МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
Кафедра хирургических болезней № 2
Утверждено на заседании кафедры
протокол ____ от «____»_________200 г.
Зав.
кафедрой: Дундаров З.А.
ТЕМА: ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.
Учебно-методическая разработка
для студентов
Автор ассистент кафедры
Адамович Д.М.
Литвин А.А.
Гомель 2000 год
НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
Клинико-лабораторное обследование, инструментальная и аппаратная диагностика являются важными факторами в постановке окончательного диагноза, определении тактики лечения и дальнейшего прогноза заболевания. Особенности обследования хирургического больного предопределены важностью точной и современной диагностики, хирургического заболевания с учетом большого влияния выполненной хирургической операции на качество жизни пациентов.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ.
Цель: Научить студентов основным методом и особенностям обследования хирургических больных, показать возможности современных методов исследования, степень их значимости в правильной постановки диагноза.
Задачи: 1. Показать роль правильного клинического диагноза в своевременном лечении больного.
2. Освоить основные методы обследования хирургических больных.
3. Показать возможности современной техники в обследовании хирургического больного.
4. Разобрать объективные и субъективные методы обследования больных.
5. Научить правильной интерпретации результатов лабораторных и инструментальных методов обследования.
6. Разобрать основные категории хирургических больных.
7. Обсудить деонтологические требования к врачу.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Обследование хирургических больных наряду с общими принципами имеет и свои особенности. Эти особенности обусловлены характером значительной части хирургических заболеваний – их быстротечность и возможность развития грозных осложнений, что требует быстрой постановки диагноза и проведение лечебных мероприятий. В соответствии с этим диагностический поиск может варьировать от минимального (при поступлении больных в тяжелом состоянии требующих экстренного оперативного лечения) до необходимо полного (требующего планового оперативного лечения). Технический прогресс, затронувший и медицину, предъявляет высокие требования к врачу. Врач – хирург должен хорошо знать теоретические аспекты медицины, быть в курсе последних достижений хирургической науки, постоянно следить за новыми изданиями по хирургии, а также за литературой по смежным специальностям.
Обследование хирургических больных должно осуществляться по заранее выбранному плану. Исследование, которое направлено на распознавание болезни, должно преследовать 3 цели:
1)выяснить, какой орган поражен и каков характер поражения;
2)выявить причину и патогенез заболевания;
3)определить, как заболевание влияет на организм больного.
Анатомическое и этиологическое распознавание болезни определяет и план лечения больного.
Обследование хирургических больных проводят по следующей
схеме:
Субъективное обследование:
- жалобы больного (что, где, как беспокоит, характер иррадиацииболей, характер рвоты (желудочным содержимым, гематомезис, гематопное, кишечным, и др.,) и др.,). Необходимо вести опрос в определенной последовательности, правильно формулируя вопросы.
Выявить симуляцию, диссимиляцию, агрованцию.
- anamnesis morbi: как развивалось заболевание, какие жалобы в какой последовательности, какой срок заболевания, и др.,
- anamnesis vitae: какими болезнями переболел, какие перенес операции аллергологический анамнез, гепатит, венерические за болевания, туберкулез; заболевания, требующие соблюдения санэпидрежима; гемотрансфузии.
Объективное обследование:
- общий осмотр: походка, окраска кожных покровов, наличие но- вообразований, припухлостей, патологической подвижности костей, изменение формы, антропометрия.
Важное значение имеет измерение температуры тела, которая определяется в 6-7 часов утра и 17-18 часов вечера, чаще всего
в подмышечной впадине.
По длительности лихорадка бывает:
а) эфемерная - от нескольких часов до 2 суток,
б) острая - до 15 суток,
в) подострая - 16-45 суток,
г) хроническая - больше 45 суток.
По выраженности гипертермии:
а) субфебрилитет - 37.0С°-37.9С° ─┬─── низкий 37.0С°-37.4С°
└─── высокий 37.5С°-37.9С°
б) умеренная лихорадка 38.0С°-38.9С°
в) высокая лихорадка 40.0С°-40.9С°
г) гиперпирексия больше 41.0С°
По характеру температурной кривой:
а) постоянная лихорадка - температура тела больше 39С° при суточных размахах температуры меньше 1С° (рожистое воспалиние);
б) послабляющая - суточные колебания температуры тела меньше 1С°, и она может опускаться ниже 38.0С°, но не достигает нормальных цифр (очаговая пневмония);
в) перемежающая - нормальная или субфебрильная температура (1-2 дня) чередуется с периодами ее колебаний при размахе в несколько градусов (сепсис);
г) истощающая - температурная кривая напоминает таковую при послабляющей лихорадке, но суточные колебания 4С°-5С° (ту-
беркулез, сепсис);
д) возвратная - высокая лихорадка чередуется с периодами нормальной температуры, длящейся несколько дней; лихорадочный период начинается внезапно, и также внезапно заканчивается.
е) волнообразная - постепенное нарастание температуры тела изо дня в день до высоких цифр с последующим снижением ее и повторным формированием отдельных волн;
ж) извращенная - более высокая утренняя температура тела по сравнению с вечерней (туберкулез, опухоль, сепсис);
з) неправильная - умеренное или высокое повышение температуры тела с различными суточными колебаниями, отсутствуют какие-либо закономерности.
Развитие необратимых изменений в головном мозге наступают при температуре больше 42.2С°. Гипертермия свыше 45.5С° - не совместима с жизнью. При снижении температуры ниже 32.8С°, ниже 28.5С° - развивается мерцание предсердий, которое при дальнейшей гипотермии переходит в фибрилляцию желудочков.
Измерение органов и частей тела: выявление асцита, укорочение конечностей при переломах, нарушение движения в суставах (активные и пассивные) и др.
Пальпация: необходимо руководствоваться определенными правилами, придерживаться определенной методикой. Выявляется местная температура, болезненность, границы образований, изменение объема образований, смещаемость, пульсация сосудов и образований, определение характеристик пульса, флюктуация, крепитация и др.
Перкуссия: определение границ органов (печени, сердца, селезенки), свободной жидкости (при внутрибрюшном кровотечении, перитоните), свободного газа (перфоративная язва 12 кишки, травма полого органа).
Аускультация: сердечные тоны и шумы, «шум волчка» при аневризме, дыхание, отсутствие перистальтических шумов при перитоните, усиление их при кишечной непроходимости; «шум падующей капли» при кишечной непроходимости, «шум плеска» при язвенном стенозе желудка.
- лабораторные исследования: клинические и биохимические исследования (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма, иммунный статус, кровь на стерильность, ревмопробы, микробиологические, цитологические, гистологические и др.,);
- функциональные (ЭКГ, ЭЭГ, спирометрия, и др.,);
- рентгенологические: рентгенография, рентгеноскопия (обзорные и специальные: контрастные, прицельные, ангиография, фистулография, лимфография, и др.);
-эндоскопические методы: лапаро-,торако-,бронхоскопия фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, медиастиноскопия, цистоскопия, с взятием материала на гистологическое, цитологическое исследование;
- эхоскопические методы: М-Эхо, УЗИ брюшной полости, почек, сердца, доплерография, эндоскопическое УЗИ, и др.,
- радиоизотопные методы: сцинтиграфия печени, щитовидной железы, радиоизотопная ренография, основанные на распределении изотопов в организме;
- компьютерная томография: метод основан на выявлении и компьютерном построении изображения степени поглощения рентгеновских лучей в органах при наличии в них анатомических изменений (опухоли, кисты, абсцессы, и др.,)
-
МРТ/магниторезонансная томография/: в основе метода – выявление резонансного магнитного излучения, возникшего в органе под действием направленного мощного электромагнитного излучения. И информация фиксируется и обрабатывается на компьютере.
Обобщенная информация, полученная при обще клиническом обследовании больного с использованием специальных лабораторных, функциональных, инструментальных исследований, позволяет поста-
вить диагноз и определить план лечения.
Диагноз - "diagnosis" (распознавание) - медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого (больного), об имеющимся заболевании, полученной травме или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней.
Диагностика - "diagnosticos" (греч. распознавать) - раздел клинической медицины, изучающей содержание, методы и последовательные ступени процесса распознавания болезней или особых физиологических состояний. В узком смысле слова под диагностикой необходимо понимать сам процесс распознавания болезни и оценки индивидуальных биологических и социальных особенностей субъекта, включающий целенаправленное медицинское обследование, истолкование (анамнез) полученных результатов и их обобщение в виде устоновленного диагноза.
Выделяют:
- предварительный диагноз, который выставляют при госпитализации, назначают лечение и проводят обследование;
- клинический диагноз, выставляемый в течение 3 суток от поступления, основанный на полученных данных при обследовании;
-
заключительный диагноз, выставляемый при выписке больного, состоящий:
а) основной диагноз,
б) осложнение основного заболевания,
в) сопутствующий диагноз;
В случае смерти больного устанавливается патологоанатомический или судебно-медицинский диагноз.
Материалы контроля уровня знаний.
-
Диагноз. Диагностика. Определение понятия. Методы обследования хирургических больных.
-
Особенности обследования хирургических больных. Основные категории хирургических больных.
-
Обследование хирургического больного на современном этапе развития медицинской помощи. Требования к врачу.
-
Субъективное и объективное обследование больного.
-
Клиническая антропометрия.
-
Рентгенологические методы обследования.
-
Радиоизотопные методы обследования.
-
Эндоскопические методы обследования.
-
Трансиллюминация и термография в диагностике хирургических болезней.
10.Функциональные методы.
Методическое обеспечение занятия.
1.Типовая программа по общей хирургии для студентов лечебно- профилактических факультетов высших медицинских лечебных заведений.
- Минск, 1997г.
2.Рабочая программа кафедры хирургических болезней №2.
3.Методические рекомендации для преподавателей по теме занятия.
Литература:
1."Общая хирургия" В.К.Гостищев, М.:"Медицина",1997г.,-672с.
2."Общая хирургия" С.В.Петров, СПб.: "Лань",1999г.,-672с.
3."Справочник по диагностике и дифференциальной диагностике хи-
рургических болезней" под ред. В.Г.Астапенко; М.:"Беларусь",
1988г.,-511с.
4."Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних
болезней" под ред. О.Г.Довгялло, М.:"ВШ",1986г.,-190с.
5."Лихорадка" И.И.Гончарик, М.:"ВШ",1999г.,-176с.