1. Алиментарная (экзогенная, первичная):

а) количественная;

б) качественная.

Развивается при:

• низкой биологической ценности пищевых белков

• дефиците незаменимых аминокислот

• голодании (полном, частичном)

2. Эндогенная (вторичная):

• при нарушении расщепления белков в ЖКТ

• при нарушении всасывании белков

• при изменении скорости поступления аминокислот в органы и ткани

• при нарушении синтеза белковых структур

• при нарушении межуточного обмена аминокислот

• при нарушении скорости распада белка

• при нарушении конечных этапов белкового обмена

СИНТЕЗ БЕЛКОВЫХ СТРУКТУР

В основе метаболизма белка в организме человека лежат разнообразные процессы, среди которых синтез белковых структур занимает особое место. Это обусловлено тем, что синтез белка — это центральное звено метаболизма, а также специфичностью биосинтеза белка. Общей закономерностью синтеза белка является активный метаболизм белковых структур.

ВИДЫ БЕЛКОВОГО СИНТЕЗА ( по В.Н. Никитину)

1. Синтез роста.

– обусловлен ростом организма или отдельного органа, имеет физиологические пределы, заканчивается к моменту прекращения физиологического роста.

2. Синтез стабилизирующий.

– связан с самообновлением тканевых белков, осуществляется в течение всей жизни.

3. «Регенерационный» синтез.

– поставарийный, проявляется в период восстановления после кровопотери, голодания.

4. Функциональный синтез.

– направлен на специфическую функцию органа (синтез специфических ферментов, гемоглобина).

ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ БИОСИНТЕЗА БЕЛКА

I. Наследственные.

II. Приобретенные.

1. Алиментарная недостаточность.

2. Нарушение расщепления белков ЖКТ.

3. Нарушение всасывания аминокислот.

4. Нарушение синтеза белка в клетке.

Патология белкового синтеза возникает не только в форме общих нарушений, но и в виде избирательного изменения обмена индивидуальных белковых структур, в частности белков сыворотки крови. В сыворотке крови идентифицировано свыше 150 индивидуальных протеинов. В физиологических условиях общий белок гетерогенен, в условиях патологии гетерогенность становиться более выраженной.

Функции белков крови:

1. Транспортная.

2. Поддержания онкотического давления.

3. Защитная.

4. Буферная.

5. Формирования реологических свойств крови.

6. Повреждающая (криоглобулины и др.).

Патология белкового состава сыворотки крови связана с нарушением водного обмена и обмена белков плазмы крови. Она выражается в различных изменениях белкового состава:

1. Гипопротеинемии

2. Гиперпротеинемии.

3. Дефектопротеинемии.

Выделяют качественные и количественные нарушения биосинтеза белков.

Качественные изменения биосинтеза белков имеют большое значение в патогенезе различных заболеваний. О качественных изменениях биосинтеза белков можно судить на примере некоторых видов анемий, в частности, гемоглобинопатий. Гемоглобинопатиями в широком смысле этого слова называют наследственно обусловленные аномалии синтеза гемоглобина человека. Эти аномалии проявляются либо изменениями первичной структуры, либо нарушением соотношения нормальных полипептидных цепей в молекуле гемоглобина (качественные и количественные гемоглобинопатии). Некоторые гемоглобинопатии ведут к развитию серьезных и часто смертельных заболеваний (серповидно-клеточная анемия, талассемия), большинство известных гемоглобинопатий не имеет клинического значения (в случаях латентного носительства аномального гемоглобина в эритроцитах содержится смесь нормального и аномального гемоглобинов).

Особый интерес представляют количественные изменения в биосинтезе белков крови, приводящие к сдвигу соотношений отдельных фракций белков в сыворотке крови — диспротеинемии. Выделяют две формы диспротеинемий: гиперпротеинемия — увеличение содержания всех или отдельных видов белков и гипопротеинемия — уменьшение содержания всех или отдельных белков. Развитие диспротеинемий сопровождается серьезными сдвигами в гомеостазе организма (нарушением онкотического давления, водного обмена и т.д.).

В сыворотке крови в патологических условиях могут появляться белки, в норме не встречающиеся. К ним относятся: парапротеины, пироглобулины, криоглобулины.

Паропротеины — патологические моноклональные иммуноглобулины, отличающиеся от нормальных иммуноглобулинов по физико-химическим свойствам, антигенному строению, активности и ряду других признаков.

Появление парапротеинов в крови наблюдается при парапротеинемических гемобластозах. Парапротеинемические гемобластозы — опухоли системы В-лимфоцитов, дифференцирующихся до стадии секреции моноклонального иммуноглобулина. К нозологическим формам парапротеинемических гемобластозов относят: солитарную плазмоцитому, множественную миелому, макроглобулинемию Вальденстрема, болезни тяжелых цепей, острый плазмобластный лейкоз, лимфомы с парапротеинемией.

Пироглобулины — глобулины, подвергающиеся коагуляции при нагревании до 56 С. Обнаруживаются при саркоидозе, сифилисе, СКВ.

Криоглобулины — глобулины, которые осаждаются при охлаждении и вновь растворяются при нагревании до 37 С. Выявляются при циррозах печени, аутоиммунных заболеваниях, идиопатической криоглобулинемии.

Гликозилирование белков

На практических занятиях по патофизиологии углеводного обмена разбираются процессы гликозилирования белков и их роль в патогенезе многих нарушений, связанных с поздними осложнениями сахарного диабета. Гипергликемия обусловливает неферментативное ковалентное гликозилирование не только короткоживущих белков, но и многих долгоживущих структурных белков и ферментов, которые принимают участие в осуществление важных физиологических функций организма (Brownlce et al.). Процесс гликозилирования приводит к нарушению нормального функционирования этих белков. В таблице 1 (по Дж. и Х. Теппермен) указаны патофизиологические проявления при гликозилировании белков.

Таблица 1. Патофизиологические проявления при гликозилировании белков

Белок		Патофизиологические проявления
1	Белки мембраны эритроцитов	Деформация эритроцитов
2	Белки свертывающей системы крови	Нарушения свертывания крови
3	Белок клеточной мембраны эндотелия	Нарушение проницаемости сосудов
4	Белки хрусталика и его капсулы	Нарушения зрения
5	Белок базальной мембраны клубочков	Патология почечных клубочков
6	Коллаген	Нарушения рубцевания ран
7	Тубулин и миелин	Патология нервной системы
8	Транспортеры глюкозы	Инсулинорезистентность
9	Апопротеины ЛПНП	Нарушает связывание ЛПНП с рецепторами
1	Апопротеины ЛПВП	Ускорение элиминации из крови

Таким образом, на примере гликозилирования белков наглядно продемонстрирована тесная взаимосвязь различных видов обмена, а также роль патологии углеводного обмена в развитии нарушений белкового обмена (уч. таблицы 84, 110).

ИЗБЫТОЧНОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ БЕЛКОВОЙ ПИЩИ

1. Клинические проявления избытка белка в пищевом рационе практически не встречаются.

2. Избыточное употребление белковой пищи при отсутствии адекватного количества воды может привести к белковой лихорадке.

3. Белковая интоксикация может наблюдаться у детей с заболеваниями печени.

4. При лечении детей с алиментарным маразмом высококалорийной диетой возможно развитие гипераммониемии.

ГОЛОДАНИЕ

В изучении проблемы голодания большой вклад внесли В.В. Пашутин и его ученики: П.М. Альбицкий, П.П. Авроров, А.А. Лихачев.

Голодание — патологическое состояние, характеризующееся дефицитом энергии и массы в органах и клеточных элементах. Голодание развивается при снижении поступления в клетки необходимых веществ, а также при усилении метаболических процессов. Голодание вызывает низкая относительно потребностей клеток доставка к ним нутриентов или устойчивый сдвиг метаболизма в сторону катаболических процессов.

ВИДЫ ГОЛОДАНИЯ

I. Экзогенное

1. Абсолютное — полное отсутствие пищи и воды.

2. Полное — отсутствие пищи, но сохранение воды.

3. Неполное — калорийность пищи ниже энергетических затрат.

4. Частичное (качественное) — калорийность пищи соответствует энергетическим затратам организма.

II. Эндогенное

1. Ускоренное — это голодание, развившееся при ↑ метаболических процессах в условии повышенного потребления веществ по отношению к транспорту их в клетки (источников свободной энергии) и низкой доставке этих веществ в клетки организма

2. Стрессорное — это системный дефицит массы и энергии при катаболической стрессорной реакции, характеризуется сохранением анаболических процессов только в виде белкового синтеза в защитных системах организма

III. Лечебное.

В современных условиях чаще встречается неполное и частичное голодание. Абсолютное и полное голодание в настоящее время встречается редко (при экстремальных обстоятельствах). Однако при абсолютном и полном голодании наиболее четко представлены механизмы нарушений и стадийность процессов, возникающих в организме при прекращении поступления в него питательных веществ.

Экзогенное голодание

При физиологической адаптации к этому типу голодания возникает стадийность изменений обмена веществ (уч. таблица 118). Происходит смена основных источников свободной энергии (уч. таблица 2).

Адаптация к полному голоданию состоит в последовательном использовании энергетических резервов организма. Энергетическими субстратами «первой очереди» являются триглицериды (ТГ) жировой ткани и гликоген. У лиц с нормальной массой тела в виде ТГ содержится 80% всех энергетических резервов, у лиц с ожирением — до 95%.

При полном окислении жирных кислот выход энергии составляет 9 ккал/г, для углеводов и белков этот показатель равен примерно 4 ккал/г. Это объясняется тем, что жирные кислоты являются гораздо более восстановленными соединениями, обладают выраженной неполярностью и резервируются в почти обезвоженной форме (углеводы и белки более полярны и более высокогидратированы). Количество энергии, запасенной в одном грамме почти обезвоженного жира, в 6,75 раза превышает количество энергии, резервированной в одном грамме гликогена (один грамм сухого гликогена связывает около 2-х граммов воды). Таким образом, количества гликогена в организме человека весом 70 кг хватает для обеспечения организма энергией примерно на 12 часов, а количества жира — на 8 недель. Поэтому жиры являются главным энергетическим резервом организма.

Таблица 2. Стадии приспособительных изменений обмена веществ в органах и тканях человека при полном голодании (по В.Ю.Шанину)

Орган	Через 2-72 ч. после начала полного голодания	После 72 ч. от начала полного голодания
Головной мозг	биологическое окисление как источника свободной энергии только глюкозы	биологическое окисление не только глюкозы, но и кетоновых тел
Печень	потребление гепатоцитами аминокислот, свободных жировых кислот; глюконеогенез, кетогенез, гликогенолиз; высвобождение клетками печени глюкозы и кетоновых тел	интенсивные глюконеогенез и кетогенез при почти полном прекращении гликогенолиза
Адипоциты жировой ткани	липолиз, то есть распад триглицеридов до глицерина и свободных жирных кислот	липолиз
Скелетные мышцы	биологическое окисление свободных жирных кислот и кетоновых тел; протеолиз в миоцитах и высвобождение ими аминокислот	окисление свободных жирных кислот; протеолиз и высвобождение аминокислотной смеси.

Известно, что самым мощным регулятором секреции инсулина является глюкоза. Снижение концентрации глюкозы в крови угнетает секрецию инсулина. Кроме того, на снижение инсулина влияют снижение гастроинтестинальных пептидов и нервная импульсация. Это приводит к возбуждению центра голода, который через активацию симпатического отдела приводит к увеличению содержания контринсулярных гормонов (уч. таблица 3).

В результате секреции антагонистов инсулина стимулируются такие процессы, как липолиз, гликогенолиз, протеолиз, глюконеогенез, угнетаются процессы гликогенообразования, синтеза жира и белка. Необходимо помнить, что запасы гликогена в печени невелики и способны поддержать нормальный уровень глюкозы в крови в течении 12–24 часов. После этого срока поддержание глюкозы на минимальном уровне обеспечивается за счет глюконеогенеза. Спустя 24 часа полного голодания в качестве энергетического субстрата глюкозу используют только головной и спинной мозг (поддержание нервной системы и сохранение ее структуры). Все остальные ткани и органы для биологического окисления утилизируют СЖК и кетоновые тела. Кетоновые тела при длительном полном голодании могут служить источниками энергии для мозга. При полном голодании свыше 72 часов снижается интенсивность глюконеогенеза, что приводит к интенсивному использованию мозгом кетоновых тел. Необходимо помнить, что хотя кетоновые тела при длительном полном голодании служат источниками энергии для мозга, но только определенный уровень доставки глюкозы к его нейронам позволяет сохранить их функции и предотвращает цитолиз клеток нервной системы.

Таблица 3. Влияние гормонов на обмен веществ при голодании (по В.Ю.Шанину)

Гормон	Анаболические процессы			Катоболические процессы
	Синтез гликогена	Липогенез	Синтез белка	Гликогенолиз	Глюконеогенез	Липолиз	Протеолиз
Инсулин	+	+	+	–	–	–	–
Адреналин	–	0	0	+	+	+	-
Глюкогон	+	0	0	+	+	?	+
Кортизол	+/–	+/–	–	+	+	+	+ при снижении инсулина
СТГ	0	0	+	–	+	+	+ при снижении инсулина

Примечание: «+» — стимуляция, «–» — торможение, «0» — отсутствие влияния

С биохимической и энергетической позиций компенсация снижения глюконеогенеза из аминокислот в создавшихся условиях возможна двумя путями:

– переход на утилизацию других энергетических субстратов;

– увеличение утилизации печенью длинноцепочечных аминокислот как субстратов глюконеогенеза.

Таким образом, при экзогенном голодании в организме происходит изменение обмена веществ, ведущее к снижению потребления свободной энергии на 15–20% от нормального уровня для здорового человека.

В развитии полного голодания различают три периода:

1-ый период (1–2 суток) — энергетическая потребность организма обеспечивается расходом резервированных углеводов. Дыхательный коэффициент (ДК) равен единице. Снижается биосинтез тканевых белков. Наблюдается снижение интенсивности процессов дез- и переаминирования аминокислот в печени. Происходит снижение образования цитруллина и аргинина, соответственно снижается образование мочевины и мочевой кислоты. Развивается отрицательный азотистый баланс.

2–ой период  (до 70 суток и более) — продолжительность периода зависит от предшествующей упитанности организма и интенсивности энергетических затрат в процессе голодания. В этот период происходит окисление преимущественно липидов ДК = 0,7. Снижается основной обмен, т.к. энергопреобразующиеся системы, локализованные в митохондриях, переходят на более экономичное функционирование. Азотистый баланс отрицательный. Увеличивается сопряженность процессов окислительного фосфорилирования. Экономичность энергетического обмена при голодании достигается за счет распада части митохондрий. Наблюдается снижение массы различных органов и тканей (жировой клетчатки, селезенки, тестикул). Сердце, нервная система (жизненно важные органы) меньше подвержены снижению массы. Процесс при голодании подобен легкому диабету. В результате недостаточного использования ацетил-КоА происходит образование оксиметилглутарил КоА, который стимулирует образование кетоновых тел и холестерина. На 6–8 сутки голодания возникает спонтанная секреция пищеварительных желез. В крови развивается гипопротеинемия, которая способствует развитию голодных отеков. Снижается иммунологическая защита организма.

3-й период (терминальный) — заканчивается гибелью организма при потере 45–50% веса тела. Характеризуется прогрессирующим увеличением распада белков жизненно важных органов. Смерть наступает от интоксикации организма и отсутствия питательных веществ в организме.

В целом, реакция на голодание состоит в сохранении незаменимого белка и в том, чтобы сделать переход зависимости от экзогенного питания к зависимости от эндогенного питания более плавным и экономичным. Голодание приводит в действие сложный комплекс адаптивных реакций, направленных на сохранение компонентов тканей организма и перераспределение ресурсов. Различают кратковременную (мин) и долговременную адаптацию к меняющимся условиям питания.

КВАШИОРКОР

Квашиоркор означает «отлученный ребенок», т.е. ребенок рано лишенный грудного вскармливания. В переводе с диалекта народности Гиа (территория Ганы) «квашиоркор — болезнь, которую получает старший ребенок тогда, когда должен родиться младший». Заболевание проявляется в период раннего детства и до возраста 5 лет. Чаще начинается после отнятия груди. Впервые описано у африканских детей, которых после грудного вскармливания переводили на малобелковую, богатую углеводами диету. Поэтому данное заболевание относят к белковой недостаточности. Но, учитывая то, что развивается энергетический дефицит, можно говорить о белково-калорийной недостаточности. Наиболее часто квашиоркор встречается в Индии, Африке, Латинской Америке.

Длительность доклинического периода при квашиоркоре составляет от нескольких недель до нескольких месяцев в зависимости от относительного количества белка и дополнительного стресса (инфекция). Ранние клинические проявления неспецифичны: сонливость, апатия или возбудимость. В нормальных условиях дети для своего роста и развития должны получать достаточное количество азотсодержащей пищи для поддержания положительного азотистого баланса (взрослые нуждаются в сохрании азотистого баланса). При квашиоркоре в результате дефицита поступления белка нарушается нормальный синтез белка в печени, что приводит к снижению содержания сывороточного альбумина и к развитию отеков. Отеки появляются обычно рано, но они могут маскировать отсутствие увеличение массы тела (вид у ребенка «упитанный»), т.к. часто локализуются во внутренних органах. Значительно позже они появляются на лице и конечностях. Скорость клубочковой фильтрации, почечный клиренс и функция канальцев почек снижены. У детей наблюдается анорексия, снижение тургора ткани, мышечная гипотония.

Развивается жировая инфильтрация печени и гепатомегалия, происходит снижение содержания ЛПОНП. По мере прогрессирования заболевания развивается кардиомегалия.

Для данного заболевания характерным симптомом является дерматит. После десквамации эпителия остаются очаги депигментации. Волосы тонкие, редкие, депигментированы — рыжие или серые (другое название этого заболевания «красные дети»).

При квашиоркоре развивается вторичная иммунологическая недостаточность: присоединяются инфекционные и паразитарные заболевания.

Клинически заболевание проявляется анорексией, длительной диареей, рвотой, снижением сопротивляемости к инфекционным агентам, отмечаются нарушения функции ЦНС (в тяжелых случаях развиваются ступор, кома). Среди лабораторных показателей наиболее характерно снижение сывороточного альбумина. Уровень глюкозы в крови понижен, однако, глюкозотолерантный тест имеет диабетический тип. Наблюдается аминоацидурия, снижение магния и калия, развивается анемия, абсолютная лимфопения. На ранних стадиях истощения появлется кетонурия, которая позднее исчезает.

Лечение включает экстренные мероприятия по коррекции острых состояний (тяжелая диарея, почечная недостаточность, шок). Введение белка производят постепенно, после начала коррекции остальных ингредиентов. Лечение присоединившихся инфекций проводят одновременно с диетотерапией. Необходимо помнить, что после начала лечения у ребенка масса тела может уменьшаться еще в течение нескольких недель ( в результате исчезновения явных и скрытых отеков ).

Выраженные нарушения роста и развития могут продолжаться в течении длительного времени (выраженность остаточных явлений у ребенка больше, если недостаточность питания развилась в более раннем возрасте). Влияние на развитие нервной ткани особенно неблагоприятно в интервале от 6 месяцев до 3 лет (в этот период в ЦНС осуществляются процессы глиогенеза, миелинизации, роста нервных клеток, а также формирования нервных связей).

Таблица 3. Формы белково-энергетической недостаточности

Форма	Квашиоркор	Алиментарный маразм
Дефицит	В основном, белковый	И калорический, и белковый
Водно-солевой обмен	Отеки, асцит, задержка натрия, гипокалиемия, гипофосфатемия, гипомагнезиемия.	Без отеков, в финальной стадии – гиперкалиемия.
Пищевое поведение	Апатия, отсутствие аппетита	Активное. Аппетит присутствует.
Печень	Увеличена, болезненна, выражен ее стеатоз, изредка возможен цирроз	Умеренная атрофия
Белки крови	Выраженная гипоальбуминемия, снижены трансфиретин, трансферрин и ретинолсвязывающий белок, повышены глобулины острой фазы. Снижены ЛПОНП и ЛПНП.	На нижней границе нормы. ЛПОНП могут повышаться.
Внешний вид	Лунообразное лицо, вздутый живот. ППСМСП* не понижена.	Атрофия лицевых мышц, ввалившиеся щёки и височные ямки. Стеблевидные конечности, резкое снижение ППСМСП, атрофия подкожного жира и скелетных мышц («кожа-да-кости»). Задержка роста. Живот втянут.
Кожа и ее производные	Пятна нарушения пигментации и гиперкератоза, «эмалевый или чешуйчатый дерматоз», у белых – эритема. Полоски обесцвечивания на волосах (симптом флага), ногтях. Волосы светлеют и приобретают рыжеватый оттенок, становятся ломкими и легко выпадают.	Сухая, морщинистая, с признаками полигиповитаминозов, пониженным тургором. Тусклые, сухие, тонкие волосы.
Иммунная система	Выраженный Т- и В-клеточный иммунодефицит. Абсолютная лимфопения	Преимущественно нарушены Т-клеточные функции
Гормональный фон	Гиперальдостеронизм, высокий уровень кахектизирующих цитокинов, относительно меньше глюкокортикоидов.	Крайне высокий уровень глюкокортикоидов, глюкагона и соматостатина.
ЖКТ	Выраженная атрофия тонкого кишечника, паразитарные и микробные инфекции	Атрофические изменения менее выражены
Экскреция креатинина	Умеренно повышена	Сильно повышена
Прогноз	Более пессимистический, откармливание затруднено, риск инфекционных осложнений выше.	Лучше, чем при квашиоркоре.

Примечание: ППСМСП — площадь поперечного сечения мышц середины плеча

ПОДАГРА

Подагра — заболевание, обусловленное патологией пуринового обмена в организме, проявляющееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови, очаговой кристаллизацией мочевой кислоты и ее солей в коже, суставах, костях, почках с последующим асептическим воспалением суставов, интерстициальным поражением почек.

С учетом этиологических факторов существуют две формы заболевания.

• Первичная подагра

• Вторичная подагра

Первичная или идиопатическая подагра является генетически детерменированным заболеванием. Нарушена структура генов, ответственных за синтез ферментов, участвующих в метаболизме пуринов. У некоторых больных регистрируется снижение активности гипоксантинфосфорибозилтрансферазы (синдром Леша-Найхана), аденинфосфорибозил-пирофосфатсинтетазы, глюкозо-6-фосфатазы, повышение активности 5-фосфорибозил-1-синтетазы. Такие нарушения сопровождаются избыточным синтезом мочевой кислоты. Генетические дефекты сцеплены с Х хромосомой, поэтому к заболеванию подагрой склонны почти исключительно мужчины.

Унаследованная предрасположенность может реализоваться в заболевание при определенных обстоятельствах. В первую очередь это пищевой рацион с преобладанием продуктов богатых пуринами (мясо молодых животных и птицы, блюда из бобовых культур), систематическое употребление алкоголя (сухие красные вина).

Вторичная подагра возникает как сопутствующая патология при заболеваниях, сопровождающихся интенсивным распадом нуклеиновых кислот или нарушением выведения уратов через почки. К таким заболеваниям относятся сахарный диабет, гемобластозы и другие диссеминированные опухоли, гемолитические анемии, псориаз, саркоидоз, хроническая почечная недостаточность и др. Вторичная подагра может появиться у больных, длительно принимающих некоторые лекарственные препараты — эуфиллин, кофеин, димедрол, аспирин, салуретики, цитостатики, кортикостероиды, витамин В₁₂ и др., при отравлении солями свинца.

Патогенез. В норме сывороточная концентрация мочевой кислоты 0,12–0,24 ммоль/л. При подагре имеет место гиперурикемия. У мужчин заболевание возникает, если концентрация мочевой кислоты в крови превышает уровень 0,42 ммоль/л, у женщин — 0,36 ммоль/л.

Три варианта подагры:

• Метаболический вариант. Характеризуется высокой интенсивностью синтеза в организме мочевой кислоты (больше 3.6 ммоль/сут).

• Почечный вариант. Имеет место снижение экскреции мочевой кислоты (суточная уратурия менее 1.8 ммоль).

• Смешанный вариант. Определяется у больных с повышенным синтезом мочевой кислоты в сочетании со снижением экскреции уратов.

В патогенезе всех видов и типов подагры можно выделить следующие фазы:

1. Повышение концентрации мочевой кислоты в крови и, как следствие, постепенное накопление общего содержания уратов в организме

2. Конденсация и отложение солей мочевой кислоты в тканях - суставах и околосуставных тканях, в почечных лоханках, в коже и др.

3. Острое подагрическое воспаление

4. Хронический подагрический артрит и подагрическая нефропатия.

В первую фазу в процессе накопления уратов никаких патологических сдвигов в организме больного может не наблюдаться.

Вторая фаза начинается при появлении признаков кристаллизации солей мочевой кислоты в организме больного. Возникают и прогрессивно увеличиваются в объеме очаговые скопления уратов в тканях, прежде всего в суставах и периартикулярных тканях.

Начало третьей фазы характеризуется острым приступом воспалительного процесса в суставах, чаще всего в одном. Воспаление вызывает внезапная массивная кристаллизация уратов в синовиальной жидкости с последующим фагоцитозом кристаллов нейтрофилами. Фагоцитирующие нейтрофилы разрушаются, выделяя большое количество лизосомальных ферментов, активных протеаз (катепсины), перекись водорода. Продукты разрушения нейтрофилов непосредственно поражают синовиальную оболочку, периартикулярные ткани, вызывают острое местное воспаление, мучительную боль, общую реакцию в виде высокой лихорадки.

Внезапное осаждение уратов в полости сустава с последующим острым воспалением провоцируют пищевые погрешности. В том числе употребление большого количества пищи богатой пуринами, особенно вместе с алкоголем, крепким кофе в значительных объемах, прием некоторых лекарств (аспирин, мочегонные, димедрол, цитостатики и др.), обострение ряда заболеваний (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность и др.).

Появляются характерные только для подагры конгломераты солей мочевой кислоты в коже (подагрические узлы или «тофусы»). Очаги конденсации уратов могут формироваться в суставах и околосуставных тканях. Интенсивное выведение солей мочевой кислоты почками создает условия для образования камней в мочевых путях.

Для четвертой фазы характерны грубые, деформирующие поражения суставов, с множественными отложениями уратов и костными разрастаниями, ограничивающие физическую активность больного. Формируется «подагрическая почка» - тяжелое поражение почек, вызываемое множественным очаговым отложением уратов в межуточном веществе мозгового, реже коркового вещества органов, воспалительными изменениями вокруг очагов. В итоге возникает интерстициальный нефрит, приводящий к хронической почечной недостаточности.

Клиническая картина. В соответствии с патогенезом подагры в развитии клинической картины заболевания выделяются четыре стадии.

Латентная стадия с бессимптомной гиперурикемией. На этой стадии отсутствуют клинические признаки поражения суставов, почек, кожи и др. У больных при случайном обследовании выявляют повышенный уровень мочевой кислоты в крови, повышенное содержание уратов в моче.

Вторая стадия – острый подагрический артрит. У больного с высоким уровнем мочевой кислоты в крови впервые возникает острый артрит, как правило, одного сустава. Чаще всего поражается плюснефаланговый сустав первого пальца стопы. Реже возникает острый полиартрит голеностопных, локтевых, лучезапястных и других суставов. Артрит начинается внезапно, обычно рано утром, характеризуется исключительно интенсивной болью. Кожа над пораженным суставом горячая, малинового цвета. Температура тела достигает 39–40⁰С. Под влиянием лечения или спонтанно клинические проявления артрита стихают в течение 1–7 дней.

Межприступный период – третья клиническая стадия подагры. После первого приступа острого артрита в течение некоторого времени больной чувствует себя удовлетворительною. Межприступный период может прерываться повторными атаками острого артрита с вовлечением других суставов. С каждой новой атакой межприступный период сокращается. На этой стадии болезни начинают появляться тофусы — очаговые отложения уратов. В суставах тофусы поражают синовиальную оболочку, хрящ, околосуставные ткани. Внесуставные тофусы обнаруживаются на ушных раковинах, лбу, перегородке носа, локтевой поверхности предплечий, вблизи ахилова сухожилия и др. Они представляют собой образования желтого или кремового цвета, выступающие над поверхностью кожи. Пальпаторно тофусы тестоватые, безболезненные. При их разрушении вызванном самопроизвольным изъязвлением или травмой выделяется белая пастообразная масса.

Четвертая стадия – хронический подагрический артрит. Формируется при длительном течении заболевания, являясь финальной стадией заболевания. Наиболее выраженные изменения возникают в голеностопных и коленных суставах, суставах пальцев кистей. Появляются многочисленные тофусы. Костные разрастания вызывают дефигурацию, ограничение подвижности суставов. Появляется грубый хруст при движении в коленных и голеностопных суставах. Возникают подвывихи суставов пальцев кистей. Хотя анкилозы суставов не типичны для подгагры, больные постепенно утрачивают способность передвигаться и становятся глубокими инвалидами.

Почти у половины больных с подагрой имеет место почечнокаменная болезнь, которая может осложняться хроническим пиелонефритом. Возможно формирование подагрического интерстициального нефрита с дальнейшим переходом в нефросклероз. Поражение почек проявляеся коликами, симптоматической артериальной гипертензией, хронической почечной недостаточностью.

Диагноз основывается на анамнестических данных, характерных клинических проявлениях заболевания, результатах лабораторных, биохимических, рентгенологического исследований, лабораторной оценки состава синовиальной жидкости, морфологического и лабораторного исследований пунктата тофусов.

В пунктате тофуса при микроскопии обнаруживается аморфная масса, в которой биохимическими методами определяется мочевая кислота и ее соли.

По рекомендациям американской ревматологической ассоциации (АРА) диагностика подагры основывается на следующих критериях:

• Выявление кристаллов солей мочевой кислоты в синовиальной жидкости.

• Наличие лабораторно верифицированных тофусов.

• Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

  • более чем один приступ острого артрита;

  • максимум боли и воспалительной реакции при остром артрите в первые сутки заболевания;

  • острый артрит одного сустава (моноартрит);

  • выраженная гиперемия кожи над воспаленным суставом;

  • боль и припухание вокруг 1-го плюснефалангового сустава стопы;

  • одностороннее поражение 1-го плюснефалангового сустава стопы;

  • одностороннее поражение суставов стопы;

  • узелковые образования, похожие на тофусы;

  • повышение уровня мочевой кислоты в крови;

  • асимметричное припухание пораженных суставов;

  • обнаружение на рентгенограммах костей субкортикальных кист без эрозий;

  • отсутствие микрофлоры в синовиальной жидкости из пораженного сустава.

Прогноз. Подагра редко вызывает анкилозы сутставов, поэтому прогноз при чисто суставной форме болезни и правильно подобранной терапии относительно благоприятный. Если у больного возникло и прогрессирует поражение почек, сформировался синдром хронической почечной недостаточности – прогноз неблагоприятный.

Типовые формы патологии липидного обмена:

1. В зависимости от уровня нарушения обмена липидов. Нарушение процессов переваривания и всасывания жиров, транспорта жира и переход его в ткани, окисление жира в тканях, промежуточный жировой обмен, обмен жира в жировой ткани.

2. В зависимости от клинических появлений. Ожирение, истощение, липодистофии, липидозы, ДЛП.

Причины нарушения процесса переваривания и всасывания жиров:

1. Недостаток панкреатической липазы (понижение секреции поджелудочной железы, избыточная секреция HСl желудка): панкреатит, панкреонекроз и др. При этом нарушается расщепление жира в тонкой кишке до ЖК, b-моноглицеридов и глицерина.

2. Дефицит желчных кислот (холецистит, заболевания печени). Нарушается эмульгирование жира, активация панкреатической липазы и образование наружной оболочки смешанных мицелл, в составе которых высшие жирные кислоты пе­реносятся с места гидролиза жиров к всасывающей поверхности кишечного эпителия.

3. Усиленная перистальтика тонкого кишечника и поражение его эпителия инфекционными и токсическими агентами.

4. Избыток в пище Са²⁺ и Mg²⁺, когда образуются нерастворимые в воде соли желчных кислот (ЖЧК) — мыла.

5. Авитаминозы А и В, недостаток холина.

6. Тироксин и АКТГ - увеличивают выделение липазы

Проявления: алиментарная жировая недостаточность, стеаторея, диарея, гипо- и авитаминоз А, Д, Е, К.

Дислипопротеинемии

Дислипопротеинемии — состояния, характеризующиеся отклонением от нормы содержания, структуры и соотношения в крови различных ЛП. Нарушения метаболизма ЛП — главное звено патогенеза атеросклероза, ИБС, панкреатита и других заболеваний.

Характер течения и клинические проявления дислипопротеинемий определяются:

– наследственными свойствами организма (например, составом, соотношением и уровнем различных ЛП; особенностями их метаболизма).

–факторами внешней среды (например, набором продуктов питания, особенностями рациона и режима приёма пищи).

– наличием (или отсутствием) сопутствующих заболеваний (например, ожирения, гипотиреоза, СД, поражений почек и печени).

Виды дислипопротеинемий

Основные дислипопротеинемии приведены на рисунке 1.

Ы ВЁРСТКА вставить файл «ПФ Рис 11 13 Виды дислипопротеинемий»

Рисунок 1 – Виды дислипопротеинемий

Более 30% первичных дислипопротеинемий являются наследованными формами патологии (как моногенные, так и полигенные с многофакторным генезом).

Около 70% дислипопротеинемий считаются приобретёнными. Вторичные (приобретённые) дислипопротеинемии представляют собой симптомы других болезней. Они сопровождают многие болезни человека.

Дислипопротеинемии возникают или усиливаются при ожирении, сахарном диабете, гипотиреозе, болезнях почек и печени; их течение и прогноз зависят от тяжести основного заболевания.

Гиперлипопротеинемии

Классификация семейных гиперлипопротеинемий указана в таблице 1.

Таблица 1 Классификация семейных гиперлипопротеинемий

ГЛП	Фенотип	Концентрация липидов в сыворотке крови		Концентра­ция ЛП в сыворотке крови	Метаболический дефект
		ХС	ТГ
Семейная Недостаточность ЛПЛ, гиперхиломикро-немия.	I	Нормальная или незначительно повышенная	Повышенная	1)ХМ 2)ЛПОНП, ЛПНП,ЛПВП- нормальная или незна­чительно повышенная	Дефект Апо-С или недоста­точность ЛПЛ
Семейная Гиперхолестери- немия	IIа	Повышенная	Нормальная	1)ЛПНП-повышенная 2)ЛПОНП- нормальная	Дефект или от­сутствие апо-В Отсутствие клеточных рецеп торов апо-В или апо-С.
Семейная комбинированная ГЛП	IIб в со- четании с IIа и (или) IV	Повышенная	Повышенная	ЛПНП,ЛПОНП повышенная	Дефект интернализации.
Дис-b- липопротеидемия	III	Повышенная	Повышенная	Обнаружи­ются "па­тологичес­кие"ЛПОНП	Нарушение структуры апо-Е
Семейная Гипертриглицери-демия	IV	Нормальная или незначительно повышенная	Повышенная	1)ЛПОНП - повышен- ная 2)ХМ отсутств. 3)ЛПНП – нормальная	Молекулярный дефект неиз­вестен.
Семейная ГЛП V типа (ги- Пертриглицериде- мия с гиперхило- микронемией	V	Повышенная	Повышенная	1)ЛПОНП- повышенная 2)ХМ присутствует	Дефект или отсутсвие апо-С, дефект или недоста­точность ЛПЛ

Гиполипопротеинемии:

1. A-β-липопротеинемия.

2. Танжерская (или тэнжирская) болезнь.

Таблица 11‑4

Комбинированные дислипопротеинемии

Комбинированные дислипопротеинемии характеризуются нарушением соотношения различных фракций ЛП.

ОЖИРЕНИЕ

Ожирение — избыточное (патологическое) накопление жира в организме в виде триглицеридов. При этом масса тела увеличивается более чем на 20–30%. В норме содержание жировой ткани у мужчин составляет 15–20% массы тела, у женщин — 20–30%.

Ожирение увеличивает риск возникновения ИБС, атеросклероза, АГ, СД, а также некоторых новообразований.

Классификация ожирения: