Тема занятия: Общие вопросы обезболивания.

4.4. Блок информации.

В настоящее время выделяют следующие виды анестезии:

1) местную;

2) неингаляционную;

3) ингаляционную.

Местная анестезия.

Различают следующие виды местной анестезии:

1) аппликационную (терминальная, поверхностная);

2) инфильтрационную;

3) проводниковую (регионарная): спинномозговую, эпидуральную, сакральную.

Показания:

1) небольшие по объему и непродолжительные по времени операции;

2) противопоказание к наркозу.

Противопоказания:

1) аллергия;

2) психические заболевания и психомоторные возбуждения;

3) ранний детский возраст;

4) операции, требующие миорелаксации;

5) категорический отказ больного от операции под местным обезболиванием.

Аппликационная анестезия выполняется путем орошения аэрозолем или смазыванием тампоном с анестетиком. Широко используется в офтальмологии, урологии, эндоскопии, ЛОР-практике. Для ее выполнения применяются концентрированные анестетики, действие которых связано с блокадой ноцицепиновых рецепторов (бунивакаин, дибукаин, лидокаин, совкаин, тримекаин и др.).

Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому выполняется небольшими концентрациями раствора новокаина (0,25-0,5%), начиная с кожи и послойно в глубину. При этом анестетик пропитывает все ткани области оперативного доступа. При операции на конечностях такая анестезия называется футлярной. Применяется при грыжесечениях, резекции щитовидной железы, удалении небольших доброкачественных опухолей.

Проводниковая (регионарная) анестезия осуществляется с помощью небольшого количества концентрированных анестетиков, которые блокируют проведение нервного импульса по нервному стволу. Техника анестезии требует хорошего знания топографии нервных стволов и сосудов. Различают анестезию (или блокаду) по Оберсту-Лукашевичу (на пальцах), межреберную блокаду, анестезию плечевого сплетения, шейную вагосимпатическую блокаду, паранефральную блокаду, блокаду по Школьникову (при переломах костей таза).

К регионарной анестезии относятся спинномозговая, эпидуральная, каудальная (сакральная). Их объединяют понятием методик “центральной блокады”.

Спинномозговая анестезия осуществляется путем введения анестетиков в субарахноидальное пространство спинномозгового канала в небольшом количестве (1-2 мл). Применяют при операциях на органах малого таза, нижних конечностях.

Эпидуральная анестезия – введение анестетика в эпидуральное пространство; блокируются передние и задние корешки спинного мозга.

Каудальная анестезия применяется как разновидность эпидуральной при операциях на промежности и прямой кишке. Анестетик вводится в крестцовое эпидуральное пространство.

Неингаляционная анестезия.

Суть ее во введении нелетучих наркотических веществ, минуя легкие (наиболее часто внутривенно, внутримышечно).

Внутривенная анестезия осуществляется препаратами короткого и ультракороткого действия.

Преимущества:

1) простота метода;

2) быстрое введение в наркоз;

3) отсутствие клинически выраженной стадии возбуждения;

4) быстрый выход из наркоза.

Недостатки:

1) ограниченная управляемость анестезии (препаратами короткого действия) и полная неуправляемость (виадрил; натрия оксибутират).

Для неингаляционного наркоза используются следующие препараты: гексенал, тиопентан-натрия, сомбревин, кетамин, пропофол, натрия оксибутират.

При введении вышеперечисленных препаратов выделяют несколько стадий наркоза.

Так, например, при использовании гексенала выделяют три стадии наркоза: I - стадия поверхностного сна; II - стадия глубокого сна; III - хирургическая стадия. При использовании натрия оксибутирата выделяют 5 стадий наркоза: I – стадия поверхностного сна; II – стадия возбуждения (без нарушения гемодинамики); III – стадия глубокого сна; IV - стадия аналгезии; V – хирургическая стадия.

Быстрота и глубина наркоза зависят от многих факторов: пола, возраста, общего состояния, характера и эффективности премедикации, скорости введения препарата.

Ингаляционная анестезия.

Она достигается путем введения в организм летучих и газообразных наркотических веществ через дыхательные пути с использованием специальной аппаратуры для искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Ингаляционная анестезия может выполняться с помощью маски, интубации трахеи или бронхов.

В зависимости от циркуляции наркотизирующей смеси в аппаратах выделяют следующие типы аппаратов и дыхательные контуры: нереверсивные (открытый контур), частично реверсивные (полуоткрытый контур), идеально реверсивные (закрытый контур).

В процессе поглощения и распределения анестетиков в организме выделяют две фазы: легочную и циркуляторную.

Скорость введения в наркоз зависит от растворимости анестетика в крови, а сила наркотического эффекта - от растворимости в жирах.

Общую анестезию могут вызывать: инертные газы (ксенон), простые неорганические соединения (закись азота), галогенизированные углеводороды (галотан), сложные органические соединения (барбитураты). Общие анестетики разделяются на жидкие (эфир, этран, фторотан, хлорэтил и т.д.) и газообразные (закись азота, циклопропан, нарцилен, этилен).

Эндотрахеальная и эндобронхиальная анестезии обладают следующими преимуществами:

1) оптимальные условия для ИВЛ;

2) уменьшается токсическое влияние общих анестетиков за счет уменьшения их дозы;

3) обеспечивается свободная проходимость дыхательных путей;

4) улучшаются условия газообмена;

5) оптимальное насыщение организма кислородом.

Относительный недостаток – сложность проведения анестезии. Эти виды анестезии показаны во всех сложных случаях. Абсолютных противопоказаний нет. Относительные – заболевания глотки, гортани, трахеи (воспалительные, онкологические). В последние годы вместо интубационной трубки используется ларингеальная маска.

Многокомпонентная сбалансированная анестезия (комбинированная общая анестезия).

I этап – премедикация- лекарственная подготовка к общей анестезии (седация, потенциирование общих анестетиков, нейровегетативная стабилизация, торможение рефлекторных реакций, подавление секреции слизистой оболочки дыхательных путей, профилактика аллергических реакций).

II этап – вводный наркоз (любые наркотические препараты на фоне которых наступает глубокий сон). На втором этапе выполняется интубация трахеи или бронхов.

III этап – поддержание общей анестезии и глубины наркоза (I-II уровень хирургической стадии).

IV этап – выведение из наркоза.

Во время наркоза оцениваются показатели гемодинамики (артериальное давление, пульс, мониторинг), ведется наркозная карта.