9

5.5 Иммунопрофилактика: определение понятия. Вакцины: определение термина, общая классификация. Получение и общая характеристика вакцин. Различные варианты вакцинных препаратов. Применение вакцин. Требования к вакцинам, осложнения вакцинации, схема вакцинации; показания для серопрофилактики

Иммунопрофилактика (ИП) − метод индивидуальной или массовой защиты населения от инфекционных заболеваний путем создания или усиления искусственного иммунитета.

По характеру действия на систему иммунитета ИП бывает: специфическая, неспецифическая, стимулирующая, подавляющая, активная, пассивная.

Вакцины – препараты для активной иммунопрофилактики и имму­нотерапии. В зависимости от количества антигенов, входящих в состав вакцин, их подразделяют на моновакцины и поливакцины. Различают следующие типы вакцин.

А. Корпускулярные вакцины (цельноклеточные и вирионные):

• живые аттенуированные (ослабленные) вакцины – состоят из наследственно измененных форм м/о с ослабленной вирулентностью. Получают путем:

• селекции штаммов с пониженной вирулентностью;

• снижения вирулентности микроорганизмов при культивировании их в неблагоприятных условиях;

• при пассировании через организм не­восприимчивых животных.

Примеры живых аттенуированных: бруцеллезная, туляремийная, чумная, сибиреязвенная, туберкулезная вакцины, вакцины для профилактики краснухи (Рудивакс), кори (Рувакс), полиомиелита (Полио Сэбин Веро), паротита (Имовакс Орейон).

• убитые вакцины (инактивированные) – готовят из штаммов микроор­ганизмов с высокой иммуногенностью, которые инактивируют нагрева­нием, ультрафиолетовым облучением или химическими веществами. Примеры убитых вакцин – вакцины для профилактики сыпного тифа, лептоспирозная, тифопаратифозная, дизентерийная, холерная, антигриппозная вакцины;

• аутовакцины – для приготовления используют культуру, выделенную от конкретно­го больного.

Б. Молекулярные вакцины (субклеточные, субвирионные) – содержат специфические антигены в молекулярной форме, полученные путем биологического синтеза, хими­ческим путем или методом генетической инженерии.

К молекулярным вакцинам относятся:

• анатоксины: столбнячный, дифтерийный, стафилококковый, ботулинический и гангренозный. Их получают из истинных токсинов обработкой (по Рамону) 0,3-0,4% раствором фор­малина при t 40°С в течении 30-45 дней (4 недель). При обезвре­живании токсинов также используют различные окислители. Вместо анатоксинов можно применять токсоиды. Это продукты мутантных генов экзотоксинов, утратившие токсичность;

• полные соматические и оболочечные протективные антигены, выделяемые при химическом ращеплении бактерий или культивировании вакцинных штаммов (например, сибиреязвенных);

• субъединичные вакцины из чистых гликопротеидов внешних оболочек вирусов (например, антигриппозные вакцины Инфлювак, Гриппол, Агриппал), получают, растворяя эти оболочки детергентами.

В. Ассоциированные вакцины. Для приготовления ассоциированных вакцин обычно используют убитые микробы или их компоненты. Наиболее известные ассоциированные препараты: адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС-вакцина), тетравакцина (вакцины против брюшного тифа, паратифов А и В, а также столбнячный анатоксин) и АДС-вакцина (дифтерийно-столбнячный анатокин), живая тривакцина (ослабленные вирусы кори, эпидеического паратита и краснухи).

К ассоциированным вакцинам можно отнести коъюгированные вакцины, содержащие полисахариды (относятся к Т-независимым антигенам) конъюгированные с белковым носителем. Например, вакцина против гемофильной типа b инфекции и менингококковая вакцина группы С.

Г. Химические (синтетические) вакцины – содержат протективные антигены, полученные путем химического синтеза, и активатор-адъевант.

Для синтеза аналога природного антигена (эпитопа) необходимо:

• выделить биологически активный антиген и расшифровать его моле­кулярную структуру;

• химическим или генно-инженерным путем синтезировать его аналоги;

• сконструировать на основе этих антигенов химическую вакцину.

Активатор-адъювант неспецифически усиливает иммуногенность антигена, изменяет его физико-химическое состояние, медленно вса­сываясь, создает депо препарата на месте введения. Вакцины с адъювантом называются адъювантными,или адсорбированными, депонированными.

Примеры синтетических вакцин: антигриппозная, антисальмонелезная и противоящурная.

Перечисленные выше типы вакцин являются традиционными. Ниже приведены вакцины нового типа.

Д. Генно-инженерные вакцины содержат Аг возбудителей, полученные с использованием методов генной инженерии, и включают только высокоиммуногенные компоненты. Возможны несколько вариантов создания генно-инженерных вакцин:

• внесение генов вирулентности в авирулентные или слабовирулентные микроорганизмы;

• внесение генов вирулентности в неродственные микроорганизмы с последующим выделением Аг и его использованием в качестве иммуногена;

• искусственное удаление генов вирулентности и использование модифицированных организмов в виде корпускулярных вакцин.

Примеры генно-инженерных вакцин: служат вакцина против гепатита В (энджерикс), сифилиса, холеры, бруцеллёза, гриппа, бешенства; гликопротеины вирусов простого герпеса и везикулярного стоматита

Е. Живые аттенуированные вакцины с реконструированным геном готовятся путем «расчленения» генома микроорганизма на отдельные гены с его последующей реконструкцией, в процессе которой ген вирулентности исключается или заменяется мутантным геном, утратившим способность детерминировать факторы болезнетворности.

Ж. Антиидиотипические вакцины – вакцины на основе антиидиотипических антител. Это вакцины без антигена. Это объясня­ется структурным сходством между эпитопом антигена и активным центром антиидиотипического антитела к данному антигену. Например, антитела к рецептору СД4 ВИЧ, вве­денные в организм, способствуют выработке антиидиотипических ан­тител, иммитирующих по структуре СД4 и способны связать свободно-циркулирующий ВИЧ.

Для получения антиидиотипических вакцин используют гибридомы, отобранные после иммунизации животных моноклональными антителами.

З. ДНК-вакцины – особый тип новых вакцин из фрагментов бактериальных ДНК и плазмид, содержащих гены протективных антигенов, которые, находясь в цитоплазме клеток организма человека, способны в течение нескольких недель и даже месяцев синтезировать их эпитопы и вызывать иммунный ответ.

И. Рибосомальные вакцины – содержат рибосомы соответствующего возбудителя. Примером может служить бронхиальная и дизентерийная вакцины (например, ИРС-19, Бронхо-мунал, Рибомунил).

Выработка специфического иммунитета до протективного (защитного) уровня может быть достигнута при однократной вакцинации (корь, паротит, туберкулез) или при многократной (полиомиелит, АКДС). Ревакцинация (повторное введение вакцины) направлена на поддержание иммунитета, выработанного предыдущими вакцинациями.

Вакцины используются:

А. в профилактике инфекционных заболеваний:

• для широкого применения у детей и у взрослых с целью создания массового противоинфекционного иммунитета (плановая вакцинация);

• по специальным показаниям:

• вакцинация по эпидпоказаниям;

• вакцинация по требованиям для въезда в ту или иную страну;

• вакцинация лиц, выезжающим в эндемические районы;

Б. в иммунотерапии.

По специальным показаниям назначают, например, антирабическую, противочумную, менингококковую, живая брюшнотифозную вакцину, субъединичную брюшнотифозную вакцина, вакцину против японского энцефалита.

Вакцины вводят в организм накожно, внутрикожно, подкожно, реже – перорально и интраназально.

Осложнения вакцинации – это нежелательные и достаточно тяжелые состояния, возникающие после прививки.

К местным осложнениям относят уплотнение (свыше 3 см в диаметре или выходящее за пределы сустава); гнойное (при нарушении правил вакцинции) и «стерильное» (неправильное введение БЦЖ) воспаление в месте укола.

К общим осложнениям относятся:

• чрезмерно сильные общие реакции с высоким повышением температуры (более 40^оС), интоксикацией;

• осложнения с поражением ЦНС: упорный пронзительный плач ребенка, судороги без повышения температуры тела и с таковым; энцефалопатия (появление неврологических «знаков»); поствакцинальный серозный менингит (кратковременное, не оставляющее последствий «раздражение» оболочек мозга, вызванное вакцинным вирусом);

• генерализованная инфекция вакцинным микроорганизмом;

• осложнения с поражением различных органов (почек, суставов, сердца, желудочно-кишечного тракта и др.);

• осложнения аллергического характера: местные реакции аллергического типа (отек Квинке), аллергические сыпи, круп, удушье, временная повышенная кровоточивость, токсико-аллергическое состояние; обморок, анафилактический шок;

• сочетанное течение вакцинального процесса и присоединившейся острой инфекции, с осложнениями и без них.

Требования к вакцинам:

• должны быть безопасны;

• должны обладать протективностью;

• должны защищать против заболевания, вызываемого «диким» штаммом патогенна;

• защитный эффект должен сохраняться в течение нескольких лет;

• относительно низкая цена вакцины;

• легкость применения.

Схема вакцинации содержит сведения о первичной и при необходимости повторной вакцинации от рождения до 6 и от 7 до 18 лет (таблица 3):

Таблица 3 – схема вакцинации (календарь прививок)

Возраст	Наименование профилактической прививки	Наименование вакцины
1	2	3
Первые 12 часов жизни	1-я вакцинация против вирусного гепатита В	ВГВ [вакцина против вирусного гепатита В]
3-5 день	Вакцинация против туберкулеза	БЦЖ (БЦЖ-М) [вакцина против туберкулеза]
1 месяц	2-я вакцинация против вирусного гепатита В	ВГВ
3 месяца	1-я вакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита	АКДС (АаКДС), ИПВ или комбинированная вакцина АКДС (АаКДС) + ИПВ
4 месяца	2-я вакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита	АКДС(АаКДС), ИПВ или комбинированная вакцина АКДС(АаКДС) + ИПВ
1	2	3
5 месяцев	3-я вакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и вирусного гепатита В	АКДС(АаКДС), ИПВ, ВГВ или комбинированная вакцина АКДС(АаКДС) + ИПВ, ВГВ или комбинированная вакцина АКДС(АаКДС) + ИПВ + ВГВ
12 месяцев	Вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи	Комбинированная вакцина КПК (или моновакцины против кори, эпидпаротита, краснухи)
18 месяцев	1-я ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита	АКДС (АаКДС), ОПВ или ИПВ
24 месяцев	2-я ревакцинация против полиомиелита	ОПВ
6 лет	Ревакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи 2-я ревакцинация против дифтерии и столбняка	Комбинированная вакцина КПК (или моновакцины против кори, эпидпаротита, краснухи) АДС
7 лет	3-я ревакцинация против полиомиелита Ревакцинация против туберкулеза	ОПВ БЦЖ
11 лет	3-я ревакцинация против дифтерии	АД-М
13 лет	Вакцинация против вирусного гепатита В (трехкратная) ранее не привитых	ВГВ
14 лет	Ревакцинация против туберкулеза	БЦЖ
16 лет и каждые последующие 10 лет до 66 лет	Ревакцинация против дифтерии, столбняка	АДС-М (АД-М)

Сокращения: ВГВ – против вирусного гепатита В; БЦЖ – против туберкулеза (бацилла Кальметта-Герена); БЦЖ-М – вакцина против туберкулеза с уменьшенным содержанием антигена; АКДС – адсорбированная (цельноклеточная) коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АаКДС – адсорбированная (ацеллюлярная) коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; ИПВ – инактивированная полиомиелитная вакцина; ОПВ – оральная (живая) полиомиелитная вакцина; КПК – комбинированная вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи (тривакцина); АС – анатоксин столбнячный.

Серопрофилактика (СП) (от лат. serum – сыворотка и профилактика) – метод предупреждения инфекционных болезней при помощи иммунных сывороток. Создаётся сравнительно непродолжительный (1-4 недели) пассивный иммунитет. Серопрофилактика проводят:

• в эпидемических очагах лицам, имевшим контакт с больными (например, корью, коклюшем),

• при травмах (для предупреждения столбняка),

• при укусах животных (для профилактики бешенства) и клещей (для предупреждения клещевого энцефалита);

• плановая серопрофилактика осуществляется для профилактики инфекционного гепатита.

5.6 Иммунотерапия: общее понятие, препараты. Вакцинотерапия, лечебные вакцины

Иммунотерапия (ИТ) – это любое воздействие на иммунную систему с целью прекращения патологического процесса. Иммунотерапия бывает неспецифической и специфической активной (вакцинотерапия) и пассивной (серотерапия).

Группы препаратов для иммунотерапии:

• иммуномодуляторы – восстанавливают функции иммунной системы:

• иммуностимуляторы – усиливают иммунный ответ (лекарственные препараты, пищевые добавки, адъюванты и др.);

• иммунодепрессанты – подавляют иммунный ответ;

• иммунокорректоры – нормализуют конкретное нарушенное то или иное звено иммунной системы (компоненты или субкомпоненты Т-клеточного иммунитета, В-клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента), это иммуномодуляторы «точечного» действия;

При аллергических болезнях наиболее эффективна так называемая специфическая иммунотерапия (гипосенсибилизация). Из иммунодепрессивных средств, устраняющих повышенную иммунореактивность больных, наиболее широко применяют глюкокортикоиды.

При инфекционных болезнях иммунотерапия является составной частью этиотропного (использование вакцин, гамма-глобулинов, иммунных сывороток) и патогенетическою (введение плазмы крови, неспецифических стимуляторов различного происхождения) лечения.

Вакцинотерапия – метод лечения некоторых инфекционных болезней повторными введениями лечебных вакцин как специфических антигенных раздражителей с целью повышения общей и специфической сопротивляемости организма.

Вакцинотерапия применяют при бруцеллезе, дизентерии, туляремии, коклюше, стафилококковых и стрептококковых инфекциях и т. д. Применение вакцин показано при затяжном и хроническом течении заболевания. При стрептококковых, стафилококковых и некоторых др. заболеваниях для вакцинотерапия применяют аутовакцины. Для вакцинотерапия человека применяют обычно убитые вакцины, которые вводят подкожно, внутримышечно, внутрикожно или внутривенно (иногда методы введения комбинируют).

5.7 Серотерапия: препараты, их получение, нормальный человеческий иммуноглобулин. Осложнения после применения чужеродного белка (вакцинального, сывороточного)

Серотерапия (СТ) (от лат. serum – сыворотка и терапия) – метод лечения заболеваний (преимущественно инфекционных) при помощи иммунных сывороток или выделенных из них иммуноглобулинов (или гамма-глобулинов).

Препараты для серотерапии и их получение:

• антимикробные сыворотки (противодифтерийная, противоботулиническая, противостолбнячная, антигангренозная, антистафилококковая) обезвреживают бактерии и вирусы. Получают путем многократной иммунизации вакциной;

• антитоксические сыворотки (противодифтерийная, противостолбнячная, противогангренозная, противоботулиническая). Получают путем гипериммунизации лошадей соответствующим анатоксином. Нейтрализуют бактериальные экзотоксины;

• гомологич­ные (аллогенные) сыворотки получают от иммунизированных людей, донорской плацентарной или обортной крови. Процесс гипериммуниза­ции включает многократное введение антигена с определенной перио­дичностью и в возрастающих количествах;

• иммуноглобулины – гамма-глобулиновая фракция иммунных сыво­роток, содержащая готовые антитела. Их получают из донорской (плацентарной обортной) крови – иммуноглобулин человеческий нормальный.

• гипериммунные иммуноглобулины целенаправленного действия получают из сыворотки крови специально иммунизированных доноров; содержат высокий титр антител к соответствующим возбудителям.

• нативная плазма крови (свежая и криоконсервированная) может быть использована для заместительной терапии; содержит весь спектр иммуноглобулинов. В результате иммунизации доноров плазмы получают высокоэффективные препараты направленного действия, например антисинегнойную, антипротейную плазму и т.д.

Возможные осложнения после применения чужеродного белка (вакцинального, сывороточного):

• аллергические реакции I типа (вплоть до анафилактического шока);

• аллергические реакции III типа – иммунокомплексные реакции (сывороточная болезнь).