Л.П. Пивоварова, М.И. Андреев, В.Н. Егорова, О.В. Летягина, С. Петербургский НИИ скорой помощи им. Джанелидзе Справки по телефонам (812) 325-44-14, 325-43-95