
- •Патология системы гемостаза.
- •3. Задачи занятия:
- •4. Основные учебные вопросы (план):
- •5. Вспомогательные материалы по теме:
- •Механизм сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
- •1. Повреждение эндотелия и первичный спазм сосудов.
- •4. Агрегация тромбоцитов.
- •5. Образование гемостатической пробки.
- •Для оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза определяют:
- •1. Определение количества тромбоцитов и их функциональные свойства (адгезия, агрегация, исследования уровня тромбоцитарных факторов).
- •2. Время капиллярного кровотечения по Дюке, Айви:
- •3. Пробы на резистентность (ломкость) сосудистой стенки.
- •4. Определение антитромбоцитарных антител.
- •5. Определение соотношения простациклинов (i2) и тромбоксанов (а2).
- •Механизмы коагуляционного гемостаза
- •Методы исследования коагуляционного гемостаза:
- •Определение времени свертывания венозной крови по Ли—Уайту.
- •Определение времени свертывания капиллярной крови по методу Сухарева.
- •Определение активированного частично тромбопластинового времени (ачтв).
- •Определение протромбинового времени.
- •Определение содержания фибриногена в плазме крови по методу Рутберг.
- •Определение естественного (спонтанного) лизиса и ретракции фибринового сгустка.
- •Тромбиновое время.
- •Противосвертывающие механизмы и система фибринолиза
- •Геморрагические диатезы и синдромы
- •1. Тромбоцитопении вследствие патологии тромбоцитопоэза.
- •2. Тромбоцитопении вследствие повышения разрушения тромбоцитов.
- •3. Тромбоцитопении вследствие повышения потребления тромбоцитов.
- •4. Перераспределительные тромбоцитопении.
- •Этиология.
4. Агрегация тромбоцитов.
ТхА2 и высвобождаемые при дегрануляции тромбоцитов АДФ, серотонин, β-тромбоглобулин, пластиночный фактор 4, фибриноген и др. компоненты плотных гранул и α-гранул обусловливают слипание тромбоцитов друг с другом и с коллагеном. Кроме того, появление в кровотоке ФАТ (при разрушении эндотелиоцитов) и компонентов тромбоцитарных гранул приводит к активации интактных тромбоцитов, их агрегации друг с другом и с поверхностью адгезированных на эндотелии тромбоцитов.
Агрегация тромбоцитов не развивается при отсутствии внеклеточного Са2+, фибриногена (обусловливает необратимую агрегацию тромбоцитов) и белка, природа которого пока не выяснена. Последний, в частности, отсутствует в плазме крови больных тромбастенией Гланцмана.
5. Образование гемостатической пробки.
В результате агрегации тромбоцитов образуется первичная (временная) гемостатическая пробка, закрывающая дефект сосуда. В отличие от сгустка крови тромбоцитарный агрегат не содержит нитей фибрина. Впоследствии на поверхности агрегата из тромбоцитов адсорбируются плазменные факторы свертывания и запускается «внутренний каскад» коагуляционного гемостаза, завершающийся выпадением нитей стабилизированного фибрина и формированием на основе тромбоцитарной пробки сгустка крови (тромба). При сокращении тромбастенина (от греч. stenoo - стягивать, сжимать) тромбоцитов тромб уплотняется (ретракция тромба). Этому также способствует снижение фибринолитической активности крови, ответственной за лизис фибриновых сгустков.
Наряду с «внутренним каскадом» в процесс тромбообразования включается и «внешний каскад» свертывания крови, связанный с высвобождением тканевого тромбопластина. Кроме того, тромбоциты могут самостоятельно (при отсутствии контактных факторов) запускать свертывание крови путем взаимодействия экспонированного на их поверхности фактора Vа с фактором плазмы Ха, катализирующим превращение протромбина в тромбин.
Диагностика:
Для оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза определяют:
Количество тромбоцитов и их функциональные свойства (адгезия, агрегация, исследования уровня тромбоцитарных факторов).
Время капиллярного кровотечения по Дюке, Айви.
Пробы на резистентность сосудистой стенки.
Определение антитромбоцитарных антител.
Определение соотношения простациклинов (I2) и тромбоксанов (А2).
1. Определение количества тромбоцитов и их функциональные свойства (адгезия, агрегация, исследования уровня тромбоцитарных факторов).
Определение количества тромбоцитов.
Подсчет тромбоцитов в периферической крови производится в камере Горяева при фазовом контрасте или с подкраской либо, в окрашенных мазках по Фонио или с помощью автоматизированных счетчиков. Визуальная оценка размеров тромбоцитов осуществляется в окрашенном азуром II мазке с помощью окулярного микрометра. Тромбоциты человека по диаметру подразделяются на микроформы (менее 2 мкм) мезоформы (2—4 мкм), макроформы (4—6 мкм) и мегалоформы (более 6 мкм). В норме микроформ 2—15%, мезоформ 82—89%, макроформ -1 — 11%. При гиперрегенераторных тромбоцитопениях с укороченной продолжительностью жизни кровяных пластинок (иммунные тромбоцитопении, формы потребления) увеличивается число крупных, в том числе и беззернистых (голубых), пластинок. При разных тромбоцитопатиях могут преобладать либо микроформы (синдром Вискотта — Олдрича и др.), либо гигантские тромбоциты (аномалии Мея — Хегглина, Бернара — Сулье).
Норма. 150—450 * 10 9 /л.
Клинико-диагностическое значение. Подсчет тромбоцитов важен для диагностики тромбоцитопений, тромбоцитопатий, сопровождающихся снижением числа тромбоцитов в крови (аномалии Мея—Хегглина, Бернара — Сулье и др.), а также заболеваний с интенсивным депонированием тромбоцитов в селезенке (гепатолиенальные синдромы, спленомегалии, синдром гиперспленизма), в гигантских ангиомах (синдром Казабаха — Мерритта), в микрососудах при их массивных дисплазиях, в очагах массивного тромбообразования и при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Особенно значительно снижение числа тромбоцитов крови при множественном микротромбообразовании, связанном с интенсивной агрегацией тромбоцитов (например, при тромботической тромбоцитопенической пурпуре Мошковица).
Методы определения функций тромбоцитов:
Исследование способности тромбоцитов к адгезии.
Определяют путем пропускания крови через стандартную колонку со стеклянными шариками или стеклянным волокном, что приводит к уменьшению количества тромбоцитов. Разница между количеством тромбоцитов до и после фильтрации определяет степень адгезивности тромбоцитов, которое в норме составляет 20-50%. Резкое снижение адгезивности (<10%) отмечается при качественных нарушениях тромбоцитов, болезни Виллебранда.
Исследование агрегации тромбоцитов.
Тест на агрегационную способность тромбоцитов выполняется в богатой ими плазме при добавлении таких индукторов, как АДФ, адреналин, коллаген, свободные жирные кислоты. Агрегатометр позволяет постоянно фиксировать колебания интенсивности прохождения света через плазму, а также дает характеристику степени агрегации, времени и скорости агрегации. Формирование агрегатов сопровождается увеличением светопропускаемости.
Добавление индукторов в определенных концентрациях вызывает типичную двухволновую агрегацию. Первая волна определяет сокращение тромбоцитов, вторая - отражает синтез тромбоксана и тромбоцитарную секрецию (реакцию освобождения).
Клинико-диагностическое значение. Гиперагрегация тромбоцитов как при максимальных, так и субпороговых дозах агрегирующих веществ характерна для предтромботических и тромботических состояний (нарушение коронарного и мозгового кровообращения, атеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемии и др.). Усиленная агрегация тромбоцитов нередко является первым этапом внутрисосудистого тромбообразования и может служить критерием риска развития тромбоза. Сниженная агрегация тромбоцитов наблюдается при различных видах качественной неполноценности и дисфункциях тромбоцитов. Эти нарушения могут быть как наследственного (болезнь Гланцмана, Виллебранда и др.), так и приобретенного характера (болезни печени, почек, заболевания крови и др.).