Виды заживления ран

Различают первичное заживление, когда при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны процессы заживления идут быстро, без осложнений, и вторичное заживление, когда имеется большая полость раны, много погибших тканей, развилась гнойная инфекция и процессы регенерации протекают медленно, путем образования грануляций.

Заживление гнойных ран, как правило, происходит вторичным натяжением. Вторичным натяжением заживают и незашитые раны с расхождением краев и стенок, раны, заполненные сгустками крови, с наличием в них инородных тел или некротизированных тканей. Наличие у больного общих заболеваний, ухудшающих процессы регенерации (авитаминозы, кахексия при злокачественных опухолях, сифилис и др.), также нередко приводит к вторичному заживлению не только случайных, но и операционных ран.

Процессы заживления гнойных ран протекают в следующей последова­тельности. Вначале рама очищается от некротизированных тканей, клеток, сгустков крови и др. Далее на отдельных участках стенок гнойной полости появляются разрастания клеток в виде красных узелков, которые, пестепен- но увеличиваясь в количестве и размере, покрывают все стенки и дно раны. Эти красные узелки состоят из молодых мезенхимных клеток (фибробластов), ретикулярных и коллагеновых волокон, новообразованных сосудов и называ­ются грануляционной тканью, которая выполняет всю полость гнойного очага до кожи. Затем кожный эпителий, разрастаясь, покрывает грануляции, клетки которой (фибробласты) постепенно образуют волокнистую соедини­тельную ткань - так образуется рубец.

Микроскопически при заживлении вторичным натяжением происходят сле­дующие процессы. В отличие от первичного заживления, когда капилляры кровеносных сосудов одной стенки раны соединяются с капиллярами другой стенки, при вторичном заживлении капилляры, разрастаясь, не достигают противоположной стенки раны вследствие наличия значительной раневой полости, а образуют петли. Вокруг петель капилляров появляются клетки молодой соединительной ткани, что и составляет отдельные зерна (гранулы) грануляционной ткани. Разрастаясь на образовавшихся петлях капилляров, грануляционная ткань, как на сосудистом каркасе, заполняет всю полость раны. По мере разрастания грануляций в глубоких слоях происходят изменения в фибробластах: на поверхности грануляций и в близлежащих к поверхности слоях преобладают плазматические клетки, в более глубоких слоях увеличивается количество веретенообразных клеток и появляется волокнистая соединительная ткань, а в самых глубоких слоях имеется уже волокнистая соединительная ткань - рубец. Этот процесс рубцового превращения глубоких слоев грануляцион­ной ткани приводит к постепенному стягиванию гнойной раны, к уменьше­нию ее размера.

Эпителизация гранулирующей раны начинается с первых дней. Эпителий, размножаясь, нарастает на грануляционную ткань. Если она молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпителизация бывает прочной. Если же грануляции- покрыты некротизированными клетками или уже образовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, нарастая, гибнет и эпителизация задерживается, образуются длительно не заживающие раны, изъязвляющиеся рубцы.

От концов разрушенных нервных веточек стенок раны и кожи начинается регенерация нервных волокон, которые, разрастаясь, направляются к эпите­лию и там образуют рецепторы. Нервные волокна растут вдоль коллагено- вых волокон рубца, они толще нормальных и извиты. Рост их идет медленно, в течение нескольких месяцев. При обширных и плотных рубцах нервные волокна нередко не проникают в их центр.

Грануляционная ткань является барьером, отделяющим внутреннюю среду организма от внешних воздействий. Раневое отделяемое, покрывающее грануляции, обладает выраженными бактерицидными свойствами. Грануля­ционная ткань состоит из очень легко ранимых клеток и сосудов, поэтому даже слабая механическая или химическая травма (протирание марлей, повязка с гипертоническим раствором и др.) повреждает ее. Такое нарушение целости грануляционной ткани открывает входные ворота для микробов.

При лечении различных гнойных процессов можно наблюдать разное количество и разный состав гноя, который представляет собой богатый белком воспалительный экссудат, содержащий большое количество нейтрофи- лов, микробов и ферментов.

Исследование клеточного состава гноя облегчает оценку состояния вос­палительного процесса самой раны и сопротивляемости организма. Так, в первой фазе развития гнойного процесса в гное много разрушенных, погибших клеток, микробов, а во второй фазе, наоборот, гной состоит из целых, хорошо сохранившихся клеток. Динамическое изучение количества « клеточ­ного состава гноя, характера его микрофлоры дает возможность судить о состоянии и направлении развития гнойного процесса, т. е. облегчает прогноз. Эти же данные, позволяя своевременно заметить нарушения в тече­нии раневого процесса, дают возможность изменить характер лечебных мероприятий.

В гное имеется большое количество различных ферментов, которые участвуют в разрушении мертвых тканей гнойного очага. Они накаплива­ются в гное из разрушенных клеток, бактерий. Под воздействием гликоли- тических и протеолитических ферментов в гнойном очаге происходит расщеп­ление углеводов и белков. Продукты их распада могут всасываться в кровь, приводя к интоксикации, и вызывать резорбтивную лихорадку. Необ­ходимо отметить, что продукты распада белка могут играть роль стимуляторов, ускоряя процессы регенерации тканей.

Принципы лечения ранстроятся с учетом биологических процессов, происходящих в ране. Лечебные мероприятия должны улучшать процессы регенерации и создавать неблагоприятные условия для развития микроорга­низмов в ране. В комплекс лечебных мероприятий включают средства, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм. И те, и другие должны способствовать улучшению условий естественного течения раневого процесса. Они должны быть различны при свежих и гнойных ранах, в разных фазах течения раневого процесса, а также при разной выраженности процесса (гип-, норм- и гиперергический).

Общими задачами лечения ран являются: 1) умение предвидеть и пре­дупредить опасности раны; 2) уменьшение количества и вирулентности инфек­ции; 3) удаление мертвых тканей; 4) усиление процессов регенерации.

Организационная структура занятия.

№ п/п	Этап занятия	Место проведения и оснащение
1	2	4
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.	Организационный момент Контроль исходного уровня знаний Разбор и изучение таблиц Опрос и обследование больных Посещение перевязочной, опера–ционного блока Клинический разбор больных Контроль конечного уровня знаний, решение ситуационных задач Подведение итогов занятия и ознакомление с темой следующего занятия	Учебная комната, журнал посещаемости и успеваемости. Учебная комната, тестовые вопросы. Учебная комната, таблицы № 5.1–5.11 Палаты и больные Перевязочная, операционный блок, больные Учебная комната, истории болезни Учебная комната, ситуационные задачи Учебная комната

Самоконтроль усвоения темы.

1. Инфицированной называется рана:

а) обсемененная микрофлорой;

б) где началось гнойное воспаление;

в) нанесённая в асептических условиях.

2. Множественные раны являются результатом:

а) повреждения двух и более органов областей тела несколькими поражающими агентами одного и того же вида;

б) повреждения двух и более смежных анатомических областей или органов;

в) действие механического фактора в различных комбинациях с другими повреждающими факторами.

3. Активизация процессов заживления раны, нормализация обмена веществ, преобладающее влияние парасимпатического отдела нервной системы, на течение раневого процесса в неосложнённом случае начинает проявляться на:

а) 2-3 сутки;

б) 4-5 сутки;

в) 6-10 сутки;

г) 10-15 сутки.

4. Необходимое условие, обуславливающее первичное заживление раны:

а) плотное соприкосновение краёв раны;

б) наличие в ране кровяных сосудов;

в) наличие в ране инородного тела;

г) наличие в ране дренажа;

д) наличие инфекции.

5. Касательной называется такая рана, когда…

а) раневой канал не имеет выходного отверстия и заканчивается в тканях;

б) раневой канал лишён одной стенки;

в) имеется входное и выходное отверстие раны.

6. Заживление раны под струпом является разновидностью:

а) заживление раны первичным натяжением;

б) заживление раны вторичным натяжением.

7. Проникающей в плевральную полость является рана, если повреждаются:

а) кожа;

б) мышцы;

в) плевра;

г) все ткани грудной стенки.

8. Сочетанные раны являются результатом:

а) повреждения двух и более органов (областей тела) несколькими поражающими агентами одного и того же вида;

б) Повреждение двух или более смежных анатомических областей или органов;

в) действие механического фактора в различных комбинациях с другими повреждающими факторами.

9. В неосложнённом случае для первой фазы раневого процесса характерно возбуждение:

а) симпатического отдела вегетативной нервной системы;

б) парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

10. Слепой называется такая рана, когда…

а) раневой канал не имеет выходного отверстия и заканчивается в тканях;

б) раневой канал лишён одной стенки;

в) имеется входное и выходное отверстие раны.